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《傷寒論》——辨少陰病脈證并治第十一【302】【303】【304】【305】

【302】少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯,微發(fā)汗。以二三日無證,故微發(fā)汗也。方二。

麻黃二兩,去節(jié)    甘草二兩,炙    附子一枚,炮,去皮,破八片

上三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

陳修園:少陰病反發(fā)熱,自始得之以及二三日,值少陽主氣之期,陰樞藉陽樞以轉(zhuǎn)出,宜麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗。夫太陽主表,而內(nèi)合于少陰;少陰主里,而外合于太陽。今以二三日無少陰之里證,止是發(fā)熱得太陽之表證,故微發(fā)汗也。

此言少陰得太陽之表證,二三日可微發(fā)汗。

黃元御:少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發(fā)其汗,麻黃發(fā)太陽之表,附子、甘草,溫癸水而培己土。少陰禁汗,此徽發(fā)汗者,以二三日內(nèi),尚無少陰之里證,故微發(fā)汗也。

此推原上章之義。無里證,何以知為少陰?是必脈已見沉。沉為在里,何以宜汗?是必發(fā)熱也。

劉世禎:此亦少陰直中之證。得之二三日,病情無大變化(二三日無變化,則病勢自較輕緩),邪仍在表而無里證,故可微發(fā)其汗。用麻黃附子甘草湯,即前方去細辛加甘草,藥力較為輕緩。蓋前證里寒甚重,脈象當沉緊束斂,故用細辛助榮氣之旁充以散里寒;本證里寒較輕,脈象必沉細微緊,故去細辛,加甘草以緩藥力。所謂無里證者,指無吐利四逆躁煩不寐諸證。里急則當先救里,非麻黃細辛所宜與矣。

【303】少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。三。 

黃連四兩    黃芩二兩    芍藥二兩    雞子黃二枚    阿膠三兩,一云三挺

上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓,內(nèi)膠烊盡,小冷,內(nèi)雞子黃,攪令相得,溫服七合,日三服。

陳修園:少陰病,得之二三日以上,自二日以及三日,各隨三陽主氣之期,以助上焦君火之熱化也。下焦水陰之氣不能上交于君火,故心中煩;上焦君火之氣不能下入于水陰,故不得臥。法宜壯水之主以制陽光,以黃連阿膠湯主之。

此言少陰上焦君火之熱化也。

【受業(yè)周易圖按】雞屬酉金而黃象地,用二枚者,取地二之陰以補心也。

黃元御:少陰病,但欲臥也,得之二三日以上,心中煩,不得臥者,燥土克水,而爍心液也。心之液,水之根也,液耗水涸,精不藏神,故心煩,不得臥寐。黃連阿膠湯,黃連、芩、芍,清君火而除煩熱,阿膠、雞子黃,補脾精而滋燥土也。

少陰水臟,在陽明則燥土克水,是為不足,在少陰則寒水侮土,是為有余。有余則但欲寐,本篇之首章是也,不足則不得臥,陽明篇時有微熱,喘冒不得臥是也。陽動陰靜,異同天淵,少陰癸水之臟,無二三日前方病濕寒,二三日后忽轉(zhuǎn)陽明,遽變燥熱之理,此蓋陽明腑病之傷及少陰,非少陰之自病也。陽明之燥,未傷腎陰,自是陽明病,傷及腎陰,則陽明益盛而少陰益虧。虧而不已,倏就枯竭,便成死證,故陽明病不必急,而陽明傷及少陰,則莫急于此矣。是以急下三證,既列陽明,并入少陰之篇。此章是承氣之初證,勿容急下,以下三章,則如救焚毀,不得不急矣。

劉世禎:此示心陰虛而化熱之候(五藏各有氣血陰陽,非心屬火便無陰。陰者賅諸液言之),證屬手少陰經(jīng)為病。病由體變,必其人心氣偏盛,心血素虛,加外寒引發(fā)為緣,故曰得之二三日以上。氣盛則多陽,血虛則化熱,心中煩不得臥,脈象當沉而數(shù)(心氣盛則脈必不甚細),宜黃連阿膠湯主之。黃連瀉心,黃芩瀉膽,阿膠滋心液之枯,芍藥通血脈之壅,雞子黃補脾精以養(yǎng)營氣(雞子白引藥力入氣分而上升,雞子黃引藥力入血分而下降)。蓋心氣熱則膽陽上犯,故瀉心必兼瀉膽。又心為生血之藏,故治心必兼補血。凡少陰手經(jīng)之證多從熱化,足經(jīng)之證多從寒化,本條乃少陰熱化之一例也。

【304】少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。方四。

附子二枚,炮,去皮,破八片    茯苓三兩    人參二兩    白術(shù)四兩    芍藥

上五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

陳修園:少陰病,君火不宣,而太陽寒水之氣用事,得之一日,正當太陽主氣之期,足其數(shù)至于二日,火用不宣,全無燥渴,故口中和。背為陽,陽中之陽心也,有太陽其行在背。其人背惡寒者,是心主陽衰、太陽寒盛之證,當灸之。灸鬲、關(guān)二穴,以救太陽之寒,灸關(guān)元一穴,以助元陽之氣。法宜益火之源以消陰翳,以附子湯主之。

此節(jié)言少陰病上焦君火衰微,反得太陽之寒化。下節(jié)言下焦生陽不起,從陰而內(nèi)注于骨也。

黃元御:一二日中,背惡寒者,督脈之陽衰,太陽寒水之旺。當灸之以溫外寒,附子湯以溫內(nèi)寒也。后章口燥咽干者,急下之,此曰口中和,則純是濕寒,而非燥熱,互觀自明。

劉世禎:此示腎陽虛而化寒之候,證屬足少陰經(jīng)為病,亦客寒直中之一例也。得之一二日,口中和,知里寒而津液未傷。背惡寒,知陽衰而寒中于里,以背為陽而反為寒侵,故知為陽氣衰也??谥泻?,即不苦不燥之謂。以外無發(fā)熱,知寒悉在里。當灸丹田以壯動氣,與附子湯以溫腎水。附子溫腎以散寒,苓、術(shù)運脾而化水,人參益氣生津,芍藥和榮通脈。脈象當沉而弱,時一弦。蓋心病多化熱,腎病多化寒者,又其常也。

【305】少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之。五。用前第四方。

陳修園:少陰病,下焦生陽之氣不周于一身,故身體痛,生陽之氣不充于四肢,故手足寒;生陽之氣不行于骨節(jié),故骨節(jié)痛。脈沉者,生陽之氣陷而不舉也,亦以附子湯主之。

【述】君火者,上焦君主之心火。生陽者,下焦水中之生陽,即先天之真火也。少陰病,不得君火之熱化者死,熱化太過者?。徊坏蒙栔畾庹咚?,生陽漸復(fù)者生。

【按】柯注此與麻黃附子甘草湯,皆是治少陰證,而有出入之不同。經(jīng)曰:少陰之陰,其入于經(jīng)也,從陽部注于經(jīng),其出者從陰內(nèi)注于骨。發(fā)熱脈沉,無里證者,從陽部注于經(jīng)也;身體痛,骨節(jié)痛,脈沉者,從陰內(nèi)注于骨也。從陽注經(jīng),是表熱里寒,病從外來,故溫而兼散;從陰注骨,是表寒里虛,病從內(nèi)出,故溫而兼補。

黃元御:少陰水旺,陰凝氣滯,故骨節(jié)疼痛。土敗水侮,四肢失溫,故手足寒冷。水寒木陷,生氣欲絕,故脈沉細。附子湯,附子溫癸水之寒,芍藥清乙木之風(fēng),參、術(shù)、茯苓,培土而瀉水也。

劉世禎:此寒中足少陰經(jīng)之為病也(此少陰陽虛于表之證)。腎合于骨,腎寒則經(jīng)氣內(nèi)陷,故氣寒血痹而身體痛、手足寒。手足寒者,言四末寒冷不溫,未至厥冷之甚,蓋寒為撫摩不溫,厥為冷氣侵襲(一為他覺,一為自覺)。骨節(jié)為神氣之所游行,骨節(jié)痛者謂逢骨節(jié)則痛,與濕氣下注逢一關(guān)之節(jié)而疼者不同,以少陰之脈,主伏行而濡骨髓。脈象當沉而細弱。外無發(fā)熱,與太陽脈反沉之例不同。宜附子湯以溫散里寒。凡少陰病反發(fā)熱,則陽氣外通,必無身體諸痛;若身疼骨節(jié)痛,則經(jīng)氣內(nèi)痹,必外無發(fā)熱,辨證者所當精審。

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