糖尿病治療，二甲雙胍的基石地位被撼動，兩類新藥異軍突起
天津市泰達醫(yī)院 李青
由歐洲心臟病學會（ESC）和世界心臟病學大會（WCC）聯(lián)合舉辦的2019年歐洲心臟病年會正在法國巴黎舉行（8月31日~9月4日）。開幕日當天下午，ESC與歐洲糖尿病研究協(xié)會（EASD）就聯(lián)合發(fā)布了《2019 ESC糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南》，這是兩大學會繼2007、2013后第三次聯(lián)合發(fā)布糖尿病指南。
新的聯(lián)合指南對糖尿病的診斷沒有做大的更新，但對糖尿病的治療與管理提出了一些新的建議與推薦：將心血管事件作為糖尿病管理的主線，將是否有利于心血管預后而不是降糖值作為評價降糖藥的第一標準。
這意味著糖尿病治療進入了一個新時代：糖尿病治療，不僅僅是控制血糖，而是要兼顧控制高血壓、高脂血癥等心血管危險因素，減少心血管事件的發(fā)生；一個降糖藥的優(yōu)劣，不再是以降糖值作為評價標準，而是以降糖的同時，是否具有心、腎保護作為評價標準。
新指南對降糖藥的推薦如下：
1、尚未服用降糖藥的糖尿病患者：
如合并動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或者心血管風險為高危/很高危，應首選SGLT2i或GLP-1RA進行單藥治療。
如未合并上述情況，首選二甲雙胍單藥治療。
2、正在服用二甲雙胍的糖尿病患者：
如合并ASCVD或者心血管風險為高危/很高危，應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2i或GLP-1RA。
如未合并上述情況，繼續(xù)二甲雙胍單藥治療。
3、不推薦糖尿病合并心衰的患者使用噻唑烷二酮（胰島素增敏劑）類降糖藥；不推薦糖尿病合并極高心衰風險的患者使用沙格列汀。
這些名詞都是專業(yè)術語，我給大家做一個解釋：
一、ASCVD：2013年，美國提出了一個動脈粥樣硬化性心血管疾病的定義，簡稱ASCVD，包括：
1、缺血性心臟?。ü谛牟?、心梗、心絞痛、冠狀動脈支架或搭橋等重建術）；
2、缺血性腦血管?。▌用}粥樣硬化性卒中或一過性腦缺血）；
3、外周動脈疾?。ㄏ轮珓用}、腎動脈等動脈疾病或血管重建術）。
通俗的說，就是全身動脈的動脈粥樣硬化性疾病。
二、糖尿病人的心血管危險因素：
1、很高危：
合并有明確的心血管疾?。?/p>
或者其他靶器官損害比如蛋白尿、腎損害估算腎小球濾過率≥30ml/min、左心室肥厚、糖尿病視網(wǎng)膜病變；
或者三個及以上心血管危險因素包括年齡（男性＞55歲、女性＞65歲）、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖；
或者早發(fā)型1型糖尿病病程超過20年。
2、高危：糖尿病病程10年以上，有任何一項危險因素，但沒有靶器官損害。見圖。
三、SGLT2i
中文全名叫鈉-葡萄糖轉運蛋白2抑制劑，俗名叫列凈類降糖藥，目前已經(jīng)上市的有卡格列凈、達格列凈和恩格列凈。
該類藥主要作用于近端腎小管的鈉-葡萄糖轉運蛋白2，抑制葡萄糖和鈉的回吸收，促進葡萄糖和鈉離子從尿中排泄，以此來降血糖。降糖的同時具有明顯的減重、利尿、降壓作用，大量的研究已經(jīng)證實，列凈類降糖藥可降低心血管疾病和死亡的危險，降低腎臟疾病和死亡風險，具有明確的心、腎保護作用。
四、GLP-1RA
中文全名叫胰高血糖素樣肽-1受體激動劑。目前已經(jīng)上市的有艾塞那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、索馬魯肽等。
該類藥具有內(nèi)源性胰島素促分泌作用及減重作用，大量的研究也已經(jīng)證實，可降低心血管疾病和死亡危險。
利拉魯肽、索馬魯肽、度拉糖肽用于治療2型糖尿病合并心血管疾病或者合并很高危/高危心血管風險者，可降低心血管事件的發(fā)生；利拉魯肽用于治療2型糖尿病合并心血管疾病或者合并很高危/高危心血管風險者，可降低死亡事件的發(fā)生。
五、述評
目前，包括最具權威的美國ADA在內(nèi)的所有糖尿病指南，仍將二甲雙胍作為糖尿病治療的基石和首選推薦藥物，所有的降糖方案都應該在二甲雙胍的基礎上實施。
而ESC/EASD發(fā)布的2019糖尿病指南，對合并有心血管疾病或者心血管風險為高危/很高危的糖尿病患者，無論是起始單藥治療還是在已經(jīng)使用二甲雙胍的基礎上聯(lián)合治療，在降糖藥物治療方案中都應該包括SGLT2i或GLP-1RA。而對于新診斷尚未服藥的患者，應該首選SGLT2i或GLP-1RA而不是二甲雙胍進行單藥治療。
也就是說，二甲雙胍的基石地位已經(jīng)被撼動，SGLT2i和GLP-1RA兩類新型降糖藥物異軍突起。
這一指南將是革命性的更新。
糖尿病是一種以高血糖為特征的復雜性疾病，常合并有多種心血管危險因素或并發(fā)癥。著名的中國3B研究顯示，我國糖尿病患者中72%合并有高血壓或血脂異常，如果加上已經(jīng)發(fā)生的心血管并發(fā)癥，這一比例將會更高。
也就是說，糖尿病患者，只有單純血糖高者只是一小部分人群，絕大多數(shù)患者都合并有心血管疾病或者心血管危險因素，這些人群都是SGLT2i或GLP-1RA適合治療的人群。
對于新診斷尚未服藥的2型糖尿病合并有心血管疾病或者心血管高危以上危險者，治療應首選SGLT2i或GLP-1RA而不再是二甲雙胍，并不是說二甲雙胍的地位下降了，而是突出強調(diào)了這兩類新藥的治療優(yōu)勢，將二者放在與二甲雙胍同等的治療地位。
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