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肩袖鈣化性肌腱炎是一種較常見的自限性肩部疾病,以肩袖肌腱內沉積的羥基磷灰石晶體周圍炎癥為主要特征。依據(jù)其病程進展,患者可無臨床癥狀,僅體檢時偶然發(fā)現(xiàn),亦可突然急性發(fā)作引發(fā)劇烈疼痛或慢性疼痛伴漸進性活動受限。雖然肩袖鈣化性肌腱炎有很強的自愈傾向,但是這個自愈的過程很容易受阻,而且可引起劇烈疼痛。由于鈣化灶持續(xù)存在，除了引起肩部疼痛、活動受限，還可導致肩關節(jié)周圍炎、肩袖撕裂、大結節(jié)性骨溶解以及骨化性肌腱炎，所以臨床診療過程中，即使無臨床癥狀的鈣化灶也應該及時干預。

該病好發(fā)于30～60歲的人群,以中青年女性多見，在不同職業(yè)及生活習慣的人群中其發(fā)病率并無明顯差異。大約有70%的肩袖鈣化性肌腱炎發(fā)生于岡上肌腱，其次為岡下肌腱，約占20%，肩胛下肌和小圓肌則很少出現(xiàn)。

目前肩袖鈣化性肌腱炎病因尚不明確，爭論較大。多數(shù)認為其發(fā)生與肩袖退行性改變、肩袖乏血管區(qū)、代謝紊亂及細胞介入調節(jié)反應等因素有關。Codman在1934年提出岡上肌腱在大結節(jié)止點近側1cm范圍是乏血管區(qū)，血供最差，受應力作用的影響最大，也是引起退變的主要原因，在退變的基礎上，進一步局部鈣鹽代謝異常導致鈣鹽沉著，形成岡上肌腱鈣化性肌腱炎。

文獻研究發(fā)現(xiàn)鈣化性肌腱炎的鈣化斑塊化學成分為羥基磷灰石，不同于退變骨化的鈣鹽成分，其存在可吸收、可逆的特點，所以肩袖鈣化性肌腱炎具有較強的自限性，能夠自愈。在大多數(shù)患者中，肩袖鈣化性肌腱炎有一確定的進展過程，炎癥最終能夠消退，只需選擇在合適的時機干預。

Sarkar 和Uhthoff將病變分為3期，這對于制定治療方案大有幫助。

(1)第一期:鈣化前期。在鈣化前期中，在肌腱易于鈣化的位置(可能該處有血供的減少)發(fā)生纖維軟骨化生。在此期患者一般沒有癥狀。

(2) 第二期:鈣化期。此期中，鈣質沉積于基質囊泡中。囊泡由細胞分泌，然后互相融合為大的鈣沉積。此期可進一步分為形成階段、靜止階段和再吸收階段。

• ①鈣化期的初始階段又稱形成階段。此時，沉積物呈干燥的白堊狀。當基質囊泡融人大的鈣沉積時，纖維軟骨逐漸被侵蝕替代。

• ②然后患者進入病變靜止階段。此時，疼痛可能很輕，X線片顯示出一個輪廓清晰，典型的鈣沉積影像。病變靜止階段的時間長短不一，直至吸收階段的開始。

• ③在吸收階段中，鈣沉積的周邊出現(xiàn)新生血管，接著發(fā)生鈣的吸收。這一階段可出現(xiàn)劇烈的疼痛，很多患者在此時開始尋求治療。此時的鈣沉積有些像奶油或牙膏。當鈣沉積吸收后，死腔由肉芽組織填充。

(3)第三期:鈣化后期。此期中，肉芽組織轉變?yōu)槌墒斓哪z原組織，膠原沿著與肌腱的長軸方向一致的應力線排列，這樣重新形成肌腱。此期疼痛顯著減退。

鈣化性肌腱炎的臨床表現(xiàn)因鈣化的程度和病情的階段而異。

 1.慢性期唯一的癥狀是肩部酸脹，上臂內旋、抬高時輕度疼痛,無肌痙攣,肩活動不受限制。當上臂抬高或旋轉時鈣化物與喙肩弓摩擦引起疼痛。大都有肩關節(jié)急性疼痛的發(fā)作史。慢性期可因上臂過勞或急性扭傷可引起亞急性或急性發(fā)作。

 2.亞急性期最為常見。常因肩部過多活動或受到創(chuàng)傷引起。疼痛常進行性加重,活動受限,上臂只能在無痛范圍內活動。疼痛可放射至三角肌止點,肩胛骨下角、頸部或枕部,甚至前臂、手指背側，特別是拇指和示指。常在夜間疼痛加重,不能人眠。

 3.急性期起病突然 ,呈暴發(fā)性,以往可無肩部不適,或曾發(fā)生亞急性或慢性征侯。表現(xiàn)為扶肘懼怕肩關節(jié)任何方向的活動,肱骨大結節(jié)處有明顯的紅腫熱痛，輕按有明顯的局限性壓痛。多發(fā)生在鈣質吸收期.一般由過勞或創(chuàng)傷促發(fā)。

【注：鈣化性肌腱炎常常因為肩部疼痛來就診。肩痛的原因要么是局部化學病理的炎癥反應，要么是直接的機械刺激。國外學者Giovanni Merolla在其一篇文獻中描述了鈣沉積特有的四種疼痛類型。①首先是鈣對組織的化學刺激引起的疼痛。②第二種是由于腫脹而引起的組織壓力引起的疼痛。③第三種是由肩峰下滑囊增厚或沉積物本身刺激引起的撞擊樣疼痛。④第四種是患者自愿長時間固定造成肩關節(jié)慢性僵硬所引起的疼痛，以避免因外展或間接活動引起的潛在刺激?！?/span>

對于懷疑鈣化性肌腱炎的病人，通常先進行普通的X線片或超聲檢查 ，必要時可進一步行CT或MRI檢查。

• 超聲檢查是鈣化性肌腱炎診斷和治療的基本工具。臨床上已經從單純的診斷轉變?yōu)橐环N重要的治療工具，特別是用于進行灌洗和鈣化灶針刺抽吸治療。高分辨率超聲可顯示了沉積物的存在，并確定了它們在肌腱中的位置以及它們的大小和質地。同時可詳細地顯示肩袖的撕裂情況，并通過鈣化灶的回聲特點，初步估計鈣化灶的分期。在靜止期，沉積呈高回聲和弧形，而在溶解期則呈非弧形(碎裂/點狀、囊性、結節(jié)狀)【圖2-1，圖2-2】。

• 正位，側位，岡上肌出口位X線片，可幫助臨床醫(yī)生評估鈣化灶的大小、位置、形態(tài)和 '質地'。普通X線有助于確定疾病的分期 (如靜止期或吸收期 )。在靜止階段, 鈣化灶通常呈致密且均質, 具有良好的邊界限, 有時由多個碎片組成。在吸收階段, 鈣化灶的外觀更蓬松, 界限廣, 在某些情況下, 其中心的密度增加(圖2-4，圖3)。

• CT可用于鈣化灶的定性診斷，為顯示鈣化灶的最佳檢查方法，較X線片能更加準確地對鈣化性肌腱炎進行定位、測量、評價，且不會漏掉小鈣化灶(圖2-3，圖2-5，圖3)。

• MRI檢查通過多序列、多方位成像、廣視野能清楚顯示岡上肌腱及周圍組織結構形態(tài)，也能清楚顯示鈣化灶及周圍改變。另外MRI能清楚顯示鈣化灶是否累及肌腱全層、岡上肌腱是否撕裂，也能對局部滑囊是否有積液等作出較準確評價(圖2-6)。

另外，鈣化性肌腱炎與實驗室的異常結果沒有關聯(lián)。血清鈣、磷酸鹽和堿性磷酸酶的濃度在正常范圍內。因此, 實驗室檢查不能作為診斷鈣化性肌腱炎的依據(jù)。

• 完整詳細的病史和體格檢查是臨床診斷的基礎，要明確既往有無肩痛病史[發(fā)病前會有長達數(shù)月的數(shù)月，難以明確表達的肩關節(jié)不適感]。

• 常伴有肩部過多活動或受到創(chuàng)傷引起。

• 疼痛常進行性加重,可放射至三角肌止點,肩胛骨下角、頸部或枕部。

• 有時候起病突然 ,呈暴發(fā)性,懼怕肩關節(jié)任何方向活動,肱骨大結節(jié)處可有明顯的紅腫熱痛，輕按有明顯的局限性壓痛。

• 常在夜間疼痛加重,不能入眠。

• 影像學檢查證實了鈣化灶的存在。

• 1) 肩袖撕裂

• 2) 神經根性頸椎?。嚎赡７骡}化肌腱的疼痛, 但它通常伴有神經系統(tǒng)癥狀, 如麻木, 刺痛, 燒傷, 或虛弱, 并由頸部輻射。

• 3) 肩鎖關節(jié)炎和肱二頭肌肌腱炎

• 4) 盂肱骨關節(jié)炎及痛風性關節(jié)炎

• 5) 凍結肩

由于鈣化灶持續(xù)存在，除了引起肩部疼痛、活動受限，還可導致肩關節(jié)周圍炎、肩袖撕裂、大結節(jié)性骨溶解以及骨化性肌腱炎，所以臨床診療過程中，即使無臨床癥狀的鈣化灶也應該及時干預(圖4)。

(一) 保守治療

袖鈣化性肌腱炎是一種常見的肩關節(jié)疾病，多數(shù)患者可通過非手術治療獲得滿意的療效，因此非手術治療應作為首選方案。非手術治療通常包括理療、鍛煉、使用非甾體類抗炎藥物及注射類固醇激素。

另外還有侵入性的治療方案如超聲引導下經皮針刺灌洗抽吸治療、體外沖擊波治療

①體外沖擊波治療-體外沖擊波治療將不同能量的沖擊波作用于病灶，以達到粉碎鈣化斑塊及修復受損組織的目的，能明顯緩解疼痛及恢復肩關節(jié)活動度(圖5-2)。

②B超引導下針刺抽吸法：在肩部痛點行局部麻醉，然在超聲引導下細針刺入鈣化灶進行反復穿刺抽吸，中途輔以生理鹽水沖洗，直到穿刺針阻滯感消失、抽取液清亮；但是遇鈣鹽沉積較大且質地較硬時，穿刺抽吸易失敗(圖5-1)。

這兩種方法國內外文獻均有報道其治療鈣化性肌腱炎有效性，對于二者的使用主要取決于病人的偏好和當?shù)氐膶ｉT知識和設備。

(二)手術治療

保守治療失敗后，手術治療是最后的選擇。手術清除鈣沉積有兩種外科治療方法：開放式手術(圖6)和關節(jié)鏡手術(圖7)。

雖然開放切開清除鈣化灶(包括肩峰下減壓和在肩袖中縱向切口去除)取得了良好的結果，但關節(jié)鏡已成為治療鈣化性肌腱炎慢性形成期的首選技術，其結果與切開手術相似，但手術并發(fā)癥較低。大量研究顯示關節(jié)鏡治療疼痛性鈣沉積癥狀顯著改善。有文獻報道使用關節(jié)鏡下清除病灶能使接近90%患者取得良好療效。

對于證實為肩袖鈣化性肌腱炎的病人，首選口服非甾體類消炎藥、糖皮質激素注射和理療等保守治療，重點在于緩解癥狀，如果以上保守治療3-6個月癥狀沒有改善, 可選擇體外沖擊波治療 (ESWT) 和超聲引導下灌洗和針刺抽吸治療，若仍不理想，可選擇開放切開或關節(jié)鏡下鈣化病灶清理術，必要時行肩袖修復。

參考文獻：