【216】陽明病，下血譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實(shí)而瀉之，濈然汗出則愈。
陳修園：間有熱入血室而譫語者，以沖任二脈為血室皆起于胞中，與陽明合故。陽明病，熱逼于經(jīng)，故必下血。血者神也，下血而即譫語者，血脫神昏也。此為熱入血室。何以為血室？男女皆有之，在男絡(luò)唇口而為髭須，在女月事以時(shí)下是也。但頭汗出，而別處不到者，血下奪則無汗，熱上擾則汗蒸也。肝統(tǒng)諸經(jīng)之血，刺肝之期門，隨其實(shí)而瀉之，俾熱從血室而外出于皮膚，濈然汗出則愈。
此言下血譫語也。
黃元御：心藏神，而神之魂藏于血，血熱則心神昏亂，而作譫語。但頭汗出者，陽盛于上，而表不能閉也。身上無汗，則熱郁血分，不得外泄，宜刺期門，以瀉血熱，隨其實(shí)處而瀉之，令其濈然汗出則愈也。期門，肝脈之穴，在于乳上，肝藏血，故刺厥陰之期門。此婦人病，《金匱》入婦人雜病中。
劉世禎：六經(jīng)為病，皆有氣血之分，陽明為多氣多血之府，胃熱自氣及血，即為熱入血室。凡熱邪陷絡(luò)，必注于肝，肝為藏血之藏，故曰室（血分皆指靜脈，若動(dòng)脈雖為血府，實(shí)以氣行，故曰榮氣，亦曰經(jīng)氣。蓋靜脈為絡(luò)，以經(jīng)與絡(luò)對，則經(jīng)屬氣而絡(luò)屬血也）。陽明病，下血譫語者，此為熱入血室之候（凡下血或吐，皆為絡(luò)血，經(jīng)血不可動(dòng)，動(dòng)則吐下不止，其病可危。)，以胃熱氣盛，迫傷陰絡(luò)，血溢下行，故為下血之證。熱陷血分則氣迸于里，陽明病法當(dāng)多汗，邪陷則熱不得越，郁熱上泄，故為頭汗之證。當(dāng)刺期門以散血室之熱，隨其實(shí)而瀉之者，謂刺法但瀉經(jīng)實(shí)，不傷府氣，血和則津液得通。必濈然汗出而愈。凡陽明下血譫語，必有塊血，以腸胃內(nèi)外但有水氣而無赤汁，赤汁者血也，腸胃內(nèi)外不取用赤汁者，因赤汁濃厚，不勝腸胃過溫之氣，血液遇寒則凝、遇溫則結(jié)，故血溢腸胃之間，必致熱結(jié)成塊（五藏之內(nèi)及肌肉經(jīng)絡(luò)之間皆有赤汁流通，所謂腸內(nèi)外無赤汁者，指無血液，非謂腸胃本體無血管也）。脈當(dāng)弦大而急。若用湯液，宜大黃、丹皮、桃仁、桂枝、黃芩之屬治之。若下血脈大而澀或大而空，此非陽明府實(shí)，證屬虛熱，宜丹皮、黃芩、桂枝、人參、下地黃作湯消息，虛甚加阿膠以生血滋水。假令后血脈細(xì)，便為榮氣內(nèi)枯，桂枝不中與也（用小柴胡主治熱入血室之證，熱邪較輕，未至成瘀，故可和肝而解）。
【217】汗一作臥出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也。下之愈，宜大承氣湯。八。用前第二方，一云大柴胡湯。
陳修園：間有因風(fēng)致燥而譫語者，奈何？夫汗多亡液，以致胃燥譫語固也。今汗出不見其多，而亦譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。謂風(fēng)木之邪干于土中，風(fēng)燥而非熱燥也。燥實(shí)必須議下之，然亦俟其過經(jīng)，俾有余無盡之風(fēng)邪悉歸胃中，并于燥屎，乃可下之。下之若早，風(fēng)性渙動(dòng)，善行數(shù)變，內(nèi)傷神氣，其語言必亂。以邪鳳盡入于里，邪盛則實(shí)，此為表虛里實(shí)故也。蓋風(fēng)燥癥，俟過經(jīng)宜下，下早以致里實(shí)證亦宜下。統(tǒng)其法曰下之則愈，統(tǒng)其方曰宜大承氣湯。
此言風(fēng)木之邪，燥其津液，而胃譫語也。
黃元御：汗多耗其胃津，糟粕失潤，結(jié)為燥屎，阻塞胃氣，胃熱不泄，消耗心液，故作譫語，此為木燥而風(fēng)生也。胃熱宜下，俟六日之外，已過經(jīng)期，而后下之。下之若早，里熱未實(shí)，語言必亂，而為鄭聲。以其汗多津亡，表虛里實(shí)，經(jīng)中清氣不敵腑中邪火之旺，原有譫語之根，里實(shí)未至，而遽下之，故實(shí)家之譫語，變?yōu)樘摷抑嵚曇病?/span>
劉世禎：此示汗出譫語為燥屎內(nèi)結(jié)之證，所以明汗出為榮氣之和，辨府熱分血?dú)庵?。曰“?/span>出譫語者，以有燥屎在胃中，此為實(shí)也”，論意謂病在陽明，若血結(jié)譫語之證，但有頭汗，今周身汗出而譫語者，自為糟粕內(nèi)結(jié)，胃熱外蒸，病在氣分之象，故知已為內(nèi)實(shí)，應(yīng)須下之，但糟粕之結(jié)與熱亢精枯之治復(fù)有緩急之辨，又當(dāng)以能食不能食之病情與夫脈象之在浮在沉、或虛或?qū)崊⑽榛プC，非謂汗出譫語者使為當(dāng)下，故曰此為實(shí)也，而不曰此可下也。本論分演病機(jī)，每有此詳彼略，學(xué)者比類參合，其例自見。即就胃實(shí)應(yīng)下，又須待其過經(jīng)，過經(jīng)必不惡風(fēng)寒，內(nèi)實(shí)當(dāng)續(xù)自汗出。下之若早，指微惡風(fēng)寒仍在。下早則燥屎雖除，榮衛(wèi)必陷，榮衛(wèi)陷則氣血必亂，氣血亂則神亂而語言亦亂，所以然者，表虛里實(shí)故也。表虛謂自汗不止，里實(shí)謂熱邪內(nèi)結(jié)。外開即為內(nèi)闔之因，表虛乃有里實(shí)之變。設(shè)下早而胃熱內(nèi)聚，續(xù)自成實(shí)，因表虛而津液愈亡，本里實(shí)而糟粕更結(jié)，則雖經(jīng)誤下，輾轉(zhuǎn)復(fù)聚成實(shí)，必復(fù)下之始愈。此熱結(jié)所以有一下復(fù)再下也，宜大承氣湯。不言之者，仍有較量之意，學(xué)者審慎進(jìn)退用之。
【218】傷寒四五日，脈沉而喘滿。沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語。
陳修園：攻里太早，致里實(shí)而譫語者，言之詳矣。而攻表失法，致里實(shí)而譫語者，亦可并舉而相參。傷寒四日，為太陰主氣之期，五日為少陰主氣之期，病邪隨經(jīng)氣而內(nèi)入則脈沉，太陰、少陰之氣不相生而胃喘滿。沉為在里，而反發(fā)其表汗，則胃腑之津液越出，大便遂燥結(jié)為難。誤發(fā)汗致其表虛，大便難，成為里實(shí)，其虛靈不昧之天君，因邪實(shí)而失其靈，實(shí)日增實(shí)，久則譫語。
此承上節(jié)表虛里實(shí)而補(bǔ)出尋常里實(shí)之因，以備互證也。
黃元御：熱在里，則脈沉。胃氣壅遏，則肺阻而為喘，氣滯而為滿。誤汗亡津，表陽虛而里熱實(shí)，久則神氣煩亂，而為譫語。
劉世禎：此承上更示因表虛轉(zhuǎn)成里實(shí)之故。曰“傷寒四五日，脈沉而喘滿”者，意指本太陽陽明之證，延四五日，熱邪入里，漸聚于胃，脈轉(zhuǎn)內(nèi)沉，腹?jié)M微喘。此沉為在里，胃熱將實(shí)，里證已具，即見微惡風(fēng)寒之象，亦當(dāng)從陽明中風(fēng)之例以小柴胡法和之，而反誤發(fā)其汗，汗出腠泄，胃熱外蒸，津液越出，內(nèi)轉(zhuǎn)干燥，胃燥故大便為難。以腠開而汗泄也，故曰表虛；以津越而內(nèi)燥也，故曰里實(shí)。表虛本內(nèi)熱外達(dá)而反為里實(shí)之因，則所謂表虛者亦但取腠理疏泄之意，非指衛(wèi)陽之外亡也。經(jīng)曰“熱則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄”，正此表虛之義。汗多亡津，津亡血燥，胃熱薰心，遂為譫語。以證由漸成，津非驟竭，故曰久則譫語。本條證治，脈沉喘滿在里，宜黃連、黃芩、半夏之屬治之；至大便難而譫語，當(dāng)用調(diào)胃承氣微攻，便溏即止，非峻下之證也。
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