第二章
附錄
| 調(diào)胃承氣湯 | 小承氣湯 | 大承氣湯 | |||
全 身 證 狀 | 發(fā) | 蒸蒸發(fā)熱 | 發(fā)熱、發(fā)潮熱 | 日晡所發(fā)潮熱 | ||
汗 | | 其人多汗 | 汗多、手足濈然，汗出手足漐漐然 | |||
惡 | 不惡寒、但熱 | | 不惡寒 | |||
| 譫語、心煩、 郁郁微煩 | 譫語、微煩、 煩燥 | 譫語、微煩、心中懊憹而煩、 | |||
其它癥狀 | | | 身重、短氣而喘、微喘直視、喘冒不能臥、目中不了了，睛不和 | |||
腹部癥狀 | 腹微滿、腹脹滿 | 腹大滿不通 | 腹脹、腹?jié)M、繞臍痛、腹?jié)M痛、 | |||
大 | 不吐、不下 | 大便硬、下利 | 大便難、大便硬、有燥屎、不大便、大便乍難乍易、自利清水、色純青 | |||
小 | 小便利 | 小便數(shù) | 小便利或小便不利 | |||
飲 | | 能食 | 不能食 | |||
脈 | 陰脈微、尺脈實 | 脈滑而疾 | 脈實、脈遲、脈滑而數(shù) | |||
舌 | 舌紅苔黃燥 | 舌紅苔黃燥、、厚而干 | 舌紅苔老黃，焦躁起敕 | |||
病 | 燥熱內(nèi)盛、 | 實邪痞結(jié)、 | 燥熱內(nèi)盛、 腑氣壅滯 | |||
治 | 泄下燥熱、 | 破滯除滿、 | 攻下實熱、蕩滌燥結(jié) | |||
用 藥 | 大 黃 | 四兩，清酒洗，與甘草同煮 | 四兩，清酒洗，與枳、樸同煮 | 四兩，清酒洗，后煮 | ||
厚 樸 | | 二兩，炙去皮，與大黃同煮 | 半斤，炙，去皮，先煮 | |||
枳 實 | | 三枚大者，炙，與大黃同煮 | 五枚，炙，先煮 | |||
甘 草 | 炙，二兩 | | | |||
芒 硝 | 半斤，后微煮沸 | | 三合，最后微火煮一兩沸 | |||
以下摘自馮世綸及其它醫(yī)家觀點：
本條應(yīng)讀為：“下利，脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”。按：陽明病本不下利，由于木來克土，故必下利，因以陽明少陽合病名之。此和其“脈不負(fù)”以下一段文字，均為附會五行家言，不足取法，可能是后人所附，宜去之。其實本條所述下利，即指今之腸炎和痢疾而言。中醫(yī)治病在辨證，其以太陽病出現(xiàn)者，即依法汗以解之，其以陽明病出現(xiàn)者，即依法下以解之，應(yīng)是活潑潑的，不存任何成見，治痢疾如是，治它病亦莫不如是也。——以上為馮世綸語，以下為其它醫(yī)家觀點。
怎樣理解“陽明少陽合病，必下利”？
A、張仲景論“陽明少陽合病”的目的是突出病是相兼證。
B、辨識“下利”的病變證機(jī)，若以少陽為主，則是膽熱下迫，利下不爽；若以陽明為主，則是陽明熱結(jié)，迫津從旁而下，利下是熱結(jié)旁流。
怎樣理解“其脈不負(fù)者，為順也，負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)也”？
A、張仲景論“其脈不負(fù)者，為順也”的目的是強(qiáng)調(diào)病以陽明為主，少陽病邪未影響陽明。
B、辨識“負(fù)者，失也”，即陽明少陽兼證，脈應(yīng)以滑為主，滑則陽明熱結(jié)也；若以弦為主，弦則少陽膽熱又相克于陽明，病證較重，治療較難。
C、張仲景論“互相克賊，名為負(fù)也”的目的是突出陽明病與少陽病相兼，病以陽明病為主，未能積極治療，則會加重少陽病，而少陽病未能積極治療最易加重陽明病，重點強(qiáng)調(diào)治病貴在及時有效，防止病證發(fā)生變化。
怎樣理解“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”？
A、張仲景論“脈滑而數(shù)者”而強(qiáng)調(diào)致病原因是“有宿食也”，重點突出病是陽明少陽兼證，以陽明為主，治從陽明。
B、張仲景論“當(dāng)下之，宜大承氣湯”而突出陽明宿食重證，非用【大承氣湯】則不能達(dá)到最佳療效。
“脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！?u>這是講的【大承氣湯】的第三個適應(yīng)證，可以治療食積內(nèi)停。所以這里沒有說陽明病，也沒有說潮熱、譫語，這些全身毒熱的癥狀，只是脈滑而數(shù)，仲景又說有宿食，就是食積內(nèi)停。食積內(nèi)停，也可以有“瀉下”。
【大承氣湯】的適應(yīng)證，我們已經(jīng)談了三個了，
第一個是“陽明腑實證”；
第二個是“雜病實證的腹?jié)M”，就是那個“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯”；
第三個是“食積內(nèi)?！倍姷交瑪?shù)脈的，那當(dāng)然有食積內(nèi)停熱化熱的傾向，而不是寒積內(nèi)凝，滑主食積，數(shù)主里有熱，所以是“食積化熱”的一個特征，而不應(yīng)當(dāng)是“寒積內(nèi)凝”。
第 239條：“病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時，此有燥屎，故使不大便也?！?/b>
“病人不大便五六日，繞臍痛”，就說明燥熱內(nèi)結(jié)，不僅氣機(jī)壅滯，腑氣不暢，而且又血脈不和，出現(xiàn)了疼痛。“煩躁，發(fā)作有時”，怎么叫“煩躁，發(fā)作有時”？就是煩躁在日晡前后發(fā)作，實際上這和那個日晡潮熱的病機(jī)是一樣的。陽明有燥熱，在日晡前后，陽明經(jīng)氣旺盛，正邪相爭激烈，就出現(xiàn)了煩躁，那么仲景就憑這樣三點，不大便一點，繞臍痛一點，再加上日晡前后發(fā)煩躁，這就證明“此有燥屎”，“故使不大便也。”（有的講義上那個“燥”是足字邊的，應(yīng)是火字邊的，火字邊是對的，我們這個版本是足字邊的，是錯的。）那么既然有燥屎的話，當(dāng)然可以用【大承氣湯】來瀉下了。
第 215條：“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之?！?/b>
“陽明病，譫語，有潮熱”，典型的【大承氣湯】適應(yīng)證已經(jīng)存在了，“反不能食”那為什么用個“反”字呢？應(yīng)當(dāng)說陽明有熱應(yīng)當(dāng)消谷善饑，現(xiàn)在不是消谷善饑，而是不能食，所以它用個“反”，為什么會這樣呢？“胃中必有燥屎五六枚也”我們說胃代表整個胃腸系統(tǒng)，燥屎它不可能在我們解剖學(xué)的這個胃中，如果解剖學(xué)的這個胃里有燥屎的話，那打嗝的氣味是相當(dāng)不好的，所以這個胃是指整個胃腸道?！坝性锸何辶丁保腥颂岢鰜怼敬蟪袣鉁窟m應(yīng)證，就是干結(jié)的糞球，仲景曾經(jīng)說過用數(shù)枚來數(shù)，實際上我的理解是，這個五六枚是既不多也不少，它在這里實際是提示陽明燥結(jié)的程度不輕，也不是特別重的，特別重的它要急下，不輕也不重，這就導(dǎo)致了燥熱阻結(jié)，陽明胃受納功能受到影響，所以它就不能食?！拔钢斜赜性锸何辶兑病?，下面應(yīng)當(dāng)接“宜大承氣湯下之”，那這個時候應(yīng)當(dāng)用【大承氣湯】來瀉下。
“若能食者，但硬耳?！比绻燥?、進(jìn)食還可以的話，這只不過是大便硬結(jié)罷了。
所以這里的“燥屎”和“大便硬”，只不過是來說明陽明燥結(jié)的程度的輕和重。
第 217 條：“汗出，譫語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯?！?/b>
這里講的是“里實兼有表”的時候怎么辦？“汗出，譫語者，以有燥屎在胃中”，“汗出”是熱迫津液外越，“譫語”是燥熱循經(jīng)上擾心神，所以仲景說這是“有燥屎在胃中”，也就是這是陽明燥熱內(nèi)盛?！按藶轱L(fēng)也”，他同時說，這是還兼有太陽表邪，這個風(fēng)是太陽風(fēng)邪在表?！绊毾抡撸^經(jīng)乃可下之?！币驗槔镉性餆?，外有表邪，如果需要用瀉下的話，“過經(jīng)”是指的太陽經(jīng)的邪氣，已經(jīng)離開了太陽經(jīng)，完全過度到了陽明，這個時候你才可以下。
“下之若早，語言必亂，以表虛里實故也?！比绻麨a下太早的話，那么你就會傷表氣。因為瀉下藥是使人體的正氣趨向于體內(nèi)的，表氣就趨向于體內(nèi)，所以他說表虛。原來就有里實，結(jié)果導(dǎo)致了譫語，語言必亂就是譫語。由于表氣被傷，表氣虛，邪氣入里，加重了陽明里實，所以就導(dǎo)致了譫語這種變化。這種證侯“下之愈，宜大承氣湯。”就是過經(jīng)，邪氣完全過渡到陽明的時候，你才可以下，瀉下的話就應(yīng)當(dāng)用【大承氣湯】來治療。
“下之愈，宜大承氣湯?！睉?yīng)該是接在“過經(jīng)乃可下之”這句話的后面。
第238條：“陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎，可攻。腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻也。若有燥屎者，宜大承氣湯。”
“陽明病，下之，心中懊惱而煩，胃中有燥屎，可攻。”這就是一下不解，可以再下，這條我們就注意一個“心中懊惱而煩”是判斷陽明有燥結(jié)的一個癥狀特征，邪熱和陽明糟粕相結(jié)，導(dǎo)致了熱郁，郁熱擾心就出現(xiàn)了心煩的重證。
我們在《傷寒論》中，出現(xiàn)“心中懊惱”的證侯曾經(jīng)做過歸納：
【梔子豉湯】適應(yīng)證是無形郁熱；
【大結(jié)胸】證是水熱互結(jié)，熱郁胸膈；
【大承氣湯】證是燥熱互結(jié)，熱邪和陽明糟粕相結(jié)，然后郁熱擾心，都可以出現(xiàn)心中懊惱。
可見“心中懊惱”，出現(xiàn)這個癥狀都是“郁熱擾心”。
“胃中有燥屎者，可攻”，最后一句話，“若有燥屎者，宜大承氣湯”，中間指的是什么呢？“腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻也”。你要用【大承氣湯】的話，一定是腹脹的，腹脹滿、繞臍痛，腹?jié)M痛，如果是肚子輕度的脹滿，大便是初頭硬，后必溏，這不是燥熱而是太陰脾虛。
太陰脾虛為什么會出現(xiàn)“初硬后溏”這樣的臨床表現(xiàn)呢？當(dāng)然太陰脾虛，運(yùn)化失司，寒濕下注，升降紊亂，經(jīng)?？梢杂邢吕Ｆ鋵嵰灿械臅r候，太陰脾虛，運(yùn)化無力，腐濁不化，腸道不運(yùn)。也就是說我們通常情況下脾虛的，脾虛腐濁不化，腸道不運(yùn)，腸道內(nèi)的這些飲食物呢，存留的時間太長，所以日久初頭從陽明燥化而成硬，這就造成了初頭硬，可它畢竟是太陰脾虛，運(yùn)化機(jī)能差，水濕運(yùn)不走，所以“后必溏”。所以“大便初硬后溏”，是一個脾虛的很典型的表現(xiàn)。脾虛水濕不能運(yùn)走，大便本應(yīng)當(dāng)是溏的，為什么初頭硬呢？因為腸蠕動太慢了，這些濕濁，這些腐濁在腸道停留的時間太長了，太陰和陽明相表里，所以那個初頭就從陽明燥化，而變的干燥，把這個干燥的初頭排出來之后，隨后還是稀的，“初硬后溏”是典型的一個太陰脾虛的證侯。你不要把這種太陰脾虛的“初硬后溏”，當(dāng)作“陽明腑實證”，更不能夠用攻下的方法治療。
關(guān)于大承氣湯適應(yīng)證的條文，我們就談這么多，如果我們一開頭就講條文的話，大家會覺得這些條文非常散亂，難以把握它的全局，所以我們一開始用表解的方式，大家基本抓住它的病機(jī)。陽明腑實證兩組證侯，一組是毒熱盛的證侯，一組是腹部的實證表現(xiàn)。
以熱盛為主的用【調(diào)胃承氣湯】；以腑氣不暢為主的用【小承氣】；熱既盛而腑氣壅滯又重的，我們用【大承氣湯】，
在臨床上就這樣區(qū)別就可以了。陽明實證的三個承氣湯證，我們就談完了。三個承氣湯在臨床上，一般的內(nèi)科臨床用得不是太多，但是在傳染病，傳染病病房，在外科急腹證方面應(yīng)用的機(jī)會很多，有許多高熱的傳染病發(fā)展到后期，不用承氣常常不能夠解決問題。也許我們在座的有的人接觸過臨床，因為我們是一般的內(nèi)科門診，覺得用它的機(jī)會不多，但是我們把握了這個方法，今后在許多情況下，都可能會有用它的機(jī)會。
（二）【麻子仁丸】證 ——脾約證
趺陽脈就是足背動脈，足背動脈搏動的地方正好是足陽明胃經(jīng)沖陽穴所在的部位。在《傷寒論》中，就以摸這個趺陽脈，即摸足背動脈來判斷脾胃之氣的盛衰。
趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，你看又一次是浮主熱，第五次了。趺陽脈浮主胃有熱，趺陽脈澀主脾陰虛，所以脈搏才澀滯不利。仲景自己說：
“浮則胃氣強(qiáng)”就是胃有熱，胃氣盛的表現(xiàn)，當(dāng)然這個胃氣盛是指邪熱了。
“澀則小便數(shù)”是因為胃陽盛，脾能夠把津液向全身輸布，但脾陰不足，它不能夠把津液還入胃腸道。
脾為胃行其津液的功能包括兩個方面：
一個是把胃腸的水谷精微和水液吸收，向全身輸布；
另一個是把已經(jīng)氣化好的津液還入胃腸道，使食物的渣滓——糞便能夠滋潤而通順地下行。
我們今天所談到的，腸道的吸收機(jī)能和分泌機(jī)能，都屬于中醫(yī)所說的脾的機(jī)能。現(xiàn)在胃陽盛而脾陰不足，脾只能把津液吸收走，沒有力量把津液還入胃腸，這樣的話，津液就都從小便偏滲，所以澀則小便數(shù)。澀主脾陰虛，脾陰虛無力把津液還入胃腸，結(jié)果津液、水液都從小便偏滲了，所以造成了小便數(shù)多。
“浮澀相搏”，這個“相搏”不是相爭、相斗，而是相合。在《傷寒論》中這個“搏”有時候是指的相搏結(jié)、相斗爭，有的時候是指的兩個因素相結(jié)合。“浮”在這里代表胃陽盛，“澀”在這里代表脾陰虛。胃陽盛和脾陰虛這兩個因素相結(jié)合，結(jié)果就導(dǎo)致了“大便則硬”，胃陽盛當(dāng)然就要傷津液了，脾陰虛，脾不能夠把津液還入胃腸道，結(jié)果就造成了大便硬?！捌淦榧s”，所以這是脾為胃輸布津液的功能受到了制約，不能夠把津液還入胃腸道。
這就象我們生爐子，你說你在爐子外面撒一點水，這個水能進(jìn)到爐子里頭去嗎？因為里頭有火，嘩...就給蒸發(fā)掉了，不能夠把津液還入胃腸道，這個脾輸布津液的功能，受到了胃的陽氣的制約和約束，所以簡稱它是“脾約證”，治療用【麻子仁丸】。
【麻子仁丸】
麻子仁 二升、芍藥半斤、枳實 半斤（炙）、大黃 一斤（去皮）
厚樸 一尺（炙去、皮）、杏仁一升（去皮尖、熬，別作脂）
“上六味，蜜和為丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服，漸加，以知為度?！?/b>
這是一個潤腸通便的一張方子，它的藥物組成：因為是為了通便，所以用【小承氣湯】作底方（枳實、厚樸、大黃），為了潤腸加了（麻子仁、杏仁），這兩個都是含油脂的藥。為了養(yǎng)血滋陰，加了一個（芍藥），所以我們說“二人（仁）一勺（芍）小承氣”。
“上六味，蜜和為丸，如梧桐子大”，梧桐子就是相當(dāng)于我們今天看到的黃豆那么大，“飲服十丸，日三服”，一天吃三次，“漸加，”就是慢慢的加，“以知為度”什么叫“知”？《方言》說“差、間、知、愈也。”就是以愈為度，大便通了這就行了。所以這個量，它的加減是根據(jù)用藥以后，病人的反映來決定的。
今天市場上的【麻仁潤腸丸】（火麻仁 120g、苦杏仁（去皮炒）60g、大黃 120g、木香 60g、陳皮 120g、白芍60g。潤腸通便。用于腸胃積熱，胸腹脹滿，大便秘結(jié)。)和【麻仁滋脾丸】（大黃（制）160g、火麻仁80g、當(dāng)歸80g、厚樸（姜制）40g、苦杏仁（炒）40g、枳實（麩炒）40g、郁李仁40g、 白芍30g，本方由8味藥組成，本方為治腸胃燥熱，腸失津液濡潤或陰血虛虧，燥熱內(nèi)生，腸失濡潤而致的大便秘結(jié)的有效成藥。方中以熟大黃、火麻仁瀉熱、潤暢、通便，為主藥；輔以杏仁、郁李仁降氣、潤腸、通便，當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血、潤腸通便；佐以麩炒枳實行氣破結(jié)，寬胸除滿，姜制厚樸燥濕除滿、下氣寬中、消積導(dǎo)滯；蜂蜜為使，一則甘潤減緩攻下之力，使瀉而不峻，下不傷正，一則協(xié)調(diào)諸藥。諸藥合而為丸，以收潤肺瀉熱，行氣通便，消食導(dǎo)滯之功。主要用于潤腸通便，健胃消食。
用于胸腹脹滿，大便不通，飲食無味，煩躁不寧。）它的藥物組成都是在《傷寒論》【麻子仁丸】的基礎(chǔ)上加減化裁而來的，它們都有潤腸通便的作用。顯而易見，雖然說潤腸通便，但是它畢竟用了大黃，偏于寒涼，所以我們在臨床上用【麻子滋脾丸】和【麻仁潤腸丸】的時候，真正的高年體弱的這種便秘的人用的時候，還要稍稍當(dāng)心一些。我用這個藥來治療習(xí)慣性便秘，治療老年人便秘，治療產(chǎn)后便秘。我有個習(xí)慣，就是讓病人晚上吃一次藥，先吃一丸看看，如果不行，吃一丸半，還不行，一次吃兩丸。看看第二天早晨有沒有大便，我一般不習(xí)慣早一丸晚一丸這樣吃。這是一個潤下通便的方子。現(xiàn)在我們在臨床上什么【通便靈】、【蘆薈】的那些藥都很多，它們的功能都和【麻仁潤腸丸】有些接近，用于習(xí)慣性便秘有一定的療效。
(三) 【蜜煎方】證 ——津虧便結(jié)證
關(guān)于陽明實證的第三個證候，叫津虧便結(jié)證。
陽明病本身就有“自汗出”，如果你再去“發(fā)汗”，而病人小便又多，“小便自利”，這樣的話，津液就從汗，從尿排泄出體外，就導(dǎo)致了津液的耗傷，“此為津液內(nèi)竭(jie)”。所以我們把他叫做“津虧”。津液耗傷以后大便就會干結(jié)，因此把它叫“津虧便結(jié)證”。
這種證候沒有全身的毒熱癥狀，只是因為津液不足，使大便干燥。所以張仲景說，雖然大便結(jié)硬，但是沒有全身的毒熱癥狀，你也不可以用苦寒攻下的方法來治療。應(yīng)當(dāng)怎么辦呢？當(dāng)病人有便意的時候，就是“須自欲大便”的時候，“宜蜜煎”，蜜煎是個方名，“導(dǎo)而通之”，是個并列的動詞，用蜜煎方導(dǎo)便通便。所以這個“導(dǎo)”不是方名，而是一種治法，叫做“導(dǎo)便法”，用導(dǎo)便的方法來通便。叫“導(dǎo)而通之”。方子叫什么，方子就叫“蜜煎”，也可以把它叫做蜜煎方，有的人把它叫做蜜煎導(dǎo)，是把那個導(dǎo)的治法和方名混淆起來了，我想這應(yīng)當(dāng)提醒大家的注意。“若土瓜根”，或者用土瓜根，“及大豬膽汁”，或者用豬膽汁，“皆可為導(dǎo)”，都可以作為導(dǎo)便的手段和方法。這里所說的導(dǎo)便法，實際上就是肛門坐藥。
【蜜煎方】
食蜜 七合
“上一味，于銅器內(nèi)，微火煎，當(dāng)須凝如飴狀，攪之勿令焦著。欲可丸，并手捻作挺，令頭銳，大如指，長二寸許，當(dāng)熱時急作，冷則硬。以內(nèi)谷道中，以手急抱，欲大便時及去之?！?/b>
我們看蜜煎方：“食蜜七合”，食蜜就是蜂蜜，7合，在這里他用了二七140毫升的蜂蜜?！吧弦晃叮阢~器內(nèi)，微火煎”，放在銅制的器具里頭，“微火”就是小火，“煎”是什么意思？我們在講【半夏瀉心湯】、【生姜瀉心湯】和【甘草瀉心湯】的時候，曾經(jīng)提到過：“凡有汁而干之謂之煎”，蜂蜜它本身是一種液狀的物質(zhì)，放在火上，用小火加熱、濃縮，這就叫做煎。因此這個方名他就叫做蜜煎方，而不叫蜜煮方。所以應(yīng)當(dāng)特別注意在《傷寒論》中，煎的含義和煮的含義是不同的。濃縮到什么程度呢？“當(dāng)須凝如飴狀”，飴糖就是麥芽糖，我們在前面【小建中湯】方藥組成中提到過它，飴糖的粘稠度比較高，拿筷子可以挑起來，新鮮的蜂蜜拿筷子是挑不起來的，把蜂蜜加熱到拿筷子一挑可以挑起來，這么一轉(zhuǎn)能夠在筷子頭上形成那么一個圓坨狀的時候，這就可以了。“攪之勿令焦著”一邊加熱濃縮一邊拿筷子攪，不要讓它焦鍋，“攪之勿令焦著”，在這兒應(yīng)當(dāng)劃一個句號?！坝赏琛保訜岬绞裁闯潭饶?？“可”就是適宜，“丸”就是團(tuán)，就是加熱到適合做成團(tuán)的時候，你能夠團(tuán)成團(tuán)的時候。“并手捻作挺”，兩個手合并起來把它搓成一個挺狀的東西，“令頭銳，大如指，長二寸許”要一頭尖一些，搓成多么大的挺呢，要手指那么粗。當(dāng)然我們現(xiàn)在臨床用的時候，像小指這么粗就可以了，不要像大拇指這么粗，這太粗了，像小指這么粗?！伴L二寸許”，一寸是2.3 厘米，二寸左右呢，是 4.6 厘米，也就是 4-5 厘米，實際上 4厘米就可以了，當(dāng)然你要看給小孩用呢，還是給成年人用，給小孩用的話，你把蜂蜜栓或者蜂蜜條再作得小一些。給成年人用呢，就像張仲景書上描述的，像小手指這么粗，有4-5公分這么長，一頭是比較尖的?！爱?dāng)熱時急作，冷則硬”這個“冷則硬”后面應(yīng)當(dāng)劃一個句號，一放涼了它就硬了，你就團(tuán)不成這種條狀的東西，所以要趁熱的時候做，實際上趁熱的時候你不急做的話，它燙手，所以人們手上沫上一點油，得趕快搓，倒來倒去的這個手，你要不趕快做的話，它非常燙。你想剛做的蜂蜜，它溫度是很高的。我做過這種東西，我才體會到在《傷寒論》中所寫的真是要趁熱做，放涼了它就硬了，你不動作快一點的話，它可以燙手。
為什么“冷則硬”劃一個句號呢？下面講的是它的用法，“以內(nèi)谷道中”，這是講的它的用法，所以有的同學(xué)看這劃上個逗號就說“老師，是趁熱的時候放到肛門里嗎？”我說拿手搓的時候還很燙，你趁熱的時候放到肛門里，那還不把病人燙得哇哇叫嗎？所以我就把這兒改成個句號?！耙詢?nèi)谷道中，以手急抱”，是放涼以后，用的時候，放到肛門里頭。可是用的時候放涼了這個東西還是比較硬的，所以我們一般在放的時候，稍稍蘸上一點溫水，在頭上蘸上一點溫水，把那個蜂蜜表面稍微溶化，它就比較潤滑了，容易往肛門里邊放，“以手急抱”，這也不用以手急抱，就是告訴病人稍稍憋一會，“欲大便時及去之。”其實你也不要再拔出來了，等他大便的時候，這個栓基本上都已經(jīng)溶化了，沒有溶化的那部分，就隨著大便一塊兒排出來了。
我們現(xiàn)在在臨床上給兒童、給老年人出現(xiàn)的便秘，經(jīng)常用【開塞露】，那確實可以起到軟化結(jié)糞，對津虧便結(jié)的證候，當(dāng)大便阻結(jié)在肛門那個地方而排不出來的時候，用【開塞露】是有效果的。但是我發(fā)現(xiàn)一個什么問題呢，用【開塞露】幾乎每次大便都要用，改成用蜂蜜栓之后呢，除了潤大便之外，它還有很好的調(diào)整結(jié)腸功能的作用，用上幾次蜂蜜栓之后，它就有很好的遠(yuǎn)期療效，用上幾次，這次大便解出來了，下次大便解出來了，以后你再不用它，仍然可以自己排大便。
去年的一個夏天，有一個大學(xué)的教授，這個教授很有名氣，他的老媽媽快有 90歲了，長期臥床，腸蠕動緩慢，當(dāng)然就大便干燥了，她的孩子們，他的姐妹們在她每次大便的時候都放上【開塞露】，有的時候還要拿手指來摳，老人自己也痛苦，孩子們也感到這媽媽解大便真是個問題。后來我讓孩子們?nèi)グ凑铡秱摗分械姆椒ㄗ鳌痉涿鬯ā?，他作了好多，其實就用了三個還是四個，以后，老人說你們不用給我放蜂蜜栓了，我自己可以解大便了。她果然自己能夠解大便了。半年以來每次解大便的時候都要用【開塞露】，自從用了三四粒【蜂蜜栓】以后就自己可以排便了，所以這種方法，它和【開塞露】相比較，還有調(diào)整結(jié)腸的功能，遠(yuǎn)期療效比較好。
我的小孩小時候吃牛奶，吃許多人工的添加劑，他也有大便干，每次解大便的時候臉都憋得通紅，孩子都哭，有時候還有輕度的肛裂。開始呢，我為了方便也是用的【開塞露】，后來我哥說這個用開塞露每次都得用，咱們作一次【蜂蜜栓】吧。我哥特別細(xì)心，他就作了【蜂蜜栓】，其實就用了兩次，當(dāng)時大概搓了10來條，用了兩次以后，從此他的大便就不再用【開塞露】了，還是這些飯食物，所以用【蜂蜜栓】對于兒童、老年的津虧便結(jié)這種證候要比【開塞露】的遠(yuǎn)期療效要好。我覺得很可惜，我們巿場現(xiàn)在還沒有人開發(fā)這種制劑，如果開發(fā)的話，做成很好的包裝，不用每個人家里自己熬這種東西，直接買來就可以用，我覺得這是一件很好的事情。
【土瓜根】 方子已經(jīng)丟失了，我們不知道它是什么東西。
【豬膽汁方】
又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋，以內(nèi)谷道中。如一食頃，當(dāng)大便出宿食惡物，甚效。
“大豬膽一枚，瀉汁，”就是把豬膽汁擠出來。豬膽汁是堿性的，它對肛門的粘膜、結(jié)腸的粘膜有一定的刺激。肛門的粘膜神經(jīng)末梢相對來說比較豐富，它是有感覺的，所以當(dāng)我們吃辣椒太多的時候，排大便的時候就會肛門有火辣辣的疼?，F(xiàn)在用一個強(qiáng)堿性的豬膽汁，直接從肛門注入的話，它會有刺激，會有不舒服的感覺。所以在《傷寒論》中，“和少許法醋”，法醋就是我們食用的醋，在《傷寒論》中把醋也叫做苦酒，醋和膽汁一調(diào)和，就把它的堿性給中和了，“以內(nèi)谷道中?！比缓蠊嗳牍鹊乐小９嗄c以后，“如一食頃”，像吃一頓飯的功夫，“當(dāng)大便出宿食惡物，甚效”。
這是最早的灌腸法，因為它是流體的。我前面曾經(jīng)說過，我現(xiàn)在一直不清楚張仲景是用什么方法灌腸，是竹管還是其它的什么，因為那個時候，不可能有我們今天的膠管，人工制造的這種管子。
今天在大的城市里，豬膽汁，新鮮的豬膽汁不太容易找，但是用豬膽汁來灌腸，這應(yīng)當(dāng)說在世界醫(yī)學(xué)史上有文字記載的灌腸療法的最早的記錄。這個方法今天我們聽起來是非常簡單的一件事情，但是在那個時候就用這種灌腸技術(shù)應(yīng)當(dāng)說還是了不起的。我們現(xiàn)在清潔灌腸經(jīng)常用肥皂水。醫(yī)學(xué)上的東西，該用什么就用什么，不能夠隨便找替代品。不是有一家醫(yī)院嘛，這個醫(yī)生開了醫(yī)囑，讓小護(hù)士給一個病人灌腸，因為這個病人好幾天沒有大便，灌腸也是一個通便的很好的方法。這個小護(hù)士一看呢，灌腸用的肥皂水沒有了，而肥皂也沒有，她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，旁邊放著一大堆洗衣粉，她說那肥皂可以灌腸，肥皂水也可以灌腸，洗衣粉也可以灌腸，所以她就創(chuàng)造發(fā)明，把洗衣粉倒到水里一混就給病人灌了腸。沒想到這個病人就出現(xiàn)了腸粘膜的損傷，出現(xiàn)了腸出血。這作為一個醫(yī)療事故，就問她，她就是這么解釋的，她說你看肥皂可以灌腸，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，洗衣粉也可以灌腸。所以我們醫(yī)學(xué)和日常生活來說，那不是一回事，因此我們在運(yùn)用醫(yī)學(xué)手段的時候，不要隨便想當(dāng)然。
陽明實證的內(nèi)容，我們前面講的“陽明腑實證”、“脾約證”、“津虧便結(jié)證”，都屬于陽明實證中的“氣分證”。陽明實證中也有“血分證”，那就是“陽明蓄血證”。
（四）陽明蓄血證——【抵擋湯】
第237條：“陽明病，其人喜忘者，必有畜血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖硬，大便反易，其色必黑，宜抵擋湯下之”。
陽明蓄血證是陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)而形成的一個病證。由于瘀血久留，新血不生。這就導(dǎo)致了心神失養(yǎng)，出現(xiàn)了喜忘這個癥狀。所謂“喜忘”，就是健忘、好忘、就是容易忘。所以這個喜不是喜歡的意思。以后我們講到少陽病的“心煩喜嘔”那個癥狀，有的人說少陽是一個氣郁的證候，氣郁呢，他要吐的話，會感到郁氣得到疏通，所以他喜歡吐，這個解釋是不對的，這個喜不是喜歡，嘔吐是一個很痛苦的癥狀，哪有一個病人喜歡吐呢？所以這個“喜嘔”也罷，“喜忘”也罷，都是指的“善”。少陽病是多嘔、善嘔；陽明蓄血證精神失養(yǎng)，多忘、善忘，也就是我們今天所說的健忘。
瘀熱互結(jié)，這就出現(xiàn)了大便干燥，屎雖硬，為什么反易解呢？這是因為瘀血畢竟是陰性物質(zhì)，它有濡潤的作用，所以雖然干燥反而容易解。因為有瘀血，所以大便是黑的，所以從這個角度來看，這個病人是原來有上消化道慢性出血、慢性滲血。
為什么說它不是急性的呢，急性的便血可能有更多的并發(fā)證，而且出血量比較大，大便是柏油便，比較稀的便，也不會出現(xiàn)大便硬結(jié)的這種情況。所以它是少量的。由一個慢性的少量的滲血，血液積在腸道，再加上有熱，熱和血相結(jié)，就造成了大便硬結(jié)。一個慢性的上消化道出血的人，可能伴有貧血，心神失養(yǎng)，所以他有腦供血不足、供氧不足的這種表現(xiàn)——健忘。這個證候，張仲景把它叫做陽明蓄血，他用了【抵當(dāng)湯】來治療。
【抵當(dāng)湯】方
水蛭 三十個（熬，味咸，苦寒） 虻蟲三十個（熬，去翅足，味苦，微寒） 桃仁 二十個（去皮尖，味苦甘，平） 大黃 三兩（酒浸，味苦寒）
上四味為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下再服。
我們在臨床上對這種病能不能用【抵當(dāng)湯】來治療呢？這主要觀察他出血是不是停止了，如果出血在繼續(xù)，血色素有下降的這種趨勢，我們想還是用止血為主。比方我們通常所用的【三七粉】和【人參粉】混和起來，“三七”，“白芨”，和少量的“人參粉”合起來，然后讓他吞服，對胃的出血有比較好的效果。如果出血已經(jīng)停止了，血色素不再下降而有上升的趨勢，腸道的這種積血，由于陽明有熱，瘀熱互結(jié)，又沒有及時的排出體外，這種情況下，我們可以考慮用活血化瘀的藥，但不一定要用【抵擋湯】。
《傷寒論》中說的【抵當(dāng)湯】，我們要根據(jù)情況，如果是熱證的話，我們可以適當(dāng)?shù)氖褂谩咎液顺袣鉁?；如果是瘀血特別明顯而熱像不特別重的話，那么【抵當(dāng)湯】的劑量我們要減輕一點來用。所以對“陽明蓄血證”來說，真正的用破血逐瘀的機(jī)會不是特別多，主要看他上消化道出血的情況怎么樣。
這樣的話，關(guān)于陽明實證的內(nèi)容，我們就談完了。
三、下法辯證
（一）大、小承氣的區(qū)別 P53
1、辨陽明病可攻與不可攻及大、小承氣湯的證治
2、辨大、小承氣湯的證治及誤用攻下后之變證
（二）大便和小便的關(guān)系 P56
1、辨大、小承氣湯的使用方法及大、小便的關(guān)系
2、根據(jù)小便的多少推測大便硬的程度
（三）下法的禁例 P58
（一）【大、小承氣】的區(qū)別
1、辨陽明病可攻與不可攻及【大、小承氣湯】的證治
“下法”的辯證一共有四條原文，實際上是討論了兩個問題，一個是討論【大、小承氣湯】怎么區(qū)別，一個是討論“大便”和“小便”的關(guān)系。我們先看208 條：
“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外末解也，其熱不潮，末可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下?！?/b>
“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘”。這是講的一個“陽明實熱壅滯”的證。這個“脈遲”不是主陽虛，也不是主陰血不足，而是“實熱壅滯，脈道不利”，因此他的“遲”應(yīng)當(dāng)是“遲而有力”。“汗出”是熱迫津液外越的表現(xiàn)；“不惡寒”是在外沒有風(fēng)寒表證；“身重”是實熱邪氣壅滯氣機(jī)，經(jīng)氣不利，熱重則身重。（我們在第6條還是火邪傷陰內(nèi)熱證那些地方都提到過。）“短氣”是陽明腑氣不得通降，陽明濁熱迫肺，不僅有“短氣”而且有“喘”。這個“腹?jié)M”是實熱壅滯腹部氣機(jī)的表機(jī)。上述的證候是個陽明實熱內(nèi)盛的證候。
“有潮熱者，此外欲解，可攻里也?！标柮鲗崯徇@些癥狀都具備了，能不能攻里，潮熱是一個辯證的關(guān)鍵。所以只要有“潮熱”，這就提示了表邪已經(jīng)解除了，你就可以攻里。
下面一段話是另外一個意思，“手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之?！庇袑崯巅諟陌Y狀，是不是大便已經(jīng)結(jié)硬，就用【大承氣湯】攻下呢，如果有“手足濈然汗出”的，手足汗出如流水連綿不斷的這個癥狀，那就提示了燥熱邪氣逼迫津液處越的一種特殊形式，這就可以用【大承氣湯】。
仲景所描述的“手足濈然汗出”，這我在臨床上遇到過一次。這是在 20多年前，有一個老太太，黃疸、消瘦，高熱，在我們北京的某個醫(yī)院住院，那個時候我們還沒有引進(jìn)B超，更沒有引進(jìn)CT這些現(xiàn)代的檢查設(shè)備，醫(yī)院看到她頑固性的黃疸，重度的消瘦，而且確診為阻塞性黃疸，懷疑她是胰頭癌。另外這個病人現(xiàn)在神志也不太清楚，醫(yī)生說基本沒有什么希望，你們是愿意在醫(yī)院還是接回家？她家的孩子就找我，希望給她媽媽看一看。我說你媽媽過去有什么??？他說我媽媽過去經(jīng)常感冒，我說多長時間感冒一次，他說前幾個月每一星期都感冒一次。我一聽，很奇怪，怎么能每個星期感冒一次呢，我就再問他，我說每星期幾感冒呢，他說每星期五的晚上感冒，我說很規(guī)律嗎？他說大體都是這樣，每星期五的晚上感冒。我說感冒是什么癥狀，他說先是發(fā)冷，冷得打哆嗦，隨后就發(fā)高燒，我們常常就給她吃一片退燒藥，然后燒就退了，有時候不吃退燒藥呢，到了后半夜燒也就退了。我說第二天會出現(xiàn)什么情況，他說第二天我們給她倒痰盂的的尿的時候，她的尿就特別特別的黃。那么你們第二天有沒有注意她的眼睛、臉發(fā)黃啊，他說我們沒有注意過，因為我們也不是醫(yī)生，不懂這個。我說她感冒發(fā)燒的時候，有沒有肚子疼，他說有，感冒發(fā)燒她肯定就肚子疼。我一聽這個癥狀的描述，這叫周期性的寒戰(zhàn)高熱，又伴有上腹疼，又伴有他說的尿黃，我估計肯定有輕度的黃疸，這樣的話病人不就符合夏科氏三聯(lián)綜合證的臨床特征嗎？典型的周期性的寒戰(zhàn)高熱，伴有上腹痛，伴有黃疸，這正是膽道結(jié)石的一種臨床特征，這叫夏科氏綜合證。由此她這次出現(xiàn)了梗阻性黃疸，而且出現(xiàn)了高燒不退，我覺得她很像是一個結(jié)石的梗阻，如果是結(jié)石的梗阻，而不診斷為胰頭癌的梗阻的話，那在治療上還是有希望的，所以我就決定去看一看。等我到病房的時候，我看到她另外一個女兒坐在她媽媽的旁邊，她媽媽神志不清楚，高熱，在不斷地給她擦手上的汗。我一看，大吃一驚，這個手非常非常的瘦，手背的汗毛孔都開著，就像那個篩子的窟窿眼兒一樣，晶瑩的汗就不斷往外滲，那個小女兒就不斷地擦，一看這個我就想到了《傷寒論》中所說的“手足濈然汗出”，這不就是手腳汗出如流水不斷的樣子嗎？這肯定是陽明里實，但是我又想到她的病史，那我們肯定不能單獨(dú)的用【大承氣湯】來治療，于是乎我就用【大柴胡湯】來治療，當(dāng)然又加上海金砂和金錢草，我只開了一付藥，我說咱們現(xiàn)在只能死馬當(dāng)作活馬醫(yī)，醫(yī)院不是說了嗎，她是胰頭癌，你們想給她吃點什么就吃點什么，不是讓你們準(zhǔn)備后事嗎，我現(xiàn)在就給她開一付藥，就吃這一次，如果成就成，不成就別再找我。沒想到吃完這付藥以后，當(dāng)天下午沒有什么動靜，到了晚上神志有些清醒，夜里就開始拉，結(jié)果一拉大便，她神志清醒了，然后她閨女就給我打電話，說我媽媽拉了。我說你現(xiàn)在淘洗大便，如果大便能夠淘洗出結(jié)石，我們就判斷她是結(jié)石的梗阻而不是胰頭癌的梗阻，你媽媽以后會沒有什么大的問題。頭一次大便沒有淘出來，第二次的大便也沒淘出來，到了第二天的晚上，第三次的大便淘出來了，像玉米粒那么大的，還有黃豆那么大的，大概淘出二十多塊來。從此以后，老太太燒就退了，黃疸逐漸逐漸的消退了，那付藥不是讓她只吃一次嗎，這個藥渣子也沒有繼續(xù)讓她吃，就好了。那個老太太說，我如果以后再犯了怎么辦？我說你再犯了，我再給你開個方子，你留著，如果犯了再去抓藥。
所以有時候膽道結(jié)石，如果它不發(fā)作的時候，你硬是用攻石的方法，當(dāng)時不一定有療效，只要是膽道結(jié)石在急性發(fā)作的時候，你用攻石的方法，這叫因勢利導(dǎo)，常常有很好的療效。這個病人“手足濈然汗出”就是那么明顯。
所以我們在臨床上見到手、腳汗出如流水連綿不斷的話，這一般是有陽明腑實證的存在，張仲景以此作為一個辨證的指標(biāo)，那他是從臨床得來的。
“若汗多”，這個汗多是陽明里熱。
“微發(fā)熱惡寒者，外末解也”。這個“微發(fā)熱惡寒”，顯然不是剛才所說的有“潮熱”。因為有“潮熱”你才可以攻里，現(xiàn)在不是“潮熱”而是“微發(fā)熱惡寒”，這是外未解也，因此特別強(qiáng)調(diào)“其熱不潮，末可與承氣湯”，如果這個發(fā)熱不是“潮熱”的話，那你不要給他用【大承氣湯】。
“若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下?！睕]有“潮熱”這個癥狀，但又有“腹大滿不通”的這種臨床實證的特征，這個時候怎么辦呢？不要用【大承氣湯】，用【小承氣湯】來通便就可以了。
所以“潮熱”提示了毒熱盛；“腹大滿不通”提示了腑氣壅滯比較明顯。
有“潮熱”的用【大承氣湯】，既瀉熱又通腑。
沒有“潮熱”的，只是“腹大滿不通”的，用【小承氣湯】，以通便為主，不以瀉熱為主。
這樣的話，大、小承氣湯的區(qū)別就非常明確了。
2、辨【大、小承氣湯】的證治及誤用攻下后之變證
“陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭鞭，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)鞭而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也?！?/b>
這是第 209條：“陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯?！边@個“大便微鞕”的“微”字，后世醫(yī)家很多認(rèn)為是“衍文”，就是多出來的文字。應(yīng)當(dāng)“大便硬”才可以用【大承氣湯】，為什么微鞕就可以用【大承氣湯】呢？所以這個“微”字可能是多出來的，我們也這樣來解釋?！安混櫿?，不可與之。”如果“大便不硬”的話，盡管有潮熱也不可以用。
我們到少陽病篇會提到，就是前面雖然強(qiáng)調(diào)了有“潮熱”才可以用【大承氣湯】，那是在“大便硬”，再有腹部實證體征的這種前提下，見到“潮熱”，那你用【大承氣湯】就比較放心。如果單有“潮熱”而沒有“大便硬”，那還是不能用【大承氣湯】。我們到少陽病篇就會提到，說“陽明病，有潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之，”那個陽明病，為什么說他是陽明病呢？他有“潮熱”。可看他大便，大便是溏薄的，他沒有“大便硬”，沒有陽明燥結(jié)，沒有那種腑氣不暢的表現(xiàn)?？纯葱”隳?，也沒有“小便數(shù)多”，而是“小便自可”，小便正常，又有胸脅滿不去這樣的少陽病的特征，所以這種“潮熱”充其量僅是陽明的郁熱，我們的講義把它放到少陽病篇里了，就用【小柴胡湯】通過和解少陽，暢達(dá)樞機(jī)的方法，來疏解陽明的這種郁熱所造成的“潮熱”。
所以雖然我們像 208條強(qiáng)調(diào)了“其熱不潮，不可與承氣湯”，那是在大便硬，有腹部實證表現(xiàn)的前提下說的。209就進(jìn)一步補(bǔ)充說，雖然有潮熱，大便不硬的話，你還是不可用【大承氣湯】。
下面接著說“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯。”如果六七天不大便，怕有燥屎的話，你又覺得心中無數(shù)，這時怎么辦？不要貿(mào)然使用【大承氣湯】而先給他用【小承氣湯】。
“湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，”吃完【小承氣湯】以后，有轉(zhuǎn)矢氣的，就是有排氣的，“此有燥屎，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭鞭，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦（yǔe）”。
所以后世醫(yī)家就認(rèn)為，能夠轉(zhuǎn)矢氣，說明陽明有郁氣；陽明有郁氣，說明有燥屎阻滯，只要用【小承氣湯】了，推動了這個燥屎，然后郁氣得到了排泄，然后轉(zhuǎn)矢氣，如果燥屎不下，你接著用【小承氣湯】來攻就可以了，后世醫(yī)家是這樣認(rèn)識的。
我上次在講這個問題的時候，我說一個正常的人是沒有燥屎的，也沒有郁氣，吃完【小承氣湯】，難道就不轉(zhuǎn)矢氣嗎？我看吃完【小承氣湯】連大便帶氣體都能夠排的出來，所以我們對這個解釋就要仔細(xì)地想一想。仲景是怎么解釋不轉(zhuǎn)矢氣的呢，仲景說這是“初頭硬，后必溏”，“初頭硬，后必溏”的人如果按照我們今天所說的一般的脾虛解釋的話，難道用完【小承氣湯】以后，他的大便能不下來嗎，只是排個氣，大便不下來嗎？一個脾虛，“初頭硬，后必溏”的人用完【小承氣湯】以后，那肯定是大便全拉下來了。
所以我覺得，單純從脾虛的角度來解釋也不是太完善的。我想這個病人可能是麻痹性腸梗阻，用【小承氣湯】根本就沒有反應(yīng)，等以后這種腸麻痹恢復(fù)了，大便才會出現(xiàn)“初頭硬，后必溏”的這種表現(xiàn)。所以在臨床上，如果有麻痹性腸梗阻這種特征的，我們要特別慎用下法?！坝嬎?，與水則噦（yǔe）”，只有麻痹性腸梗阻，腑氣不暢，你給他喝水之后，由于水飲的刺激，才能夠?qū)е码跫〉寞d攣。麻痹性腸梗阻的病人好多都有呃逆。
在《傷寒論》中的這個“噦（yǔe）”字，是指的呃逆，呃逆在中醫(yī)的書上也叫呃忒（te)，就是我們今天所說的膈肌痙攣。這個呃字到宋代以后，它的詞義發(fā)生了變化，宋以后這是指干嘔，所以我們現(xiàn)代漢語中的干噦（yǔe），是指干嘔，不是指膈肌痙攣。當(dāng)我們讀《傷寒論》的時候，讀《脈經(jīng)》的時候，讀《千金要方》的時候，讀《外臺秘要》的時候，遇到這個“噦（yǔe）”字都是指的膈肌痙攣。但我們讀宋代以后的書看到這個噦（yǔe）字，大多是指的干嘔。詞義的這種變化，我們應(yīng)當(dāng)特別留意。
“其后發(fā)熱者，必大便復(fù)鞭而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。”如果吃完瀉下藥，胃腸沒有任何動靜，你就千萬不要再攻了?！捌浜蟀l(fā)熱”是指的大便通后，又出現(xiàn)了發(fā)熱，又出現(xiàn)了大便硬。當(dāng)然，瀉后，余熱未盡，津液已傷，大便可以再硬。當(dāng)然這種大便硬，因為他已經(jīng)用過一次下法了，余留的邪氣不是特別重，那你就用【小承氣湯】，小劑量的來通一下大便就可以了，千萬不能夠再用【大承氣湯】。
所以這兩條實際上都是在講【大、小承氣湯】的鑒別應(yīng)用。
以后大家再好好看看這兩條原文，再看看注家的說法，我總覺得這兩條在有些地方，特別是“轉(zhuǎn)矢氣”、“不轉(zhuǎn)矢氣”的問題，注家的解釋總是不特別理想的，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床來看。而我講的這個看法呢，我自己也不是很滿意的。我在我們的教學(xué)開頭就說過，每一次教學(xué)呢都留下了一些遺憾，所以有些解釋不理想的地方，我總是覺得遺憾。
（二）大便和小便的關(guān)系
1、辨【大、小承氣湯】的使用方法及大、小便的關(guān)系
第 251條：“得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩燥，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣?！?/b>
“得病二三日，脈弱，”是正虛，“無太陽柴胡證，”是說沒有太陽表證，沒有少陽半表半里證。“煩燥，心下硬，”這是有里熱的一種表現(xiàn)，但不是一個典型的“陽明腑實證”的病位。因為“陽明腑實證”的病位在“繞臍痛、腹?jié)M痛、腹脹滿、腹大滿不通”，這里的“心下硬”不是一個典型的“陽明腑實證”的病位?！爸了奈迦?，雖能食”，【大承氣湯】的適應(yīng)證是不能食的，這里能食就不是【大承氣湯】證，“以小承氣少少與，微和之，令小安”，他有“煩燥”，他有里實的一個表現(xiàn)，你這個時候癥狀不典型，不要貿(mào)然使用【大承氣湯】，所以用小劑量的【小承氣湯】試試看。
“至六日，與承氣湯一升?！卑l(fā)現(xiàn)用完【小承氣湯】以后，病情沒有什么特殊的惡化或者新的變化，但是大便還沒有下來，那到了第六天的時候，你再給他把【小承氣湯】的量加到一升，前面的“少少與”是小劑量的，現(xiàn)在加到一升，是大劑量的。
下面是講“小便和大便”的關(guān)系：
“若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。”這說明什么？如果有五六天不大便，小便不是量多，而是量少。說明這是運(yùn)化失司，水谷不分。小便量少，那水在什么地方？肯定在腸道。既然在腸道，為什么不大便溏反而出現(xiàn)不大便呢？那就是“初頭硬，后必溏”。所以這種情況，尿少而不大便。又沒有其它傷津液的途徑。這個時候千萬不要盲目的去攻下。
“須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣?！彼灾灰吹?u>小便是多的，這就提示了津液偏滲，津液不能還入胃腸道，再加上有全身的那些毒熱癥狀，再加上有腹部的實證表現(xiàn)，這就可以用下法。
我們前面提到了“手足濈然汗出”的可用【大承氣湯】。這里提到“小便利”，小便量多的可用【大承氣湯】。這都提示了陽明腑實證逼迫津液或者外越、或者偏滲的兩種表現(xiàn)。因此《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》有這樣一句話說“小便數(shù)多知便硬”。有陽明腑實的癥狀，是不是大便已經(jīng)成硬了？小便量多，那就知道大便已經(jīng)硬了，那就可以用【大承氣湯】。有陽明腑實的其它癥狀，看到了“手足濈然汗出”了，那也提示了陽明燥熱已成，那就可以用【大承氣湯】。
2、根據(jù)小便的多少推測大便硬的程度
第 203條：“陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大使不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。”
“陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗?！标柮鞑?，原本它是自汗出的，“更”就是“又”，醫(yī)生又用了發(fā)汗的方法，當(dāng)然發(fā)燒已經(jīng)退了，所以說“病已差”。
“尚微煩不了了者，此必大便硬故也?！边@個時候還有些身上不爽快，身上不清爽的一種癥狀特征，這一定是大便干燥的緣故，他已經(jīng)沒有發(fā)燒了，為什么大便干燥呢？
“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”這是因為原來就有汗出，你又用了發(fā)汗這些方法，燒雖然退了，這時津液已經(jīng)傷了，才造成了胃腸道的干燥，所以大便才硬結(jié)。這個時候你是用下法呢還是等他機(jī)體的自我康復(fù)機(jī)能恢復(fù)，大便自行外排呢？
“當(dāng)問其小便日幾行”，這時你就觀察他的小便次數(shù)，“若本小便日三四行”，原來小便一天三四次，“今日再行”，今天只有兩次，“故知大使不久出”，你就不要用瀉下藥了，這個大便不久會自己排出?！敖駷樾”銛?shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也?！睉{什么知道大便它自己會排出來呢，因為小便次數(shù)由三四次減少到兩次，這一二天也沒有繼續(xù)傷津液的途徑，燒已經(jīng)退了，也沒用發(fā)汗，也沒用瀉下。沒有傷津液的途徑，憑空小便由三四次減少到兩次呢？那是機(jī)體的自我調(diào)節(jié)，把津液都還入胃腸道了，所以尿就少了。
因此《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》在“小便數(shù)多知便硬”的后面，又有一句話，叫做“無苦數(shù)少是津還”。沒有腹?jié)M痛，繞臍痛，沒有潮熱、腹脹滿的痛苦，小便次數(shù)由多減少，“無苦數(shù)少”，沒有疾病的痛苦，小便次數(shù)逐漸減少，這是津液能夠還入胃腸道，故知大便不久即出，這種情況下你就不要再用瀉下藥了。所以“小便數(shù)多知便硬，無苦數(shù)少是津還”很經(jīng)典的概括了第251 條和第 203條所說的兩種情況。這對我們在臨床上辨陽明燥熱是有一定的參考意義。
（三）下法的禁例
第 204 條：“傷寒，嘔多，雖有陽明證，不可攻之?！?/b>
這條很重要，從注家解釋來看，有陽明病的病人，又有“嘔多”，那可能是什么呢？有人說這是熱在胸膈。陽明病，熱在胸膈用【梔子豉湯】清宣郁熱。如果胸膈的無形之熱上擾胃脘，可以出現(xiàn)嘔吐，那我們可以用【梔子生姜鼓湯】來治療。你把這種病當(dāng)成陽明里實證來瀉下的話，那就更傷里氣，會造成病情的惡化，所以這種陽明病是不可以攻下的。這是一種說法。
第二種說法，“嘔多”是少陽的特征。少陽病有“心煩喜嘔”，少陽是個膽熱氣郁的證候，膽火內(nèi)郁最容易犯胃，因此少陽病常常出現(xiàn)“喜嘔、多嘔、善嘔”。在《傷寒論》中常常以“嘔吐”的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在。這里的陽明病兼有“嘔多”，說明陽明病兼少陽病。而少陽病本身，應(yīng)當(dāng)禁吐、禁汗、禁下。少陽是個小陽，是弱陽，抗邪的能力不足，汗法、吐法、下法，對少陽的邪氣起不到祛除作用，只能損傷少陽的正氣，所以《傷寒論》特別強(qiáng)調(diào)要禁汗、吐、下。在外感熱病的病程中，只要見到了少陽病，在治療上都要為少陽讓路。如果現(xiàn)在少陽和陽明同病，那你只能和解為主，或者在和解的基礎(chǔ)上兼以用下法，而決不能單獨(dú)的用下法。這是我們的第二種解釋。
陽明病是陽明里熱實證，“嘔多”是少陽病，在治療上應(yīng)當(dāng)以和解為主，在和解的基礎(chǔ)上兼以用下法是可以的，單獨(dú)的用【三承氣湯】是不可以的。
中醫(yī)也罷，西醫(yī)也罷，研究的對象都是病人，研究的對象都是臨床疾病。我們?nèi)绻堰@一條放到臨床上來看，什么樣的病人會既有陽明病的特征，又有“嘔多”的表現(xiàn)？我觀察到的是絞窄性腸梗阻，在城市里病情發(fā)展到這么嚴(yán)重程度的很少見，因為治療都很及時，在農(nóng)村偶爾能夠見到。所以絞窄性腸梗阻就是腸梗阻伴有腸壁的血液循環(huán)障礙，甚至伴有腸壁的環(huán)死，病情發(fā)展到這個地步的時候，腑氣不通的臨床表現(xiàn)，沒有大便、不排氣，必然是存在的，繞臍痛、腹?jié)M痛、腹大滿不通的癥狀也是必然存在的。而病情發(fā)展到這個地步，全身毒熱內(nèi)盛的癥狀也出現(xiàn)了，有潮熱，有譫語，甚至有熱盛神昏的表現(xiàn)，所以這個陽明病就具備了?？墒谴蠹也灰?，這是個腸梗阻，腸梗阻的特征之一就是嘔吐。梗阻的部位偏高，嘔吐出現(xiàn)得則早，梗阻的部位偏低，嘔吐出現(xiàn)得則晚，但是最突出的癥狀就是嘔吐，所以我想張仲景遇到的也許是一個絞窄性腸梗阻的病人，從全身的毒熱癥狀看，從腹部的實證表現(xiàn)看，可以診斷為陽明病。但是他有“嘔多”，用上【承氣湯】瀉下導(dǎo)致腸穿孔，導(dǎo)致感染中毒性休克而死亡，所以他才寫下這么一條，這是我們結(jié)合臨床來說的。所以這就特別提醒我們在臨床上遇到一個絞窄性腸梗阻的病人，盡管他具有陽明腑實證的所有的癥狀特征，因為他有“嘔多”，那就絕對禁下，一下病人準(zhǔn)死亡。
第 205條：“陽明病，心下硬滿者不可攻。攻之，利遂不止者死，利止者愈。”
應(yīng)當(dāng)說心下這個部位，因陽明經(jīng)脈從胸到腹，上、中、下三焦都屬于陽明?！靶南隆边@個部位也是胃所主，“心下硬滿”，實際上就是我們《解剖學(xué)》中所學(xué)的這個胃。“陽明腑實證”指的是腹部的實證表現(xiàn)，是在腹部有繞臍痛、有腹?jié)M痛、有腹大滿不通，它不是“心下硬滿”。所以這種陽明病提示邪氣還沒有入腑，邪結(jié)部位太高，中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)要因勢利導(dǎo)，現(xiàn)在邪結(jié)部位偏高而沒有完全入于腑，過早的瀉下就可能造成病情惡化，所以“心下硬滿”的不可以攻。另一個，“心下硬滿”也可能是“心下痞證”。“心下痞證”是胃虛又受到了邪氣的干擾所造成的，你把一個“心下痞”的證候當(dāng)成是一個陽明里實去攻下，那必然更傷胃氣，造成不良后果。
所以對第 205條就要注意兩種認(rèn)識：一種認(rèn)識是陽明邪氣結(jié)的部位偏高，沒有完全入于腑，在治療上不要過早瀉下；一種認(rèn)為是一個“心下痞”證，它是胃虛又有邪氣的干擾，如果誤下的話，就更傷中氣，導(dǎo)致下利不止，如果下利不止的話，那預(yù)后不好，下利能自止的話，預(yù)后還可以好。
尤其是這條提示了“陽明腑實證”的病位不在“心下”，而是“腹?jié)M痛，繞臍痛，腹大滿不通”。
第 206條：“陽明病，面合色赤，不可攻之，必發(fā)熱，色黃者，小便不利也。”
本條提示了邪在陽明經(jīng)不可以瀉下。陽明經(jīng)脈行于頭面部?！懊婧仙唷保险咄ㄒ?，“面合色赤”就是滿臉通紅。這是陽明經(jīng)脈有邪，陽明經(jīng)的陽氣被郁的表現(xiàn)。
這也是我們前面曾經(jīng)引用過的那個《傷寒心法要訣》中的陽明經(jīng)表證：“葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧?！边@就是那個滿臉通紅，雖然它是陽明病，但是邪在經(jīng)，沒有入腑，當(dāng)然不能攻。如果攻的話，攻會傷脾胃之氣，脾胃之氣被傷，在經(jīng)的邪氣入里，脾胃之氣被傷，運(yùn)化失司，濕邪內(nèi)留，濕熱相合，就有可能形成發(fā)黃，尤其是濕熱相合又見有小便不利的，那說明濕邪沒有出路，然后濕熱瘀結(jié)在體內(nèi)，會可能導(dǎo)致發(fā)黃。
第 189條：“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M，小便難也?！?/b>
本條情況比較復(fù)雜，注家的認(rèn)識也不盡一樣。
“陽明中風(fēng)”，應(yīng)當(dāng)是陽明經(jīng)被風(fēng)邪所傷?！翱诳嘌矢伞弊⒓艺J(rèn)為是少陽不和，“腹?jié)M微喘”注家認(rèn)為這是陽明經(jīng)氣不暢?！鞍l(fā)熱惡寒，脈浮而緊”注家認(rèn)為這是太陽有表邪。所以就把這個證候看成是三陽同病，邪氣都偏于經(jīng)脈。既然是邪氣在經(jīng)脈的話，“若下之，則腹?jié)M，小便難也?！彼锩嬗袑嵭?，誤用下法，必然傷脾胃之氣，脾胃氣虛，運(yùn)化失司，氣機(jī)壅滯，就會出現(xiàn)小便難，會出現(xiàn)腹?jié)M。運(yùn)氣失司，水濕不能外排，就會出現(xiàn)小便難。外來的邪在經(jīng)的不可以下。他和206 的意思是相接近的。
第 194條：“陽明病，不能食，攻其熱，必噦。所以然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱，必噦”。
這里的“陽明病，不能食”是胃家虛寒，受納無權(quán)的表現(xiàn)，而不是陽明腑實的那種實邪阻滯，不能受納。所以這種不能食，你要誤認(rèn)為是實邪阻滯，用承氣湯來攻熱瀉實的話，那么就更傷里氣，于是就造成了虛氣上逆的呃逆不止。仲景自己解釋它的病機(jī)，“所以然者”，之所以出現(xiàn)這樣的情況，“胃中虛冷”，是因為陽明胃家虛寒，“以其人本虛，攻其熱，必噦”，原本就是個虛寒證，你去攻它的熱，也就是說用苦寒藥，那就會導(dǎo)致呃逆不止的不良后果。
“下法”的禁忌歸納：
╔? 邪在經(jīng)的
第三節(jié) 陽明病變證
一、陽明濕熱發(fā)黃證 P60
（二）梔子柏皮湯證 P68
濕熱發(fā)黃證 小結(jié)
陽明病篇的陽明病的本證——熱證、實證講完了，下面談的是陽明病的變證，在我們的教材里，把“濕熱發(fā)黃證”歸屬于陽明病的變證范疇，我們下面具體談陽明濕熱發(fā)黃證的證治。
一、陽明濕熱發(fā)黃證
我們在講陽明病概說的時候曾經(jīng)談到，陽明和太陰，一個胃，一個脾，兩個臟器一膜相連，脾和胃經(jīng)脈相互絡(luò)屬，所以他們在生理上納化相依、升降相因，燥濕相濟(jì)，有著密切的關(guān)系，共同完成飲食物的受納、腐熟、吸收，以及傳輸、排泄糟粕這樣整個消化系統(tǒng)的功能。因此，脾胃是人體的氣血生化之源，是人體的后天之本，所以在外感病的病程中，陽明和太陰常常有著密切的關(guān)系。
陽明濕熱發(fā)黃證，從他的成因角度來說，就是陽明的熱，沒有從陽明燥化，而是從太陰濕化。陽明主燥、太陰主濕。
如果進(jìn)入陽明的熱邪，熱盛傷津、津傷化燥、因燥成實，這就形成了“陽明腑實證”。
如果進(jìn)入陽明的熱邪，沒有從陽明燥化，而從太陰濕化的話，這當(dāng)然需要人體素質(zhì)的條件，這就是素體脾氣不足，水濕內(nèi)盛，這個時候就有可能陽明之熱和太陰之濕相合，濕熱相合就形成了“陽明濕熱發(fā)黃證”。
╔ 從陽明燥化 ══? 陽明腑實證
陽明的熱邪 ═╣
╚ 從太陰濕化 ══? 陽明濕熱發(fā)黃證
陽明濕熱發(fā)黃證主要臨床表現(xiàn)，即主證是《傷寒論》原文說的：“小便不利”、“但頭汗出，身無汗，劑頸而還”、“身黃如橘子色”、“腹?jié)M”、“渴飲水漿”和“心中懊惱”。
我們分別對濕熱發(fā)黃證的這些主證的病機(jī)做一下介紹。
“小便不利”，是濕熱互結(jié)，濕邪受熱邪的牽制而不得下泄，所以就表現(xiàn)了小便不利的癥狀。我們?nèi)梭w體內(nèi)有濕邪，機(jī)體本身應(yīng)當(dāng)有驅(qū)濕邪從小便而外出的這種機(jī)能，但是濕和熱相結(jié)合以后，就像我們以前曾經(jīng)說到的，“濕熱相合，如油入面，難解難分”，濕由于受到熱邪的這種牽制，就不能從小便外排，所以它表現(xiàn)了小便不利。
“但頭汗出，身無汗”，我們前面也提到了這個癥狀，就是熱欲外越，因受濕邪的牽制而不得越，所以表現(xiàn)了身無汗。
“劑頸而還”，汗出到脖子這個地方就回來了，脖子下面沒有汗，這正體現(xiàn)了熱欲外越而為汗，受到濕邪的牽制而不得外越，所以身上沒有汗。但是頭部是“諸陽之會”，頭部的陽熱之氣畢竟比較旺盛，所以陽熱上蒸，可以見到但頭汗出?！秱摗分械摹暗^汗出”的“但”字，它不是表轉(zhuǎn)折的，它的意思是“僅僅”、“只是”，只是見到頭上出汗。
“身黃如橘子色”，濕不得泄，熱不得越，濕熱郁蒸體內(nèi)，一個是迫使脾之本色外露，脾之本色是黃色，所以就出現(xiàn)了發(fā)黃。
在《傷寒論》里，發(fā)黃放在了陽明病篇和太陰病篇，都和中焦脾胃有關(guān)。所以我認(rèn)為古人關(guān)于發(fā)黃，之所以放到陽明和太陰病篇來討論，是把發(fā)黃的這種黃的顏色，和中焦脾土聯(lián)系起來的結(jié)果，并沒有特別的提到肝和膽。
五色歸屬于五行，這顯然是屬于五行學(xué)說的概念。關(guān)于五行學(xué)說，我們在《中醫(yī)基礎(chǔ)》、《診斷學(xué)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》里都學(xué)到過。不過我們現(xiàn)在對中醫(yī)的五行學(xué)說，可能沒有太了解到它的本來的意思。我前面曾經(jīng)說過，五行的“行”是指氣的五種運(yùn)動方式。而我們一般把“五行”和“五材”混淆起來，認(rèn)為木、火、土、金、水，是指的具體的五種元素、五種物質(zhì)，認(rèn)為構(gòu)成大自然的是這五種物質(zhì)，實際上一旦形成物質(zhì)以后，它就是“形而下’的東西，它不能夠再化育生命。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》有一句話，叫做“在天為氣，在地成形”。五行是講的“在天為氣”的氣的運(yùn)動，五材是講的“在地成形”。我們看得見，摸的著的木材、火焰、金屬、水和廣博的大地等這些東西，充其量就是五材。古代《左傳》就有“天生五材，民并用之”的話，它是“形而下”的東西，它不能夠再化育生命，只有“形而上”的氣的運(yùn)動，才能夠化育生命。
張仲景在《傷寒卒病論》自序中說“天布五行，以運(yùn)萬類，人稟五常，以有五臟”，這顯然是指的大自然界氣的運(yùn)動狀態(tài)，正因為天有五行，五類氣的運(yùn)動狀態(tài)，才化育了生命，所以所有的生命，無不被打上五行的烙印。
我在前面曾經(jīng)說過，中醫(yī)在研究人體的生理和病理的時候，所采取的方法是仰觀天文，俯察地理，中知人事。實際五行學(xué)說也是仰觀天文，俯察地理，中知人事得來的。仰觀天文，白天是看太陽，其實不用看，都知道有太陽。俯察地理，地面上有晝夜之分，這就有了陰陽。這個問題我們在前面已經(jīng)說過了，如果沒有太陽的光和熱的輻射，沒有地球的自轉(zhuǎn)，地球上沒有陰陽之分，就不會化育生命。如果這種陰陽二氣的變化，是不穩(wěn)定的，是特別激烈的、劇烈的，那也不會化育生命，這是我們前面已經(jīng)講過的問題。晚上看天象，看什么，看北斗七星，當(dāng)北斗七星的斗柄，指著東方的時候，晚上看，不要早晨看，我們晚上看北斗七星的斗柄指著東方的時候，地面上的季節(jié)是什么？俯察地理，地面上的季節(jié)是春天，春天我們觀察到了什么樣的動、植物的生長狀況？樹木的根須向下迅速地生長，樹木的枝條向上迅速地生長，種子生根發(fā)芽，所以古人是觀察到了氣的一種向四周展放的運(yùn)動。動物怎么樣？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬眠的時候，它是把身體團(tuán)成一個團(tuán)兒，以減少體表面積，減少熱量的消耗和散發(fā)。到了春天的時候，春風(fēng)喚醒了狗熊，然后狗熊就爬出山洞，伸個懶腰，打個哈欠，這是一派舒張的氣象，支配著它的這種生命活動。它感覺到它的胃腸氣機(jī)還有些呆滯，食欲不振，所以它就本能的到森林中尋找一種具有輕度瀉下作用的果子吃，吃完了，把一冬天的存積在胃腸的積垢排出體外，好！唾液分泌多了，食欲旺盛了，開始了一年的新生活。冬天在山洞里冬眠的蛇，也是把身體團(tuán)成一團(tuán)兒，一種收的現(xiàn)象，然后春天呢，它就把身體打開，爬出了山洞，開始一年的新生活。古人正是仰觀天象，北斗斗柄指東，俯察地理，看到了動物和植物的這種展放的狀態(tài)，就認(rèn)為在春季，是一種展放的氣的運(yùn)動，支配著自然界一切生物的生命運(yùn)動。這種展放的氣的運(yùn)動，我們?nèi)绻眉^來表示的話（四個指向四面的箭頭），就是這樣的，用一個什么樣的字來表述這種展放的氣的運(yùn)動呢，古人用了“木”字，所以“木”字在五行中，它指的不是具體的木頭，而是代表著氣的一種展放的運(yùn)動。
當(dāng)北斗七星的斗柄指著南方的時候，地面上是夏季，這個時候，植物的地面部分繁茂地生長，動物也非?；钴S，交朋友，搞對象，壘窩，非?；钴S，那么古人觀察到，夏季的這種地面上欣欣向榮，一派繁茂的景象，認(rèn)為是一種上升的氣的運(yùn)動，支配著自然界一切生物的生命運(yùn)動，我們用這樣一個箭頭“↑”表示，表示夏季氣的運(yùn)動特征。用一個什么樣的字來表述這種氣的運(yùn)動特征呢？當(dāng)然用一個“火”字，火性炎上。我們在坐的都做過飯，做飯的時候都把鍋放到火焰的上面，沒有人把鍋放到火焰的旁邊，靠熱輻射來做飯，更沒有人把鍋放到火苗的下邊，所以實際上你就在利用著火性炎上的道理。我想我們大家都看過《西游記》這本小說，小說里描述唐僧被妖魔給抓到洞里邊去了，然后一個小妖精說，把他們都蒸吃了，豬八戒皮糙肉厚，放在籠屜的最下層，唐僧皮肉比較嫩，放在籠屜的最上層，這樣離火近一點，豬八戒他就爛得快一點兒，所以這樣的話，一鍋都熟了。孫悟空聽完了之后，對豬八戒說，師弟，他們是外行，他們不懂得火性炎上的道理，說，你在底下倒挺舒服，籠屜是上面溫度最高，所以師傅可受不了，我必須采取辦法。雖然是小說，但是我們發(fā)現(xiàn)，孫悟空畢竟修煉過500年，他懂得火性炎上的道理。而那個小妖呢，剛剛由動物變成人形，他想到離火近，就會熱一些，實際上他不了解火性炎上的道理。所以古人用一個“火”字，在五行中，不是指的具體的熊熊燃燒的火焰，而是指的氣的一種上升的運(yùn)動。
當(dāng)北斗七星的斗柄指著西方的時候，地面是秋季，我們看到了什么現(xiàn)象呢，植物的枝葉末梢干枯了，植物的根的末梢也干枯了，營養(yǎng)也向內(nèi)收，營養(yǎng)向種子貯藏。動物怎么樣呢，我們有一句話說“秋后的兔子怕鳥槍”，為什么呀，秋后的兔子拼命地吃，往體內(nèi)積聚脂肪。秋后的狗熊也往體內(nèi)積聚脂肪，古人觀察到了這種現(xiàn)象就認(rèn)為在秋季是一種內(nèi)收的氣的運(yùn)動，支配著自然界一切生物的生命活動。內(nèi)收的氣的運(yùn)動我們用這樣的箭頭來表示（四個指向中心點的箭頭），用一個什么樣的字來表現(xiàn)這種氣的內(nèi)收運(yùn)動啊，用金屬的“金”，因為金屬是人們已知的自然界中密度最大的一種物質(zhì)，所以用金屬的這個“金”標(biāo)志著氣的內(nèi)收運(yùn)動，標(biāo)志著收斂，標(biāo)志著內(nèi)聚，所以“金”字在五行中它指的不是具體的金屬，而是氣的內(nèi)收運(yùn)動。
當(dāng)北斗七星的斗柄指著北方的時候，地面上是寒冷的冬季，萬物深藏，葉子千萬不要長出來，長出來就會凍死了，種子要藏在土里頭，千萬不能露頭，露出頭就凍死了。蛇也冬眠了，狗熊也冬眠了。古人觀察到這樣的自然界的物候，就認(rèn)為在冬季是一種下降的、是一種潛藏的運(yùn)動支配著自然界一切生物的生命活動。用這樣的箭頭“↓”來表示，用一個什么樣的字來代表這種氣的潛藏運(yùn)動呢，當(dāng)然我們會想到是用一個“水”字，“人往高處走、水往低處流”這是我們經(jīng)常所說的一句話，氣的這種下降運(yùn)動用“水”字來代表最合適。
所以五行中最早只是四行，它分別代表了木氣的展放、火氣的上升、金氣的內(nèi)收、水氣的下降。如果說木氣的展放和火氣的上升是氣的陽性運(yùn)動，那么金氣的內(nèi)收和水氣的潛降就是氣的一種陰性的運(yùn)動。
氣的運(yùn)動由陽性轉(zhuǎn)為陰性的時候，中間要有一個過渡階段，因此，在古人就在夏季的末尾加了一個“長夏”這樣的季節(jié)，這個季節(jié)暑熱未退，氣候潮濕，氣的運(yùn)動處于一個什么狀態(tài)呢，似乎沒有特別的舒展，也沒有特別的內(nèi)收，既沒有特別的上升，也沒有特別的下降，就處于一個展放和內(nèi)收、上升和下降的一種相對均衡的狀態(tài)，大家想一想這個季節(jié)多么悶熱啊，自然界的一切東西都在這種悶熱之中逐漸逐漸地變化，動物在孕育胎兒，植物在孕育果實，這就是一個變化的這種狀態(tài)。這種氣的運(yùn)動，相對來說，和升和降相均衡，展放和內(nèi)收相均衡。用一個什么樣的字來代表呢，用一個“土”字，所以“土”字在五行中不是指的具體的土壤，而是指的氣的一種相對穩(wěn)定的一種運(yùn)動。這也是一種運(yùn)動，只不過是相對穩(wěn)定的一種運(yùn)動。
一年四季，氣由展放到上升，到暫時的相對平衡，到內(nèi)收，到下降，這就構(gòu)成了一年四季。正因為一年之中，有木、火、土、金、水這五種氣的運(yùn)動，才使植物有了生、長、化、收、藏這樣五個生命節(jié)律。年復(fù)一年、日復(fù)一日，五行像陰陽一樣給自然界所有的事物無不被打上五行的烙印。
大家說了，五行的烙印在哪里呢？你看我們這兒的桌子是木頭做的，木頭上有年輪，年輪就是五行打上的烙印。在春季的時候，氣開始展放，植物的細(xì)胞開始增大。夏季的時候，氣的上升運(yùn)動支配著自然界一切生物的生命活動，所以它的細(xì)胞長得最大。秋季氣內(nèi)收，細(xì)胞開始縮小，冬季氣潛降，細(xì)胞不長了，留下一圈年輪。事實上樹木上有年輪，南極洲的冰層上有年輪，大魚的鱗片上有年輪，烏龜?shù)谋硽ど嫌心贻?，馬牛羊的牙齒上有年輪，所以世界上的一切生命，無論是動物還是植物，甚至自然界都被打上了五行的烙印。
我又說《西游記》里這個孫悟空，總想跳出三界外，不在五行中，那個如來佛，開始拿手把他抓住了，一個肉紅的柱子，撐著一股清氣，那是如來佛告訴孫悟空，你無論多大的本事，也得受大自然的支配。五個手指代表五行，你得受大自然的支配，你想跳出三界外，不在五行中，談何容易啊。可是孫悟空執(zhí)迷不悟，如來佛怎么繼續(xù)教育他的呢，把他扣在五行山下，要你再去思考五行對你的支配，也就是大自然對你的支配。
所以五行是化育生命的氣的運(yùn)動變化規(guī)律。因此我認(rèn)為陰陽五行是大自然界的一種規(guī)律，只有這樣的規(guī)律周而復(fù)始的、平衡穩(wěn)定的運(yùn)動才能夠化育生命。因此《黃帝內(nèi)經(jīng)》才說“五運(yùn)陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”它不光是陰陽，而且把五行（《內(nèi)經(jīng)》也叫五運(yùn)）也加進(jìn)去了，這是大自然的規(guī)律。天有五行，人有五臟，所以古人就是這么認(rèn)為的。
既然自然界有五行這種氣的規(guī)律，人就化育了五臟系統(tǒng)，五臟系統(tǒng)的相互協(xié)調(diào)，這就構(gòu)成了整個人體。所以我們按照氣的一種運(yùn)動方式來理解五行的話，我們就想到了一個問題，有的書上說，肝通于木氣，這完全對的，肝是要疏泄的，肝是要展放的，但是肝氣的正常生理功能，你寫成“生發(fā)”是可以的，這個生是生根、發(fā)芽，你要寫成“升發(fā)”是不對的，因為這個“升”不是肝木的正常生理運(yùn)動，而是火氣的運(yùn)動狀況。所以講肝能用這個生發(fā)，生根、發(fā)芽是氣的一種展放，我們疏肝可以利尿，疏肝可以通便，疏肝可以調(diào)經(jīng)，疏肝可以治療由于情志、情緒不穩(wěn)定引起的心絞痛的發(fā)作，引起的胸悶憋氣。你看，通過疏肝，氣是向四周運(yùn)動的，所以肝的正常的生理功能是生發(fā)而不是向上升。如果肝主升的話，那就錯誤的理解了木氣的正常的運(yùn)動規(guī)律。
我們講到肺氣的肅降，有的書上把這個“肅”當(dāng)成清肅的“肅”，認(rèn)為呼吸道可以排出吸入的異物，實際上是理解錯了?！懊C者縮也”，“肅”就是縮，這兩個字聲音相近，可以通假，所謂肅降就是收和降，和那個肺主宣和發(fā)正好是相對的，肺既可以呼氣，也可以吸氣，最主要的是肅降，它把自然界是的清氣，也就是氧氣吸入體內(nèi)。
自然界一切東西都在不斷的振動中，那么這種振動就是一種氣的運(yùn)動，都會有影響。你比方說音樂，音樂是樂器所發(fā)出的聲波，通過空氣的傳導(dǎo)，我們耳朵接受了之后，這是我們聽到的音樂的聲音，那么音樂作為一種聲波它對我們?nèi)梭w氣的運(yùn)動就會有影響。不僅對人體氣的運(yùn)動有影響，對動物、對植物、對自然界的一切生物都有影響。
日本有一個先鋒音響公司用蔬菜做實驗，它用三個種西紅柿的大棚，給一個大棚放迪斯科和搖滾樂，給另外一個大棚放古典音樂，給中間的這個大棚不放音樂，最后在收獲的季節(jié)發(fā)現(xiàn)放迪斯科、搖滾樂和不放音樂的相比，減產(chǎn)10%；放古典音樂的和不放音樂的相比增產(chǎn)15%。那西紅柿有耳朵嗎？沒有。它怎么能聽得懂音樂??？它不是聽，是音樂聲波作為一種氣的運(yùn)動的一種能量，對植物的細(xì)胞的一種按摩。
美國有個農(nóng)場主，他種老玉米，它的玉米比別人的產(chǎn)量都要高，許多農(nóng)場主到他那個地方參觀，發(fā)現(xiàn)他的種子，他的耕作和別人沒有什么區(qū)別，那么為什么他的產(chǎn)量總是高呢？所以好多農(nóng)場主就觀察他，后來發(fā)現(xiàn)這個農(nóng)場主特別喜歡聽古典音樂，而且在他那么大面積的耕地里，只要有電線桿子的地方他都放著音箱，他工作到什么地方，這種古典音樂就伴隨他到什么地方，所以他的老玉米也在音樂聲波的沐浴中茁壯成長。
既然植物的細(xì)胞能夠感受音樂聲波的能量，那動物就別說了，所以那些奶牛聽著輕松柔緩的古典音樂，奶牛產(chǎn)量增多，這完全是客觀的事實。音樂的聲波對動物和植物的一種物理效應(yīng)的影響，對我們?nèi)藖碚f，音樂的旋律所表達(dá)的感情可以對人引起一種心理效應(yīng)，那么這種心理效應(yīng)又可以進(jìn)一步產(chǎn)生生理效應(yīng)，而達(dá)到調(diào)整健康的這種效果和目的，所以我們講音樂治療常?？梢岳梦逍兄g的規(guī)律，五行和人體內(nèi)臟的關(guān)系來設(shè)計音樂治療的方案。
前些年，我和八一電影制版廠的作曲家合作，制作過一套五行音樂。在五行中，角、徵、宮、商、羽分別對應(yīng)著木、火、土、金、水這五行，所謂角、徵（zhi）、宮、商、羽，是古代五聲音階中的五個唱名，如果它要對應(yīng)我們現(xiàn)在的階音的話，角、徵、宮、商、羽相當(dāng)于mi、so、do、lai、la。如果我們以mi為主音，mi就是角，這就是以角為主音作成一個旋律，作成一個樂曲，再加上適當(dāng)?shù)呐淦?，注意適當(dāng)?shù)墓?jié)奏，那就是角調(diào)式音樂，聽完了之后，就容易使人體氣進(jìn)行展放，所以如果氣輕度的不夠展放的，我們就讓他聽角調(diào)式音樂。如果這人太興奮，不能夠安靜下來，或者失眠，那我們就用商調(diào)式音樂或者羽調(diào)式音樂，商調(diào)式是以lai 為主音的音樂，羽調(diào)式是以 la為主音的音樂，這樣的音樂促進(jìn)氣的內(nèi)收，促進(jìn)氣的下降，就利于催眠。許多催眠曲是商調(diào)的，是羽調(diào)的。所以那個喜慶音樂，或者是角調(diào)的，或者是徵調(diào)的，是使氣展放，是使氣上升，這都是一種喜慶音樂，如果你作成商調(diào)式音樂，那就利于氣的內(nèi)收。
我們再說說五行與顏色，我們?yōu)槭裁匆v這段話呢？主要是講什么使“迫使脾之本色外露”。顏色是什么？顏色是物體發(fā)出的不同波長的電磁波在我們視覺器官中的反映，既然是一種電磁波，它就是一種波動，它就能夠干擾和影響人體氣的運(yùn)動。
有一次我到一個同學(xué)家去，那個同學(xué)妻子我從來沒有見過，一到他們家，我發(fā)現(xiàn)墻是一種淡黃色的，窗簾是一種米黃色的，床罩是一種杏黃色的，沙發(fā)布和木地板全是黃色的。我心想，怎么進(jìn)了你們家像進(jìn)了皇宮一樣。過了一會兒，那個嫂夫人端著果盤出來了，我一看，上衣是土黃色的，裙子是一種鵝黃色的，我心里若有所動，我想這個嫂子一定有消化系統(tǒng)的毛病，因為這個顏色的布置是她布置的，她一定有消化系統(tǒng)的毛病。然后我就說，我從來沒有見過大嫂，我想大嫂可能會有些消化系統(tǒng)的毛病。那個大嫂瞪著眼睛，非常奇怪，你怎么一看我就知道，告訴你吧，我有胃潰瘍、有十二指腸潰瘍、有潰瘍性結(jié)腸炎，還有胃下垂。我說這個房間的布置一定不是大哥布置的而是你布置的，為什么你都弄成黃色的，她說我就覺得黃色舒服，為什么？正因為她脾土太虛了，她就需要這樣波長的電磁波來幫助她。
有人在精神病院做過實驗，給精神分裂證狂躁型的病人把房間布置得像洞房一樣，全是紅的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個病人就狂躁的不能抑制下來，就給他用鎮(zhèn)靜藥，是平常的一倍，病人才稍稍地睡下來。你說這不是紅色的作用嗎，紅色不是使氣上升嗎，使人興奮嗎？你說外周的環(huán)境對這個病人能沒有影響嗎？
有一個記者，也是一個作家，寫了在巿場上流行的不少書，是一個女的。有一段時間她老上我們家去，我以為她想了解醫(yī)生的生活起居，醫(yī)生的一些觀點，可是每次去的時候呢，不是黑裙子、白上衣，就是白上衣、黑裙子，然后白帽子、黑帶子，或者黑帽子、白帶子。有一次我愛人就說，唉呀，你這個帽子不好看。她說為什么不好看啊?！耙前酌弊印⒑趲ё拥脑?，就好像是……”不好意思往下說‘喪服’，沒有說這兩字。她說我就喜歡這兩個顏色。這個時候我就說了，根據(jù)你這種偏愛顏色，我覺得你不是有呼吸系統(tǒng)的問題，就是有泌尿系統(tǒng)腎的問題。她一下子就站起來了，不瞞您說，我多次來您家，我就沒好意思開口，我有腎小球腎炎，現(xiàn)在腎功能不太好。所以腎病的病人，她就希望有黑色來補(bǔ)她的腎，用這種波長來補(bǔ)她的腎。為什么她又喜歡白色啊，白色入肺，金生水呀。
所以五行的這些基本知識，我想我們應(yīng)該從氣的運(yùn)動這個角度來看。
有些人不理解為什么用“行”字，他就把這個行字說成五行（hang），他認(rèn)為古人把自然界的一切事物分成五大類，一類就是一行（hang），所以把它叫做五行（hang），還在大學(xué)課堂上給同學(xué)們說念五行(xíng)是不對的，應(yīng)該念五行（hang）。我想這個說法也許會有他的道理，但是我覺得沒有道理。五行就是講氣的五種運(yùn)動方式，是古人仰觀天像、俯察地理、中知人事得出來的自然界的一種氣的運(yùn)動規(guī)律。應(yīng)該是念五行(xíng)是對的。
我們再返回來講這里的問題，濕熱郁蒸體內(nèi)，迫使脾之本色外露，按照古人的思維，當(dāng)然脾之本色就是黃色，所以把發(fā)黃歸屬于太陰病，把發(fā)黃歸屬于陽明病，我想我們就可以完全理解了?，F(xiàn)代人們一看到發(fā)黃就想到了肝膽，就想到了肝炎，所以在我們書上關(guān)于發(fā)黃的病機(jī)就有了另外一種說法，說濕熱郁蒸體內(nèi)，阻遏氣機(jī)，使肝膽疏泄失司，膽汁不循常道，逆流入血，泛溢肌膚，發(fā)為身黃。那么這個發(fā)黃說，叫做“膽黃說”，而關(guān)于迫使脾之本色外露這個學(xué)說，我們把它叫做“脾黃說”，這就是關(guān)于濕熱發(fā)黃的機(jī)理，古代和現(xiàn)代有兩種不同的解釋，我覺得這是無關(guān)緊要的。
為什么“身黃如橘子色”呢，橘子的顏色像我們喝的橘汁，如果染在白襯衫上的話，就是一種非常鮮亮的黃色，這提示了熱大于濕，因為熱是陽邪，濕為陰邪。濕熱發(fā)黃，濕熱相合導(dǎo)致的這種發(fā)黃，你是判斷為陽證呢還是判斷為陰證呢，主要看看熱和濕誰輕誰重。如果是熱大于濕的，這肯定是陽邪大于陰邪，那就是“陽黃”；如果是濕大于熱的，那就是陰邪大于陽邪，這就是“陰黃”。所以陰黃不一定是寒濕，但是寒濕肯定是陰黃。但是對于這種濕大于熱的發(fā)黃，因為濕邪是陰邪，濕大于熱，那就是陰邪大于陽邪，那也是陰黃。所以對“陽明濕熱發(fā)黃”來說，它之所以歸屬為陽明病篇來講，那都是熱大于濕的。
“腹?jié)M”是濕熱阻滯氣機(jī)，濕熱阻滯，氣機(jī)不利，它在陽明、在太陰，而脾主大腹，濕熱阻滯腹部氣機(jī)，當(dāng)然它可以有“腹?jié)M”這個癥狀。
“渴飲水漿”是濕熱互結(jié)，津液不化，同時也有熱盛傷津的問題，兩個因素都有，其中以濕熱互結(jié)，津液不化這個因素為主。
“心中懊憹”是濕熱互結(jié)、郁熱擾心。這個癥狀是心煩的重證，什么情況下才可以見到心煩的重證呢，只有郁熱擾心，熱郁在體內(nèi)而不能向外發(fā)越的時候，上擾心神才出現(xiàn)了心煩的重證“心中懊憹”。
以上的證候（“小便不利”、“但頭汗出，身無汗，劑頸而還”、“身黃如橘子色”、“腹?jié)M”、“渴飲水漿”和“心中懊惱”。），就是在陽明病篇所涉及到的“濕熱發(fā)黃證”的全部的臨床表現(xiàn)。那么治法顯然是清熱、利濕、退黃，用什么方子？《傷寒論》中提供了三個方子，這就是【茵陳蒿湯】、【梔子柏皮湯】和【麻黃連軺赤小豆湯】。
這三個方子到底怎么用，我們講原文的時候再具體談。
在《傷寒論》中一共有四個方證可以出現(xiàn) “心中懊憹”：
第一個方證是【梔子豉湯】證，它是無形邪熱蘊(yùn)郁心胸，留擾胸膈，所以它是郁熱，郁熱擾心，輕的心煩不得眠，重的反復(fù)顛倒，心中懊憹。
第二個方證是水熱互結(jié)的“大結(jié)胸證”，水熱互結(jié)，這也是熱郁，郁熱擾心也可以出現(xiàn)心中懊憹。
第三個方證是我們上兩次課提到的【大承氣湯】適應(yīng)證，是邪熱和陽明有形的糟粕相結(jié)，這個熱也是郁的，所以郁熱擾心可以見到心中懊憹。
第四個是現(xiàn)在的“陽明濕熱發(fā)黃證”，濕熱互結(jié)，這絕對是郁熱，郁熱擾心可以有心中懊憹。
所以當(dāng)我們遇到一個心煩的重證的病人的時候，你要考慮到這是無形的熱郁呢，還是熱邪和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)，造成的郁熱擾心呢。如果是熱邪和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)的話，你再分析這個有形的病理產(chǎn)物是痰、是水、是飲、還是濕、還是陽明的糟粕，然后再仔細(xì)地分析它。
（一）茵陳蒿湯證
現(xiàn)在看《傷寒論》中的原文，第 199 條，
陽明病是陽明有熱的證候，陽明有熱，熱迫津液外越，理應(yīng)出汗多。然而這個“無汗”是因為濕熱相合，熱不得外越的表現(xiàn)，所以身無汗，有的見到但頭汗出，有的不一定，就是身上沒有汗。
“小便不利”是濕熱相合，濕不得下泄的表現(xiàn)。
“心中懊憹”是濕熱相合，郁熱擾心的表現(xiàn)。
這樣的話，熱不得外越，濕不得泄，郁蒸體內(nèi)，其結(jié)果必然會導(dǎo)致發(fā)黃，所以 199條是講的“陽明濕熱發(fā)黃”的主證，或者說是“陽明濕熱發(fā)黃”的成因。
第 200條：“陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發(fā)黃?！?/b>
這個發(fā)黃是陽明病誤用火療之后熱傷營血的發(fā)黃，不是“濕熱發(fā)黃”，指熱傷營血的發(fā)黃，放在這里，和濕熱發(fā)黃相鑒別。陽明病是熱證、是實證。
“被火”是誤用火攻。
“額上微汗出”和那個“但頭汗出”是類似的，但病機(jī)不同。這個“額上微汗出”是因為熱病用火療，熱盛傷陰，汗出無源，因為汗是人體的陰液所化，熱證用火療，它必然是火上加火，就會傷陰液，陰液被傷，汗出無源，所以身上沒有汗，只是腦門上有微微的汗出，當(dāng)然這個“微汗出”和我們前面所談到的“額上生汗”的陽氣上脫的汗是不同的，這里頭沒說“額上生汗”，只是“額上微汗出”，因為化源不足了，不能表現(xiàn)為全身出汗。
“小便不利”是陰液虧乏的一種表現(xiàn)，陰液虧乏，化源不足，所以尿少。
熱傷營血，營氣不布，所以身必發(fā)黃。這和火邪傷陰內(nèi)熱證的發(fā)黃，還有我們的第 6條提到的風(fēng)溫誤火之后的發(fā)黃病機(jī)都是一樣的。熱傷營血的發(fā)黃放在這里和濕熱發(fā)黃相鑒別。
第 236條：“陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為熱越，不能發(fā)黃也，但從汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此類瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。”
陽明病指的是里熱的證候，有發(fā)熱、有汗出。這是熱邪能夠向外發(fā)越，陽明病就應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱，就應(yīng)當(dāng)有汗出，這是熱迫津液外越的表現(xiàn)，熱能夠外越，它就不能夠發(fā)黃。
“身無汗，劑頸而還”這是熱邪被濕邪牽制而不得外越的表現(xiàn)。
“小便不利”這是濕邪被熱邪牽制而不得下泄的表現(xiàn)。
“渴引水漿”這是濕熱互結(jié)，津液不化又有熱盛傷津的表現(xiàn)。
所以原文說“此類瘀熱在里”，這里的“瘀”，他用了一個瘀血的瘀，提示了濕熱瘀結(jié)于血分，所以我們在治療濕熱發(fā)黃的時候要加血分藥。“身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。
【茵陳蒿湯】 （yin chen hao tang）
茵陳蒿 六兩，梔子十四枚（擘），大黃 二兩（去皮）
【茵陳蒿湯】是治療“濕熱發(fā)黃”的一個最基本的方子。有人做動物實驗觀察到這三個藥，用的時候，聯(lián)合用、同用，利膽、退黃、催膽的效果最好。（今天【茵陳蒿湯】我們做成注射液，就叫〖茵梔黃注射液〗）。
你感到大黃太苦寒，你不用大黃，光用茵陳和梔子，利膽、催膽的這個作用就比較差，所以大黃這個藥在這個方子里能起一個動藥的作用，加上這個藥，這個方子就活了。就好像【桃核承氣湯】里頭加一個溫通的桂枝，這個方子就活了；像【補(bǔ)中益氣湯】里頭加一個薄荷，加一個升麻，這個方子它也就活了。在一大堆這種益氣的、養(yǎng)血的、養(yǎng)陰的藥中，加上一點具有推動作用的藥，促使氣的活躍，就使這個方子活了?！疽痍愝餃恐械?b>大黃本身有催膽、利膽的這個作用，而在整個方子里加上它，這個方子就有很好的效果，做動物實驗的時候，不用它，效果就很差。
我們對濕熱發(fā)黃的重證的病人用【茵陳蒿湯】，要一天吃兩付藥，也就是吃四次藥；如果輕證的病人，你一天吃一付藥，吃兩次藥就可以了，要一直吃到黃疸消退，不要中途停藥，中途停藥就容易造成反跳，這一反跳，在治療效果上就會比較差。
【茵陳蒿湯】這張方子在臨床使用的時候，首先要注意這三個藥要同時用。如果說不用大黃，它的利膽、催膽、退黃的效果就會比較差。用【茵陳蒿湯】治療濕熱發(fā)黃應(yīng)當(dāng)連續(xù)用藥，一直用到黃疸消退。如果說黃疸沒有完全消退你就中途停藥的話，容易造成病情的反復(fù)，黃疸的反跳。
“陽明濕熱發(fā)黃證”是陽明之熱和太陰之濕相合，郁結(jié)在體內(nèi)以后所造成的發(fā)黃。
外感病七八天時，出現(xiàn)了身黃如橘子色，病情發(fā)生了新的變化。
“小便不利”是濕不得泄?！案刮M”是濕熱壅滯氣機(jī)，腹部氣機(jī)不暢。
（二）梔子柏皮湯證
我們剛才說，濕熱發(fā)黃用【茵陳蒿湯】來治療。這三個藥，茵陳、梔子、大黃必須聯(lián)合用，如果在治療的過程中，濕熱黃疸沒有完全消退干凈，可是畢竟因為你用大黃了，病人一天大便在三次以上，要是一、兩次，還可以忍受，要是三次以上，他不能忍受，說大夫，我吃你的藥老拉稀，拉得我都沒有勁了，可是濕熱發(fā)黃的治療又不能夠間斷，你把這個【茵陳蒿湯】中的大黃去掉以后，就影響利膽、催膽、退黃的效果，這個時候怎么辦？也就是說，濕熱黃疸未退，中氣已經(jīng)有所不足，大便一天三次以上，這個時候再用【茵陳蒿湯】這張方子就感到有點不太合適了。仲景給我們提供了另外一個方子，這就是【梔子柏皮湯】?？丛模?/p>
第 261 條“傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主之。”
從原文來看，有身黃有發(fā)熱，這就是濕熱發(fā)黃的兩個主要癥狀，沒有進(jìn)一步提出【梔子柏皮湯】在什么情況下用用？我的體會是濕熱未退，中氣已虛，再用【茵陳蒿湯】不太合適了，因為【茵陳蒿湯】中有大黃，那你換用【梔子柏皮湯】就可以了。
【梔子柏皮湯】
梔子 肥梔子十五個（擘）、甘草一兩（炙）、黃柏 二兩。
這張方子有梔子和黃柏這兩個藥清熱利濕退黃，很有意思的是，它加了一味甘草來和中護(hù)正，來治療濕熱未退、中氣不足的大便偏溏薄的這種證候，這樣就保證了清熱利濕退黃的這個治法繼續(xù)進(jìn)行，也保證了保護(hù)中氣的、而使腹瀉、便溏能夠減輕的這樣一個效果。
（三）麻黃連軺赤小豆湯證
如果濕熱發(fā)黃的病程中，病人得感冒了，治療濕熱發(fā)黃中途又不能停藥，濕熱沒有退，病人又感冒了，你說這個時候再用【茵陳蒿湯】，湯中有大黃，不是表證兼里證不能夠先攻里嗎，所以這個時候也是不好辦，張仲景也為我們提供了一張方子，那就是【麻黃連軺赤小豆湯】。病人治療濕熱未退，又兼有表證，不適合用【梔子豉湯】，就用【麻黃連軺赤小豆湯】。看原文，
第262條：“傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之?！?/b>
這個病機(jī)和【茵陳蒿湯】適應(yīng)證中的濕熱發(fā)黃的病機(jī)是完全一樣的，為什么要用【麻黃連軺赤小豆湯】呢，因為它兼有表證。
連軺（yao）就是連翹的根，現(xiàn)在連翹根不入藥，在藥房中找不到連翹根，所以我們就用連翹（qiao）來代替，因此這個方我們可以叫做【麻黃連翹赤小豆湯】。
這張方子是解表散邪，清熱袪濕，以退黃的一張很有名的方子。治療里有濕熱，外有表證，在治療濕熱發(fā)黃的過程中兼有表邪，就換用【麻黃連翹赤小豆湯】，它既不中斷濕熱發(fā)黃的治療，同時又能解表，用上一、兩付，用上三付，表證解除了，那你翻回頭來接著用【茵陳蒿湯】，或接著用【梔子柏皮湯】繼續(xù)治療黃疸，所以張仲景為我們在臨床上用方想得非常周到。
【麻黃連軺赤小豆湯】
麻黃 二兩（去皮） 連軺二兩
赤小豆 一升
甘草 二兩（炙）生姜 二兩（切）
生梓白皮（zi baopi）這個藥，既有宣肺的作用，又有利濕的作用。生梓白皮是梓樹的皮，現(xiàn)在梓樹非常少，藥房也找不到生梓白皮，那我們臨床上用什么藥來代替呢？
如果表證明顯的話，我們用桑白皮來代替生梓白皮。
如果相對來說，表證不特別突出，那么我們強(qiáng)調(diào)治療濕熱發(fā)黃，那我們用【茵陳蒿湯】來代替生梓白皮。
“上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，分溫三服，半日服盡。”
“潦水”就是地面上下雨以后，地面上的積水。既然用的是雨水，所以就取它的得天陽之氣比較多，以不能助濕邪、不助水邪，是這個意思。但是想一想，我們現(xiàn)在還能用雨水來煮這個藥嗎？空氣的污染，雨水它是酸性的，地面上，各種農(nóng)藥和重金屬離子的污染，地面上流動的雨水根本就不能用了，所以我們今天就用普通的自來水煮藥就可以了，但是潦水這東西是什么我們應(yīng)當(dāng)知道，我們注釋的時候就注雨水就可以了。
“濕熱發(fā)黃證”小結(jié)
╔ 濕熱互結(jié)，熱不得越：“但頭汗出，身無汗，劑頸而還”；
濕熱發(fā)黃證 ║濕熱互結(jié)，濕不得泄：“小便不利，小便少”；
主
║ 濕熱互結(jié)，津液不化：“渴飲水漿”；
╚ 濕熱互結(jié)，郁熱擾心：“心中懊憹”；
最主要的是，濕熱互結(jié)，壅遏氣機(jī)，影響了肝膽的疏泄，使膽汁不能按照常規(guī)的道路來排泄，逆流入血，泛溢肌膚而發(fā)為身黃，或者說，濕熱中阻，迫使脾色外露而發(fā)于肌膚。由于這種發(fā)黃，是熱大于濕，熱為陽邪，濕為陰邪，它就屬于“陽黃”?！瓣桙S”，它是陽證，因此它的黃色是鮮亮的，是鮮明的，如橘子色。
“濕熱發(fā)黃證”在一般情況下，我們用【茵陳蒿湯】來治療?！疽痍愝餃康?b>三個藥，聯(lián)合應(yīng)用有很好的利膽、催膽、退黃、清熱、利濕的效果，用它來治療身熱發(fā)黃，要連續(xù)給藥，一直到黃疸消退，不要中途停藥。對于重病的黃疸病人我們一天要吃四次藥，也就是兩付藥。
如果在用【茵陳蒿湯】治療濕熱發(fā)黃的過程中，因為茵陳、梔子、大黃必須聯(lián)合用，可能有的病人出現(xiàn)中氣虛的表現(xiàn)，大便溏薄，一天三次、四次以上，這個時候，我們就改用【梔子柏皮湯】，清熱、利濕、退黃，兼以保護(hù)中氣。
如果在治療濕熱發(fā)黃的過程中，兼有表證，我們就改用【麻黃連軺赤小豆湯】，清熱、利濕、退黃，兼以解表。
【麻黃連軺赤小豆湯】今天在臨床上應(yīng)用比較廣泛，比如說治療蕁麻疹，治療小兒腎炎等等就是一個比較好用的方子。
某男，27歲，蕁麻疹，狀若地圖，全身瘙癢甚劇，時愈時作，纏綿六年。微惡寒，脈細(xì)數(shù)，舌苔薄白，體溫37℃。
處方：【麻黃連翹赤小豆湯】：麻黃二錢、連翹 三錢、尖杏仁 三錢、赤小豆四錢、大棗十個、桑白皮 五錢、生姜 二錢、炙甘草二錢，加僵蠶。
陽明病“濕熱發(fā)黃證”我們談完了，后面有一些和發(fā)黃相鑒別的證候。
（四）陽明病的濕熱發(fā)黃類似證
第 259條，“傷寒發(fā)汗已，身目發(fā)黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之?！?/b>
這是寒濕發(fā)黃，“寒濕發(fā)黃”屬于“陰黃”，因為寒為陰邪，濕為陰邪，寒邪與濕邪相合，更屬于陰邪了，所以它屬于陰黃。
“陰黃”放到陽明病篇來討論，主要是和“濕熱發(fā)黃”相鑒別的，因為都有發(fā)黃。
“濕熱發(fā)黃”的“陽黃”的基本病機(jī)是濕熱郁阻氣機(jī)，或者迫使脾之本色外露，或者阻遏肝膽的疏泄，下面的結(jié)果都是一樣的，只不過它的原因不一樣。對于“陽黃”來說“身黃如橘子色”，色澤光亮、鮮艷。
治療“陰黃”，第 259條沒有提出具體的用方，但他提出了一個原則，就是“于寒濕中求之”，就是在治療寒濕病，就是治療寒證，治療濕證的這些方劑中來尋求治療“寒濕發(fā)黃”的方法和方藥。既然是發(fā)黃，我們就要用茵陳。
如果這個證候是濕大的，濕大于寒，就用【茵陳五苓散】治療“濕熱發(fā)黃”的濕大于寒的證候，利濕要用【五苓散】，有黃的要加治療黃疸的圣藥茵陳，以利濕為主?！疚遘呱ⅰ考右晃兑痍悂硗它S。
【茵陳五苓散】
茵陳蒿末十分，【五苓散】（茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂心）五分。上藥和，先食飲方寸匕，一日三次。
如果這個證候是寒大的，寒大于濕，就考慮用【茵陳理中湯】或者【茵陳四逆湯】。
【茵陳理中湯】
【理中湯】加茵陳1錢。（茵陳、白術(shù)、人參、干姜）
主治陰寒發(fā)黃，腹痛自利者，及內(nèi)傷寒、發(fā)黃。加減:小便不利，加五苓散合而用之；脈沉，寒甚冷者，必加附子半個；內(nèi)傷生冷之物發(fā)黃，去人參，加枳實、青皮、草果、木香、砂仁。
【茵陳四逆湯】別名【加味姜附湯】
茵陳2兩，甘草2兩，干姜1兩半，附子1個[破8片]。
主治陰黃。病人皮膚涼又煩熱，欲臥水中，喘嘔，脈沉細(xì)遲無力而發(fā)黃者。
2、太陰發(fā)黃證之 谷疸發(fā)黃
第 195條：“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷闡。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！?/b>
“陽明病，脈遲”，這個“脈遲”結(jié)合后面的癥狀來看，它是中陽不足，它是主陽虛有寒。
在《傷寒論》中的“脈遲”，可以主陰血不足，我們前面曾經(jīng)談到過，“尺中遲者，以營氣不足血少故也”。
也可以主陽氣不足，“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作谷闡，雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！边@一條就是。因為他中陽不足，“食難用飽”，就是吃飯不能吃飽，“飽則微煩頭?！保驗橹嘘柌蛔?，水谷不化，這就導(dǎo)致了濕邪內(nèi)郁，飲食停滯。水谷之濕郁，上擾心神，就出現(xiàn)了心煩。濕郁食滯，阻滯氣機(jī)，就出現(xiàn)了腹?jié)M。上擾清陽，就出現(xiàn)了頭眩。
脾虛，水谷不別，濕邪不能夠從小便排泄出去，就出現(xiàn)了“小便難”。
那么濕郁食滯以后，同樣的道理，阻遏氣機(jī)，或者迫使脾之本色外露，或者迫使膽汁外溢，那當(dāng)然就可以出現(xiàn)黃疸。
但是這個黃疸，是由于濕郁食滯所造成的，所以把它叫做“谷疸”。我們講義上的那個“闡”[ 癉(dan)]字和這個疸字是相通的，所以把它叫做谷疸。就是因為飲食停滯，阻遏氣機(jī)所造成的這種黃疸叫做谷疸。
“谷疸”放在這里，它也是和“濕熱發(fā)黃”相鑒別的。這種飲食停滯是由于中陽不足，運(yùn)化無力所造成的，所以它也屬于“陰黃”。在治療上，也應(yīng)當(dāng)用溫中的方法、化食導(dǎo)滯的方法和袪濕的方法來治療，溫中、化食、導(dǎo)滯、袪濕。
這樣的話，關(guān)于陽明病的發(fā)黃證我們就談完了。我們主要所學(xué)的是濕熱發(fā)黃的證治，后面提到了寒濕發(fā)黃這種陰黃和谷疸發(fā)黃的這種陰黃放在這里，是和陽明濕熱發(fā)黃相鑒別的。
二、血熱證
（一）衄血證
下面看陽明經(jīng)脈血分有熱的血熱證。原看文。
第 202條：“陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄?！?/b>
陽明氣分有熱的話，熱迫津液外越就可以出現(xiàn)渴而能飲。我們在講【白虎加人參湯】的適應(yīng)證的時候，提到“大煩渴不解”，“舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者”，那里氣分有熱的，傷津耗液特別明顯，熱迫津越，有大汗出，所以他口渴而能飲。
可是現(xiàn)在熱在血分，熱在陰分，熱一旦入血分，一旦入陰分，這熱邪就是內(nèi)收內(nèi)斂，它傷津就不重了，所以他僅僅是口干燥，并不想喝水，“但欲漱水，不欲咽”，僅僅是口干燥，更何況熱在陰分，熱在血分，熱蒸陰分的津液，他甚至是根本就一點也不想喝水。
由于熱在血分，熱迫血妄行，就可能會出現(xiàn)“鼻衄”，為什么出現(xiàn)鼻衄呢？因為陽明經(jīng)起于鼻子的兩旁，所以陽明經(jīng)熱，迫血妄行的話，可能也會出現(xiàn)“鼻衄”。（治療清熱涼血。）
第 227 條：“脈浮，發(fā)熱，口干，鼻燥，能食者則衄?！?/b>
“脈浮，發(fā)熱”，是邪在表，“口干，鼻燥”，是邪在陽明經(jīng)。
把“脈浮和發(fā)熱”與“口干和鼻燥”聯(lián)合起來看，這是邪在陽明經(jīng)表，邪在陽明經(jīng)脈。邪在陽明經(jīng)表同樣可以有“脈浮”，同樣可以有“發(fā)熱”。這就是以前曾經(jīng)提到過的那個【葛根湯】的適應(yīng)證之一——陽明經(jīng)表受邪。
“能食者則衄?！?u>提示陽明之腑沒有燥結(jié)，這是陽明經(jīng)脈有熱，熱迫血妄行，那就可能出現(xiàn)“鼻衄”。
太陽有表邪，可以通過“鼻衄”而作解。而陽明有熱，它不是“鼻衄”作解，它是熱迫血妄行的一個癥狀表現(xiàn)，這點我們應(yīng)當(dāng)區(qū)別。太陽有表邪，出現(xiàn)“鼻衄”，這很有可能是“自衄作解”的一種變化，隨著衄血，頭痛身痛減輕了，發(fā)燒退了，然后這個衄血隨之解除；而陽明經(jīng)有熱出現(xiàn)的“鼻衄”是熱迫血妄行的一種病理表現(xiàn)，它不是“自衄作解”。（治療清熱涼血。）
（二）下血證
第 216條的熱入血室證：“陽明病，下血，譫語者，此為熱入血室，但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈?！?/b>我們放到少陽病篇最后那個附熱入血室證的時候一塊討論。
（三）蓄血證
第 237條陽明蓄血證：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞭，大便反易，其色必黑，宜抵當(dāng)湯下之?！?/b>本條我們已經(jīng)在陽明實證里頭討論過了。
第257條：“病人無表里證，發(fā)熱六七日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消榖善饑，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯?！?/b>
第258條：“若脈數(shù)不解，而下不止，必脅熱便膿血也?！?/b>
補(bǔ)充參考：
╔ 出血證══?邪熱熾盛 迫血妄行
陽明血熱證 ═╣
╚ 瘀血證══?燥熱亢盛 瘀熱互結(jié)
陽明出血證：
三、陽明病辨證
（一）陽明病寒證（辨中風(fēng)和中寒）
下面是陽明病的辯證論治的辯證?？搓柮鞑〉霓q證，辨中風(fēng)、辨中寒。
太陽主表，所以太陽中風(fēng)和太陽傷寒是以有汗和無汗來區(qū)分；
陽明胃主里，所以陽明中風(fēng)和陽明中寒以能食和不能食來區(qū)分。因為陽明胃有受納腐熟水谷的作用。
所謂中風(fēng)和傷寒，后世醫(yī)家認(rèn)為這里的中風(fēng)是陽邪傷陽明；這里的傷寒是中陽不足，寒邪傷中焦。
陽邪傷中焦，有熱，有熱則消谷善饑，所以他能食，就把它叫做“中風(fēng)”；
寒邪傷中焦，中陽不足，受納腐熟無權(quán)，他不能食，就把它叫做“中寒”。
在臨床辯證的時候，這兩個名詞已經(jīng)不怎么用了，所以臨床意義并不是太多，我們讀過這一條也就可以了。 下面看第 191 條：
“陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中虛冷，水谷不別故也?！?/b>
“陽明病，若中寒者，不能食”是中陽不運(yùn)，受納無權(quán)的表現(xiàn)。
“小便不利”是中陽不足，清濁不分的表現(xiàn)。濁者歸大腸，清者歸膀胱，能夠分清濁，小便就暢通?，F(xiàn)在小便不利就是尿少，這是清濁不分的表現(xiàn)。
“手足濈然汗出”，這個“濈然汗出”，不是熱迫津液外越，而是中陽不足，陽不攝陰。中陽不足，陽不攝陰，可以見到手足汗出如流水不斷。陽明胃熱盛，逼迫津液外越，也可以見到手足汗出如流水不斷，這兩者在臨床癥狀上就是汗出。這怎么鑒別？
手足汗出是熱汗，那就是陽明燥熱盛；
手腳出汗是出冷汗的，那就是中陽不足，陽不攝陰。
出冷汗的你摸上去汗都是涼的，出熱汗的你摸上去手是熱的。
“此欲作固瘕”，“固瘕”（jiǎ）是個證候名稱，我們講義上注釋為：胃中虛冷，水谷不消而結(jié)積的病患，其特征為“大便初硬后溏”，所以大便初硬后溏就叫“固瘕”。而現(xiàn)在小便不利，手腳出冷汗，還有不能食，這是將要做“固瘕”的前驅(qū)癥狀。“必大便初硬后溏”。“大便初硬后溏”的病機(jī)我們以前談到過，因為中陽不足，水濕不運(yùn)，大便本應(yīng)當(dāng)是稀溏的，中陽不足，水濕不運(yùn)，清濁不分，那大便肯定是稀溏的。可是，中陽不足，運(yùn)化無力，濕濁在腸道停滯過久，初頭從陽明燥化，因此它是初頭硬，所以“初硬后溏”正是中陽不足的一種表現(xiàn)。張仲景進(jìn)一步解釋，出現(xiàn)大便初硬后溏的這種病機(jī)是“所以然者，以胃中虛冷，水谷不別故也?！敝猿霈F(xiàn)這種情況是因為胃中虛寒，然后水谷不運(yùn)，水谷不別，這就造成了這種“大便初硬后溏“的現(xiàn)象。
第 197條：“陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而欬，手足厥者，必苦頭痛，若不欬，不嘔，手足不厥者，頭不痛?！?/b>
此條為辨陽明中寒、飲邪上逆證。“欬”咳也。
第 226條：“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦?！?/b>
此條論陽明胃家虛冷飲水則噦證。
第 243 條是一個一級重點，就是我們要求背誦的原文之一：
陽明是主受納水谷的?！笆彻扔麌I”，當(dāng)然屬于陽明，屬于陽明胃家虛寒，受納無權(quán)。
可是我們以前曾經(jīng)談到過“隨吃隨吐謂之熱”，“朝食暮吐，暮食朝吐謂之寒”。為什么說“隨吃隨吃謂之熱”??？因為火性急，凡是有火熱的證候，癥狀都比較急迫。你看那個火熱的下利，里急，突然有便意的時候，不管你是在上課還是在聽課，趕快就放下手頭的任何活動，必須去衛(wèi)生間，這是里急的一種表現(xiàn)，這就是火呀，火性急嘛。所以如果是胃熱的嘔吐，常常是“隨吃隨吐謂之熱”。
如果是“朝食暮吐，暮食朝吐”，早晨吃的油餅晚上吐一口來，還是那個早晨吃的油餅，并沒有向下消化；晚上吃的包子，第二天早晨吐出一口來，還是那個包子，還沒有消化，這就屬于胃寒。
可是現(xiàn)在，是“食谷欲嘔”，那你說是寒還是熱啊，那是不是隨吃隨吐的胃熱的表現(xiàn)??？應(yīng)當(dāng)注意，這是“食谷欲嘔”想吐而沒有吐出來，這是胃家虛寒，受納無權(quán)的表現(xiàn)，所以用【吳茱萸湯】來溫胃、降逆、止嘔。
【吳茱萸湯】
吳茱萸一升（洗）、生姜六兩（切）、大棗十二枚（擘）、人參三兩。
這張方子是溫胃、降逆、止嘔的很好的一張方子。
它的藥物組成是“吳、姜、大、人”。
我們學(xué)校就有一位同學(xué)叫吳江，我給一個班同學(xué)上課的時候，我說吳姜大人，全班哄堂大笑，我不知道他們在笑什么。他們說，老師，我們這一笑就把這方子給記住了。
吳茱萸和生姜正是溫胃散寒降逆止嘔的一對藥，大棗和人參是補(bǔ)中氣的，它是治療胃寒，受納無權(quán)，食谷欲嘔的一張很好的方子。
“得湯反劇者，屬上焦也”，因為它畢竟是食谷欲嘔，沒有準(zhǔn)兒是那個“隨吃隨吐胃之熱”呢，所以給他用完湯藥后，有時候怕辯證不準(zhǔn)確，結(jié)果他吃完【吳茱萸湯】以后，癥狀反而加重了，這說明你辨證沒有太準(zhǔn)確，他也有可能是上焦有熱，所以用上【吳茱萸湯】這樣溫?zé)岬乃帲炊Y狀加重了。所以對于“食谷欲嘔”這個癥狀，它不是典型的“朝食暮吐，暮食朝吐”的胃寒，也不是典型的“隨吃隨吐謂之熱”的胃熱，所以你判斷的時候，應(yīng)當(dāng)綜合全身的證候，綜合脈象，綜合舌苔來辨證準(zhǔn)確。所以這一條，為什么要和胃熱相鑒別呢，就是因為它有“食谷欲嘔”的這個表現(xiàn)，也可能是上焦有熱。
關(guān)于【吳茱萸湯】，我們在少陰病篇還會提到，在厥陰病篇也會提到，到時候我們會和陽明病篇的第 243 條（即本條）聯(lián)系起來學(xué)習(xí)。
（二）陽明病虛證（辨虛證和實證）
這里是講實證容易見到譫語，或者說，譫語多見于實證。而 鄭聲多見于虛證。
“鄭聲者，重語也”是他的自注句，鄭重（chong）鄭重，我們今天念鄭重（zhong）鄭重，意思是一樣的，所以“鄭聲”是指這個人語言重復(fù)，聲音低微，反反復(fù)復(fù)就是那么一句話，這是一個正氣虛衰、心神失養(yǎng)的一種表現(xiàn)，所以鄭聲屬于虛證。
“直視，譫語，喘滿者死，下利者亦死”。“直視”是肝腎陰精被傷，目精失養(yǎng)的表現(xiàn)。我們在前面提到過這個癥狀。“譫語”是陽明燥熱內(nèi)盛。“喘滿”是肺氣上脫。這樣一個證候，直視是肝腎陰精被傷，喘滿是肺氣上脫，又有譫語這樣一個邪氣盛，正衰邪實，所以預(yù)后不良。如果出現(xiàn)了“下利”，這是中氣衰敗，當(dāng)然預(yù)后不良，所以說“下利者亦死”。
這一條告訴我們應(yīng)當(dāng)記住的是鄭聲見于虛證，譫語見于實證。
第 211條：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫語，脈短者死，脈自和者不死?！?/b>
但這里所說的“譫語”，有的注家認(rèn)為是個虛證。
看原文的釋義，陽明病屬里熱實證，證見譫語多由邪熱熾盛擾亂心神所致。本條譫語則屬于虛證，由于汗為心之液，必得陽氣蒸騰施化而始出，故發(fā)汗過多，陰液走泄，陽氣外亡，導(dǎo)致心氣散亂，神明無主，故發(fā)譫語，所以這是“譫語”屬虛證的表現(xiàn)。對于這樣的虛證，預(yù)后怎么樣呢，所謂“脈短”是上不及寸，下不達(dá)關(guān)，這是真陰耗傷，脈道不能充盈的表現(xiàn)，所以預(yù)后不良。參看講義。
“脈自和”，提示了脈不短而自和，是病重而陰陽之氣尚未衰竭，病情仍有生機(jī)，所以預(yù)后還好。
當(dāng)然對于這條，注家也有不同的看法。有的人認(rèn)為這是正衰邪實，認(rèn)為這個“譫語”也屬于實證。這兩種不同的意見，我們講義上都提到了，供大家參考。
“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發(fā)作有時，但浮者，必自汗出?！?/b>
這是第 201 條：“脈浮而緊”：浮，熱盛于外；緊，邪實于里。
“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕?！?/b>
“反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”為什么陽明熱證、陽明實證反而沒有汗呢？這是因為津液已傷，化源不足，汗出無源，所以才導(dǎo)致沒有汗。
出汗本身是為了散熱，現(xiàn)在沒有汗，熱就散不出去，熱郁在肌膚，就出現(xiàn)了“如蟲行皮中狀”，實際上就是皮下有蟻走感（螞蟻的蟻），這是由于熱郁肌膚所造成的一種異常感覺。
遇到“反無汗，其身如蟲行皮中狀”這種沒有汗的情況，千萬不要發(fā)汗，應(yīng)當(dāng)用養(yǎng)陰、生津、清熱的方法來治療。
這給我們提供了在臨床上遇到皮膚有蟻走感的時候，我們要看一看他是不是陰虛，是不是有熱郁肌膚而不得外達(dá)。
陽明病應(yīng)當(dāng)多汗，那么“陽明無汗”見于什么證候呢？
第一個“陽明無汗”，見于寒邪閉于陽明經(jīng)表。還記得“葛根浮長主陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒身無汗，目痛鼻干臥不寧”所以對于陽明病來說，陽明經(jīng)表被寒邪所傷，陽明經(jīng)的陽氣被郁，可以是“無汗”的。
第二個“陽明無汗”，可以見于陽明的濕熱發(fā)黃證，那是濕熱互結(jié)，熱不得外越。是陽明病，但是濕熱互結(jié)，熱不得外越，可以“無汗”，有的可以見到但頭汗出，有的連頭上也沒有汗。
第三個“陽明無汗”的癥狀就是熱盛傷津，汗出無源，也就是我們現(xiàn)在講的 196條，熱盛傷津，汗出無源，所以熱郁于肌膚見到身上癢，或者說身如蟲行皮中狀。
這是“陽明無汗”的三種情況，我們在臨床應(yīng)當(dāng)注意。
小 結(jié)：
陽明病篇的內(nèi)容我們就談完了。
我們學(xué)習(xí)陽明病，主要學(xué)它“熱證”、“實證”和“變證”。
熱證：
熱在上焦的，我們用【梔子豉湯】，清宣郁熱；
熱在中焦的，我們用【白虎湯】，辛寒折熱，或者用【白虎加人參湯】辛寒折熱兼以益氣生津；
熱在下焦的，和水相結(jié)，又伴有下焦陰傷的，我們用【豬苓湯】清熱、利水、育陰。
實證：
當(dāng)陽明熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實而出現(xiàn)“陽明腑實證”的時候，如果
陽明腑實證是以熱盛為主的，我們用【調(diào)胃承氣湯】；
陽明腑實證是以腑氣不通為主的，我們用【小承氣湯】；
陽明腑實證是熱也盛，腑氣也不通的，我們就用【大承氣湯】。
當(dāng)陽明胃熱盛而脾陰虛，脾不能把津液還入胃腸道，出現(xiàn)了小便數(shù)多，大便硬結(jié)，我們把它叫做脾約證，治療用【麻子仁丸】滋津潤燥，潤下。
如果是在一個外感病的病程中，在治療的過程中傷了人體的津液，津枯便結(jié)，在這種情況下，沒有全身的毒熱癥狀，只是大便到肛門，想解而解不出來的時候，我們就用【蜜煎方】來導(dǎo)便，來通便，也可以用【豬膽汁】來灌腸。
當(dāng)陽明之熱和陽明久有的瘀血相結(jié)的時候，我們把它叫做陽明蓄血證，這也屬于陽明實證的范疇，它的臨床特征是，其人喜忘，屎雖硬，反易解，其色必黑，我們可以根據(jù)具體情況，在《傷寒論》中用了【抵當(dāng)湯】，我們根據(jù)情況也可以用抵當(dāng)湯。
陽明實證也是我們學(xué)習(xí)的重點。
變證：
陽明變證我們主要重點學(xué)的是濕熱發(fā)黃，陽明之熱和太陰之濕相合，濕熱郁阻體內(nèi)不得外越，不得下泄，阻遏肝膽的疏泄，導(dǎo)致了發(fā)黃，在一般情況下我們用【茵陳蒿湯】。
如果在治療濕熱發(fā)黃的過程中，濕熱未退而中氣已經(jīng)不足的時候，我們改用【梔子柏皮湯】；
如果在濕熱發(fā)黃的過程中兼有表證，我們又改用【麻黃連軺赤小豆湯】，當(dāng)然表證解除了之后，濕熱發(fā)黃還沒有完全好，我們再改回來用【茵陳蒿湯】或者【梔子柏皮湯】。
聯(lián)系客服
