腦梗死分四型：一、大動脈粥樣性硬化性腦梗死；二、心源性栓塞；三、小動脈閉塞性腦梗死；四、腦分水嶺梗死。
小動脈（smallartery）指口徑在1mm以下的動脈，管壁有完整的平滑肌層及少量的彈性纖維和膠質纖維，通常管徑在0.3～1mm之間。常規(guī)顱腦血管檢查不能顯示。
小動脈閉塞( small artery occlusion)性腦梗死主要是指大腦半球或腦干深部的小穿支動脈,在高血壓等各種疾病的基礎上,血管壁發(fā)生病變,導致管腔閉塞,形成小的梗死灶。常見的發(fā)病部位有殼核、尾狀核、內囊、丘腦及腦橋等。
病因與發(fā)病機制 病因主要為高血壓引起的腦部小動脈玻璃樣變、動脈硬化性病變及纖維素樣壞死等。部分患者有糖尿病史,進而發(fā)生小血管病變。另外,小穿支動脈粥樣硬化、血管炎及遺傳性疾病等也可導致小穿支動脈閉塞。病變血管是直徑100~200μm的深穿支,多為終末動脈。血管壁的病變引起管腔狹窄,當有血栓形成或微栓子脫落阻塞血管時,由于側支循環(huán)差,故發(fā)生缺血性梗死。梗死灶多為直徑0.2~15mm的囊性病灶,呈多發(fā)性,小梗死灶僅稍大于血管管徑。壞死組織被吸收后,可殘留小囊腔。
臨床表現(xiàn) 多見于中老年人,多有長期高血壓病史。急性起病,一般無頭痛,也無意識障礙。小動脈閉塞性腦梗死多數(shù)表現(xiàn)為腔隙性腦梗死( lacunar infarction), Fisher將腔隙性腦梗死的癥狀歸納為21種綜合征。臨床較為常見的有4種。
1.純運動性輕偏癱 是最常見的類型,約占60%。偏癱累及同側面部和肢體,癱瘓程度大致均等,不伴有感覺障礙、視野改變及語言障礙。病變部位在內囊、放射冠或腦橋等處。
2.構音障礙-手笨拙綜合征 約占20%,表現(xiàn)為構音障礙、吞咽困難、病變對側面癱、手輕度無力及精細運動障礙。病變常位于腦橋基底部或內囊。
3.純感覺性卒中 約占10%,表現(xiàn)為偏身感覺障礙,可伴有感覺異常,病變位于丘腦腹后外側核。
4.共濟失調性輕偏癱 表現(xiàn)為輕偏癱,合并有癱瘓側肢體共濟失調,常下肢重于上肢。病變多位于腦橋基底部、內囊或皮質下白質。本病常反復發(fā)作,引起多發(fā)性腔隙性腦梗死,常累及雙側皮質脊髓束和皮質腦干束,出現(xiàn)假性延髓性麻痹、認知功能損害、癡呆、帕金森綜合征等表現(xiàn)。
治療，本病治療原則參考大動脈性腦梗死，雖然本病預后良好，但易復發(fā)。因此，規(guī)范治療及二級預防尤為重要。
腦血管病二級預防如下：
1.控制危險因素 對于可干預的危險因素要進行病因學預防。
(1)控制高血壓:控制血壓是卒中和TA二級預防中最重要的措施。來自國內的一項卒中后降壓治療研究納人了5665例患有輕型卒中(包括缺血性卒中和出血性卒中)或TIA的患者,患者被隨機分為降壓組和安慰劑組,經兩年隨訪,降壓組卒中再發(fā)風險比安慰劑組低30%。因此,降壓治療對卒中二級預防的作用比較確切。對于合并高血壓的卒中或TIA患者,應該控制血壓,一般患者血壓應該控制在140/90mmHg之下,同時應該根據(jù)患者年齡、基礎血壓、平時用藥及可耐受性進行個體化調整。
(2)治療血脂異常:應用降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的藥物是缺血性卒中和TIA二級預防中重要的組成部分。一項共納入4731例卒中或TA患者(LDL-C:2.59-4.91mmol/L)的臨床隨機對照試驗表明,他汀類藥物治療組腦卒中再發(fā)風險比安慰劑組降低15%,大的血管事件的發(fā)生風險比安慰劑組降低18%。高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇及高脂蛋白(a)也可增加卒中發(fā)生風險,但是尚沒有足夠的證據(jù)證明進行降低甘油三酯、降低脂蛋白(a)及升高高密度脂蛋白膽固醇的治療可降低卒中再發(fā)風險。對動脈粥樣硬化性缺血性卒中或TIA患者,應使用他汀類藥物將血清LDL-C水平降至1.80mmo/L以下,若經他汀類藥物治療后患者LDL-C不能達到此目標值,可將把基線LDLC水平降低50%作為替代目標。
(3)治療糖尿病:糖尿病可增加腦卒中再發(fā)的風險。對于合并糖尿病的卒中或TIA患者空腹血糖應控制在7.0mmol/L以下,餐后血糖應控制在10.0mmol/L(180mg/d)以下,糖化血紅蛋白應控制在7%(平均血漿葡萄糖8.6 mmol/L)以下,并注意避免低血糖的發(fā)生。同時對糖尿病患者要進行疾病的基礎知識教育,使其合理飲食、進行適當?shù)捏w育鍛煉和應用藥物治療。
(4)治療心臟病:對于心源性栓塞性腦梗死或TIA患者,除了積極治療心臟原發(fā)疾病以外,應根據(jù)情況應用抗凝藥物以預防卒中再發(fā)。但是應該注意,對于梗死面積大、伴有出血性轉化或有出血傾向等的患者,應該在腦梗死發(fā)病兩周以后開始進行抗凝治療。
1)心房顫動:在心源性腦栓塞中,心房顫動是最常見的一種原因。有研究報道,合并心房顫動(包括陣發(fā)性心房顫動)的缺血性卒中或TA患者,其年卒中發(fā)生風險可高達7%-10%。因此,對不明原因的缺血性卒中或TA患者,可行長程的心電監(jiān)測以提高對潛在陣發(fā)性心房顫動的檢出率;對于伴有心房顫動的缺血性卒中或TIA患者,應使用抗凝藥物以預防卒中再發(fā);常用的口服抗凝藥物為華法林(INR控制在2.0~3.0),對于非瓣膜性心房顫動患者,也可選用新型口服抗凝藥物達比加群酯;對于存在抗凝治療禁忌或拒絕接受抗凝治療的患者,應使用抗血小板藥物治療。
2)急性心肌梗死:急性心肌梗死患者由于心臟射血分數(shù)減退及室壁運動異?？蓪е滦氖腋奖谘ㄐ纬伞Ｓ醒芯勘砻?急性前壁心肌梗死的患者出現(xiàn)附壁血栓的概率是15%;急性S段抬高型前壁心肌梗死患者如伴左室射血分數(shù)小于40%,則出現(xiàn)附壁血栓的概率是27%;如果不進行抗凝治療,心肌梗死伴附壁血栓患者3個月內發(fā)生栓塞的風險是10%-20%。因此,急性心肌梗死伴左室附壁血栓的患者,如發(fā)生缺血性卒中或TIA,建議應用華法林(INR控制在2.0-3.0)進行抗凝治療3個月;急性ST段抬高型前壁心肌梗死伴室壁運動異常的患者,如發(fā)生缺血性卒中或TIA,即使無附壁血栓,也可考慮給予華法林(INR控制在2.0~3.0)抗凝治療3個月;對于無出血禁忌但不能應用華法林的患者,可考慮應用低分子肝素。
3)瓣膜性心臟病:心臟瓣膜病引起栓塞的風險與瓣膜病的類型和嚴重程度有關。對栓塞風險高的患者可考慮抗凝治療,其他患者可考慮給予抗血小板藥物。對風濕性二尖瓣病變的患者,如發(fā)生缺血性卒中或TIA,建議長期應用華法林(INR控制在2.0~3.0)治療;對非風濕性二尖瓣病變(如二尖瓣環(huán)鈣化、二尖瓣脫垂)的患者,如無心房顫動及其他抗凝治療指征,當發(fā)生缺血性卒中或TIA后,建議給予抗血小板藥物預防卒中發(fā)生
4)心肌病:擴張性心肌病和限制性心肌病患者卒中風險均增高,與心腔內附壁血栓形成有關。對于擴張性心肌病或限制性心肌病患者,如發(fā)生缺血性卒中或TA,且有左心房或左心室附壁血栓的證據(jù),可給予華法林(INR控制在2.0~3.0)進行抗凝治療3個月以上;如無左心房或左心室附壁血栓形成,可考慮應用抗凝治療或抗血小板治療進行卒中二級預防。
5)卵圓孔未閉:卵圓孔未閉可導致靜脈系統(tǒng)的栓子經卵圓孔進入左心,進而導致腦栓塞。成人中15%-25%的人存在卵圓孔未閉,該比例在青年隱源性卒中患者中更高。對合并卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者,可選擇抗血小板治療;如果存在靜脈系統(tǒng)栓子來源,可根據(jù)情況行抗凝治療。
(5)控制體重:肥胖可增加患心腦血管疾病的風險,這與肥胖容易導致高血壓、糖尿病及血脂異常有關。通過降低體重可以改善高血壓、糖尿病及血脂異常這些心腦血管疾病的危險因素,使患者受益。
(6)戒煙:無論是主動吸煙或是被動吸煙,均可增加卒中發(fā)生和卒中再發(fā)風險。卒中或TIA患者應該積極戒煙,并避免被動吸煙。
(7)限酒:對于大量飲酒的卒中或TA患者,應該戒酒或減少飲酒量。雖然少量的飲酒對部分患者可能是合理甚至有益的,但是不建議非飲酒者采用少量飲酒的方法來預防卒中再發(fā)。一般男性每日飲酒的酒精量不應超過25克,女性減半。
(8)治療高同型半胱氨酸血癥:對于合并高同型半胱氨酸血癥的卒中或TIA患者,通過補充葉酸維生素B及維生素B2的方法可安全的降低血同型半胱氨酸水平,但對預防卒中再發(fā)的效果尚不確切。
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