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第408天，第43篇文獻
作 者
Timothy J.P. Batchelor, Neil J. Rasburn, EtienneAbdelnour-Berchtold, Alessandro Brunelli, Robert J. Cerfolio, Michel Gonzalez,Olle Ljungqvist, Rene ? H. Petersen, Wanda M. Popescu, Peter D. Slinger andBabu Naidu
a 醫(yī)學院胸外科，布里斯托爾NHS基金會信托基金會，英國布里斯托爾
b 醫(yī)學院麻醉科，布里斯托爾NHS基金會信托基金會，英國布里斯托爾
c 瑞士洛桑Vaudois醫(yī)學院中心胸外科
d 英國利茲圣詹姆斯醫(yī)學院胸外科
e 美國紐約州紐約大學Langone Health心胸外科
f 瑞典O?rebro，O?rebro大學醫(yī)學與衛(wèi)生學院外科
g 丹麥哥本哈根大學Rigshospitalet胸外科
h 耶魯大學醫(yī)學院麻醉科，美國康涅狄格州紐黑文市
i 健康學院麻醉科 - 多倫多總醫(yī)院，加拿大多倫多
j 英國伯明翰NHS基金會信托基金會胸外科
在結腸直腸等專業(yè)手術中，加速康復外科得到了很好的恢復效果。它是通過引入多種有循證支持的圍手術期措施來實現(xiàn)的，這些措施旨在減少術后器官功能障礙，同時促進康復。本綜述旨在為接受胸外科手術（原發(fā)性肺切除術）患者的最佳圍手術期治療提出共識建議。對每個方案元素進行了薈萃分析，隨機對照試驗，大型非隨機研究及評估進行系統(tǒng)評價。只有在沒有更高水平的證據時才考慮進行較小的前瞻性和回顧性隊列研究。循證的質量由作者評定，并用于構成成每個主題的共識建議。這些建議的制定得到了加速康復外科學會和歐洲胸外科學會的認可?？偣矠?5個加速康復外科項目制定了建議，涉及與入院前，入院，術中護理和術后護理相關的主題。大多數是基于高質量的研究。在某些情況下，無法獲得高質量的數據，建議是常規(guī)的或基于其他專業(yè)推斷的數據。在其他情況下，目前不能提出任何建議，因為存在不平衡或缺乏可用證據。建議不僅基于循證的質量，還基于理想效果和不良影響之間的平衡。主要建議包括術前咨詢，營養(yǎng)篩查，戒煙，高風險患者的預防，避免禁食，碳水化合物負荷，避免術前使用鎮(zhèn)靜劑，預防靜脈血栓栓塞，預防體溫過低，短效麻醉劑的使用使得早期出現(xiàn)局部無力，惡心和嘔吐，阿片類藥物的保守鎮(zhèn)痛，管理血液容量，微創(chuàng)手術，早期放置胸腔引流管，避免使用導尿管和手術后的早期活動。這些指南根據現(xiàn)有的最佳循證概述了對接受肺部手術患者圍手術期處理的建議。由于大多數要素的推薦等級很強，使用系統(tǒng)的圍手術期護理途徑有可能改善手術后的結果。
加速康復外科；圍手術期護理；胸外科 肺部手術
人們一直關注開展和系統(tǒng)實施基于循證的圍手術期護理方案或“加速康復外科”（ERAS）途徑，例如ERAS協(xié)會已經在一系列外科專業(yè)中實施的途徑[1-10]。在38項研究的薈萃分析中，ERAS途徑被認為可有效減少住院時間（LOS）和術后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。自成立以來，結直腸癌手術占該薈萃分析的大部分研究，該專業(yè)一直處于ERAS途徑發(fā)展的最前沿[3,12-15]。所描述的益處是通過減弱與外科手術相關的穩(wěn)態(tài)紊亂和術后應激反應來實現(xiàn)的，其特點在于加速分解代謝和增加的攝氧量，從而減少術后器官功能障礙并加速康復[14-16]。
加速康復的途徑涵蓋了患者從轉診到出院的整個過程。多學科團隊以循證為基礎采用多個項目的不斷改進和提高效率。當進行獨立研究時，單個因素不一定具有顯著的益處，但是它們與該途徑的其他因素的組合被認為具有協(xié)同效應[14]。最近，ERAS方案的總體適用性已被證明與患者的良好預后相關[17-19]。與此同時，一些因素（如微創(chuàng)手術和早期活動）比其他因素更具影響力[17,19]。
先前已經在胸外科手術中使用了多模式快速通道方案，并且似乎可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率和/或LOS的縮短[20-23]。最近，已公布了針對胸外科手術實施的特定ERAS途徑，其中大部分都表現(xiàn)出益處，例如減少阿片類藥物使用，減少液體超負荷，減少LOS，降低住院費用以及減少肺部和心臟并發(fā)癥等[19,24- 30]。對擇期肺癌手術中ERAS途徑的初步系統(tǒng)評價告誡不要對結果的進行過度夸大，因為納入的研究主要是非隨機的，并且有方法上的缺陷[31]。隨后的綜述和薈萃分析表明，肺癌手術中的ERAS途徑與并發(fā)癥減少，LOS縮短和節(jié)約成本相關[32]。作者指出了方案之間存在顯著的異質性，并強調需要為胸外科開發(fā)標準化，有循證醫(yī)學支持的指南。
標準化的圍手術期護理有助于確保所有患者獲得最佳治療。本文的目的是批判性審查現(xiàn)有證據，并為肺部手術中圍手術期護理要素提出建議。
作者于2016年5月召開會議，討論主題納入。 主題列表基于ERAS協(xié)會的結腸直腸手術指南[3]和婦科手術[7]。 在議題達成一致后，他們在小組中根據專業(yè)知識進行分配。 文獻檢索（1966-2017）使用Embase和PubMed搜索醫(yī)學主題標題，包括“胸外科”，“肺癌手術”和所有圍手術期ERAS項目（表1）。所有符合條件的文章的參考列表都進行了與其他相關研究的交叉檢查。
獨立評估員進行篩選標題和摘要以識別可能相關的文章。 有出入的地方的由領導（T.B.）和上一級的作者（B.N.，N.R。和O.L.）進行判斷解決。 每個主題都進行了一系列的考慮，包括Meta分析，系統(tǒng)評價，隨機對照研究，非隨機對照研究，評價和病例。
根據建議，評估，發(fā)展和評價（GRADE）系統(tǒng)評級（見表2和表3）[33]評估證據和建議的質量，建議如下：
·強烈建議表明專家組確信，堅持推薦的理想效果超過了不良反應。
·弱建議表明，遵守建議的理想效果可能超過不良影響，但專家組不太肯定。
建議不僅基于循證的質量 - 高，中，低和非常低 - 而且還基于理想效果和不良效果之間的平衡。因此，與其他ERAS指南工作組[3,7]一致，在某些情況下，可能會從低質量數據中獲得強烈建議，反之亦然。值得注意的是，由于我們在提出建議時沒有考慮資源利用率，因此將其視為經過修改的GRADE評估[34]。
下面的每個ERAS項目都提供了循證基礎，建議，證據級別和推薦等級。
術前咨詢有助于設定手術日期和麻醉方式，并可減少恐懼，疲勞和疼痛，并加速康復和早期出院[35]?？陬^表達信息包含對手術對解釋和認知干預措施的教育，傳單和多媒體信息可以改善術后疼痛，惡心和焦慮[36]和全身麻醉[37]。在1項隨機對照試驗（RCT）中，患者通過日記保持賦權也似乎可以改善術后疼痛控制但不會影響外科癌癥患者的LOS[38]。在肺切除術前提供術前視頻信息的患者中已經證實了類似的結果[39]。矛盾的是，當患者獲得書面信息時，1例RCT顯示肺切除術后患者術后滿意度水平較低[40]。
目前尚不確定正規(guī)宣教是否優(yōu)于非正規(guī)宣教[41]，但理想情況下，患者通過書面和口頭形式進行信息的了解?；颊吆陀H屬或陪護人員應與醫(yī)學團隊的所有成員會面，包括外科醫(yī)生，麻醉師和護士。
大多數研究表明，咨詢提供了有益的效果，沒有任何傷害證據。特別是對于在肺切除術后出現(xiàn)疼痛的控制。建議患者應定期接受專業(yè)的術前咨詢。
證據級別：低（數據存在沖突）。
推薦等級：強。
ERAS的營養(yǎng)成分包括術前體液管理和碳水化合物負荷，避免禁食和早期經口進食和口服營養(yǎng)補充劑（ONS）[42]。稍后將在指南中討論碳水化合物負荷和早期腸內營養(yǎng)。
營養(yǎng)不良是大手術后不良后果的重要潛在的風險因素，但可改變。在近期的胸外科研究中，營養(yǎng)不良和/或體重減輕是導致手術后并發(fā)癥的重要危險因素[43-45]。然而，改變或優(yōu)化圍手術期營養(yǎng)狀態(tài)不確定是否可以減少并發(fā)癥。在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的康復計劃中，推薦使用ONS并改善患者的生活質量和肌肉功能[46]。大約70％的肺癌患者患有COPD[47]。由于肺癌手術可被視為“COPD的固定惡化”，因此通過推斷COPD的營養(yǎng)計劃可能有助于康復并預防術后并發(fā)癥。此外，癌癥患者的營養(yǎng)不良和肌肉容量減少也很常見，并且可能對臨床結果產生負面影響[48]。
來自腹部手術的證據表明，常規(guī)的術前和/或術后ONS可以減少術后體重減輕的情況出現(xiàn)，改善營養(yǎng)狀況和肌肉力量并降低并發(fā)癥發(fā)生率[49-52]。最近的一項薈萃分析得出，盡管術后IEN可能改善預后[42,52,53]，特別是對于已有營養(yǎng)不良的患者，但在腹腔手術中，術前免疫和增加營養(yǎng)（IEN）沒有超過標準ONS的益處，目前尚不清楚這些發(fā)現(xiàn)是否適用于胸外科手術，因為只有一項小型對營養(yǎng)補充的研究（n = 58）?；颊唠S機接受術前10天的IEN或正常飲食。并發(fā)癥發(fā)生率降低（雖然這主要是由于氣漏的差異）和維持術后血漿白蛋白水平[54]。
進行常規(guī)營養(yǎng)篩查是有效的。篩查工具包括營養(yǎng)風險評分（NRS），營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）和全面主觀評估（SGA）[42]?；颊咝g前腸內營養(yǎng)滿足以下標準之一：6個月內體重減輕> 10-15％，體重指數（BMI）<18.5kg / m2，血清白蛋白<30g / l（沒有肝功能或腎功能不全的證據）[42]，ESPEN指南推薦允許延遲手術。目前的一般建議建議在有營養(yǎng)不良風險的患者手術前給予5-7天的口服補充劑[42]。
應在術前對患者進行營養(yǎng)狀況和體重減輕原因進行篩查。如果被認為有風險，應給予積極的營養(yǎng)支持。 ONS可用于補充總的攝入量。沒有足夠的證據表明可以在手術前推薦IEN超過ONS，但術后營養(yǎng)不良的患者可能會有作用。
證據水平：
術前篩查營養(yǎng)狀況：高。營養(yǎng)不良患者的ONS：中等。
IEN：低（外推）。
推薦等級：
術前篩查營養(yǎng)狀況：強。營養(yǎng)不良患者的ONS：強。
IEN：弱（僅術后）。
吸煙是術后并發(fā)癥的高風險因素，但在停止吸煙4周后，對肺部的影響可以得到改善[55]。早期研究表明，目前吸煙者在肺切除手術后出現(xiàn)術后肺部并發(fā)癥的可能性是不吸煙者或停止吸煙超過4周的人的兩倍[56]。矛盾的是，最近的戒煙者（即在手術前4周內戒煙）似乎增加了肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。進一步的大型研究無法證實這種矛盾效應[57,58]。相反，雖然確認吸煙增加了肺癌切除后住院的死亡率和肺部并發(fā)癥的風險，但這些風險通過術前停止吸煙進行緩解。近期，如果患者接受強制的圍手術期物理治療方案，吸煙并未被證明是肺部并發(fā)癥的危險因素[59]。還有證據表明，推遲手術可導致肺癌患者的惡化和降低長期生存率[60]。然而，根據現(xiàn)有證據并接受理想的手術時間段尚未明確界定，允許推遲手術4周進行戒煙的似乎是合理的。
在肺癌手術后繼續(xù)吸煙也與術后生活質量和疲勞程度[61]以及長期生存率的降低有關[62]。
雖然已知的行為支持，藥物治療和尼古丁替代等戒煙干預方式影響短期戒煙和長期戒煙率[63,64]，但有證據表明這些戒煙措施可以減少術后發(fā)病率。伐尼克蘭的使用與長期戒煙的增加有關，但沒有證據表明術后發(fā)病率有所降低[64,65]。然而，在肺部手術之前，戒煙治療似乎具有成本效益[66]。
吸煙與術后發(fā)病率（特別是肺部并發(fā)癥）和死亡率增加有關，理想情況下應在手術前至少4周停止吸煙。
證據水平：術前戒煙：高。
推薦等級：術前戒煙：強。
眾所周知，濫用酒精對肝臟、胰腺和神經系統(tǒng)造成的不良影響。在圍手術期，攝入酒精會對心臟功能、凝血和免疫功能造成慢性影響，加上外科應激反應，導致疾病惡化。在接受肺癌手術的患者中，酗酒與術后肺部并發(fā)癥和死亡率增加有關[67-69]，并減少長期存活率、住院時長[70]。
在擇期手術之前，加強術前干預，旨在完全戒酒，至少持續(xù)4周，以減少術后并發(fā)癥，但不能顯著降低死亡率或LOS。然而，目前僅有少量的研究證明，并且這種干預對減少并發(fā)癥的作用機制尚不清楚。因此，此類干預的最佳介入時機尚未確定[71]。
酗酒會增加圍手術期的發(fā)病率和死亡率，對于濫用酒精的病人，手術前4周應避免飲酒。
證據水平：
術前飲酒停止：中度（少量研究）。
推薦等級：
術前飲酒停止：強烈。
術前貧血與術后發(fā)病率和死亡率[72]和長期生存率降低有關[73]。對血液進行全面檢查，提倡對貧血進行術前篩查[74]。在擇期手術前，應確定并糾正缺鐵和任何潛在疾病導致的貧血。術前進行貧血治療有助于避免貧血和/或輸血造成的不良反應。隨著貧血嚴重程度的增加，手術的風險會增加[75]。在更嚴重的缺鐵性貧血中，進行補鐵治療（口服或靜脈內）的作用速度更快。因此，迅速鑒別和治療對于減少對紅細胞生成刺激劑的使用或輸血的需求是重要的。使用紅細胞生成刺激劑和圍手術期輸血都與癌癥患者的較差結局相關[76,77]。圍手術期輸血后，癌癥患者長期存活率（包括肺癌患者的存活率）也降低[76,78]。
最近的指南顯示沒有強有力的證據證明（在心臟手術患者中）術前輸血可以改善手術結果，并且在沒有其他血液管理措施的情況下，術前輸血不會降低總的輸血需求。如果輸血被認為是不可避免的，仍沒有證據表明術前輸血的優(yōu)勢[75]。如果可行，重點應該是防止術中失血過多。
術前貧血與術后發(fā)病率和死亡率增加有關，應在術前進行鑒別，檢查和糾正貧血。補鐵治療是糾正缺鐵性貧血的首選的一線治療方法。在有其他選擇的情況下，不應使用輸血或紅細胞生成刺激劑來糾正術前貧血。
證據水平：
術前貧血的糾正：高。
推薦等級：
術前貧血的矯正：強。
術前較差的運動能力與短期和長期較差的臨床結果相關，包括術后并發(fā)癥、LOS[79，80]和肺癌術后生存率[81，82]。術前身體調節(jié)，或稱預康復，是增強個體的生理和功能水平，使他們能夠經受住應激事件的過程，并且可以幫助手術后的康復[83]。這是在癌癥診斷和外科治療之間發(fā)生連續(xù)的治療過程[84]。在結直腸手術中，在使患者恢復到原先功能，預康復比術后康復更有效[85]。體能差的患者從術前干預中獲益最多[86]。
最近的幾次系統(tǒng)回顧和薈萃分析已經得出結論，預康復是有益的，但是，由于研究的異質性，實現(xiàn)最大療效的確切持續(xù)時間、強度、結構和患者選擇尚不確定[87-90]。在21項研究（包括5項RCT）中，著重于術前而不是術后康復，主要通過門診或培訓機構進行干預[90]。規(guī)定的運動包括有氧訓練（下肢和/或上肢），在一些研究中增加力量訓練。在大多數研究中也包括呼吸節(jié)律。其他不一致的，如放松技巧和宣教課程。持續(xù)時間中位數為4周（范圍在1-10周），每周5次（范圍在2-14周）的中等強度至高強度，通常都以患者耐受程度為主。
研究報告從開始到干預后，峰值耗氧量或功能性活動（通過6分鐘步行試驗測量）的改善[90]。與基線相比，預康復后肺功能也增強。
除了改善術前的健康狀況外，預康復似乎還能改善術后的結果。在最近的薈萃分析和Cochrane綜述中，與標準治療相比，醫(yī)院的LOS和發(fā)病率降低了[87，90]。對效果大小的綜合評估顯示出醫(yī)院LOS和術后肺部并發(fā)癥的顯著減少。對肺部并發(fā)癥的影響似乎對術前肺功能差的患者有特異性。
研究的數量少，使用的工具的多樣性和有效性，限制了預康復對健康相關生活質量的評估。
術前運動康復計劃可以減少醫(yī)院LOS和術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。由于研究的異質性，不能就干預在運動方式、強度、頻率或手術前持續(xù)時間方面提出明確的建議。對于肺功能有障礙或運動能力低的患者，應考慮進行預康復治療。
證據水平：
肺功能障礙或運動能力患者的康復：低。
推薦等級：
肺功能障礙或運動能力的患者的康復：強。
有證據表明，手術前2小時攝取清亮液體不會增加胃內容物、降低胃液pH值或增加并發(fā)癥發(fā)生率。因此，對于存在胃排空延遲相關癥狀的患者，現(xiàn)在推薦在麻醉前2小時攝取清亮液體，以及在麻醉前6小時限制固體食物的攝入[91]。
為了減少術后胰島素抵抗和減輕相關并發(fā)癥的風險，提倡術前的碳水化合物負荷達到進食的代謝狀態(tài)。在過去的幾十年中，越來越多的原始但規(guī)模很小的研究、系統(tǒng)回顧和薈萃分析已經表明，碳水化合物負荷減弱了與手術相關的胰島素抵抗，應該常規(guī)用于腹部大手術[3]。術前使用的碳水化合物飲料應適當測試，因為并非所有碳水化合物飲料對胃排空或胃腸功能有相同的影響。
盡管還沒有對正在行胸外科手術的患者進行過研究，但是考慮到患者特征的相似性，這些發(fā)現(xiàn)對于肺癌患者是有效的。隨機研究表明術前的碳水化合物的攝入可以改善患者的健康狀況，減少惡心和嘔吐[92]。有限的數據表明它在控制良好的糖尿病患者中是安全的[93]，但沒有專門針對糖尿病患者進行專門的研究。
病人在麻醉和手術前2小時應該允許喝清水?；颊咴诼樽碚T導前6小時應停止攝入固體食物。應常規(guī)使用口服碳水化合物，減少患者術后胰島素抵抗，改善術前幸福感。但對糖尿病患者使用的數據不足。
證據水平：
禁食指南的固體和液體：高。碳水化合物負荷：低（外推數據）。
推薦等級：
禁食指南：強。碳水化合物負荷：強。
一般來說，胸部手術患者年齡較大，肺功能受損。短效和長效苯二氮卓類藥物的使用可能會造成過度鎮(zhèn)靜、上呼吸道阻塞、術后認知功能下降和譫妄，特別是在較年長且虛弱患者[94]。
一項觀察性試驗發(fā)現(xiàn)，術前使用抗焦慮鎮(zhèn)靜劑與減少病人焦慮之間沒有關聯(lián)[95]。最近的一項隨機對照試驗表明，使用長效苯二氮卓類藥物會增加拔管時間和降低早期認知康復率。此外，術前使用氯氮平并不能改善術后第一天患者的自我感覺[96]。因此，應避免常規(guī)應用苯二氮卓類藥物以降低術前焦慮水平。然而，小劑量短效麻醉劑可用于術前放置區(qū)域性阻滯或極度焦慮的患者。
替代策略可以減少圍手術期焦慮的。對病人圍手術期目標和期望的宣教，在減少術前焦慮方面起著重要作用[36，37]。碳水化合物負荷和避免饑餓和脫水也減少了患者術前的不適[92]。一項Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，術前1-2小時服用褪黑素與咪唑安定在降低成人的術前焦慮同樣有效[97]?？梢蕴峁藴实姆撬幬镏委?，如放松技術和音樂療法，來替代抗焦慮藥物[98]。
術前應避免常規(guī)服用鎮(zhèn)靜劑以減輕焦慮，促進術后康復。對于嚴重焦慮的患者，應考慮其他非藥物治療方法來減輕術前焦慮。
證據水平：
避免使用鎮(zhèn)靜劑：中等。
推薦等級：
避免使用鎮(zhèn)靜劑：強。
在胸外科手術中，因為患者的高齡和進行肺部惡性腫瘤的手術頻率很高[99]，術后造成靜脈血栓栓塞（VTE）事件的風險增加。與正在接受外科手術的非癌癥患者相比[100,101]，癌癥使患者發(fā)生深靜脈血栓形成的風險至少增加一倍。 致命性肺栓塞的風險增加3倍。 此外，已發(fā)現(xiàn)術后VTE可將癌癥術后30天的死亡率從1.2％提高到8.0％[102]。
對于深靜脈血栓形成，胸部手術后術后VTE的發(fā)生率估計在0.4％至51％之間，肺栓塞的發(fā)生率低于1％至5％，其中2％的肺栓塞病例是致死性的[103,104]。 因此，患者進行胸外科手術被認為是術后發(fā)生VTE的高風險因素。
胸部手術治療肺癌后預防VTE措施的證據相對有限。最近對7項研究進行的Cochrane薈萃分析評估了胸外科患者預防VTE非活動或自主活動的措施[103]，并且未能證明預防方案與對照之間存在任何顯著差異。
VTE預防措施的使用主要基于對VTE評估風險和術后出血的臨床共識。美國胸科醫(yī)師學會和國家健康和保健醫(yī)學研究所（NICE）指南建議，入院時應開始主動活動預防VTE（抗栓塞襪，間歇性氣壓裝置或下肢壓力裝置）并持續(xù)至患者恢復完全自主活動狀態(tài)[105,106]。對于大出血風險較低的患者，應加用低分子量肝素或普通肝素治療腎功能衰竭的藥物進行VTE的預防。對于高出血風險的患者，VTE預防應使用分段壓力襪和間歇性氣壓裝置。每天一次給予低分子量肝素與每日2次半劑量給藥一樣有效[107]。還建議在肝素給藥12小時內不應插入或移除硬膜外導管[108,109]。
接受胸外科手術的患者出院后有發(fā)生VTE的風險[103]。在232例肺癌切除術的回顧性研究中，VTE發(fā)生率為5.2％，其中三分之一發(fā)生在離開醫(yī)院后[110]。最近的一項前瞻性隊列研究顯示，無論癥狀如何[111]，所有患者均在術后1個月接受了計算機斷層掃描，肺血管造影和美國多普勒檢查靜脈，發(fā)現(xiàn)157名患者中有12.1％患有VTE。 VTE發(fā)病率最高的是手術后第一個月[112]。在接受肺癌切除術的患者中，VTE的發(fā)病高峰時間為術后6-7天[113,114]。此外，VTE的存在對長期存活產生負面影響[113]。
各種研究報道，手術后1個月內預防性使用藥物的降低了癌癥手術中VTE的風險[115-118]。盡管如此，在胸外科手術患者中需要延長預防VTE時間仍未得到證實，并且存在爭議，外科醫(yī)生，中心和?？漆t(yī)生之間的實施方案差別很大[119]。目前尚未發(fā)表胸外科手術的前瞻性隨機對照試驗，以查找延長的術后院外VTE預防的潛在益處。然而，在一項研究中，基于使用Caprini模型對高風險胸外科患者進行VTE風險評估，引入了延長預防時間。患者表現(xiàn)出良好的依從性（97.2％）
對出院后依諾肝素預防后，該研究報告總體VTE率為2.3％，無出院后VTE或出血事件[120]。
目前，沒有證據支持使用口服藥物預防VTE。
所有接受主要肺切除術的患者均應接受藥物和機械治療預防VTE。 VTE高風險患者可考慮使用持續(xù)長達4周的低分子量肝素進行并長期預防。
證據水平：
機械被動活動和藥物預防VTE：中等（外推）。
高風險患者的延長使用藥物時間進行預防：低。
推薦等級：
機械被動活動和藥物預防VTE：強。
高風險患者的延長使用藥物時間進行預防：弱。
術前預防性給予抗生素可減少胸外科術后的手術部位感染（SSI），但對術后肺炎或膿胸的發(fā)生率沒有任何影響。延長術后抗菌時間并非常規(guī)要求。在接種前單次使用抗生素與術后預防48小時使用一樣有效[121,122,124,126,128]。靜脈注射抗生素應在皮膚切開前不超過60分鐘使用，通常在麻醉注射時[129]。在BMI> 35kg / m2的肥胖患者中，抗生素的劑量應該適量和增加[130]。根據所選藥物的半衰期，長期手術或失血超過1500毫升時的抗生素的使用劑量可以加倍[131]。
使用頭孢菌素可以充分預防由皮膚和呼吸道菌群中常見的各種生物引起的感染（例如金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌和革蘭氏陰性桿菌）。由于其廣譜，低成本和低致敏潛力，這些被認為是肺外科手術預防的標準用藥[128]。阿莫西林 - 克拉維酸是一種替代選擇，萬古霉素或替考拉寧可用于青霉素或頭孢菌素過敏患者。具體的局部用藥指南應基于肺部菌群的常規(guī)模式和使用抗生素產生潛在耐藥性[126,127]。
患者應在手術前一天晚上或手術當天早上洗澡或擦洗[132]。使用普通肥皂與使用氯己定降低SSI一樣有效[133]。沒有證據表明剃除毛發(fā)會降低SSI，無論選擇何種方法（剃須，剪發(fā)或脫毛膏）。然而，如果需要剃除毛發(fā)，那么在手術前剃除毛發(fā)與SSI的比率低于其他方法[134]。
在使用氯己定 - 酒精進行皮膚清潔后，與各種清潔污染程序中的聚碘溶液相比，SSI減少了40％[135]。因此，氯己定 - 醇優(yōu)于聚維酮碘溶液，但在使用電烙術時必須注意避免火災和燒傷[136]。
常規(guī)預防是在皮膚切口后60分鐘內進行靜脈內注射抗生素，但更好應在皮膚切口前進行。常規(guī)延長預防時間沒有任何益處，但根據所用抗生素的半衰期，在延長的過程中可以給予額外的劑量。如果需要脫毛，建議脫毛。對于皮膚制劑，氯己定 - 醇優(yōu)于聚維酮碘溶液。
證據水平：
抗生素預防：高。
剃除毛發(fā)：高。
洗必泰 - 酒精消毒皮膚：高。
推薦等級：
抗生素預防：強。
剃除毛發(fā)：強。
洗必泰 - 酒精消毒皮膚：強。
在麻醉和大手術期間，由于長時間暴露于手術室的低溫度下對正常體溫調節(jié)的損害，可能發(fā)生術中體溫過低。因為半個胸腔的胸膜表面在手術過程中暴露于干燥空氣中，導致潛在的重要蒸發(fā)熱損失[137,138]，所以胸外科手術患者體溫過低（估計發(fā)病率為35-50％）。
圍手術期低溫（定義為體溫低于36℃）與藥物代謝受損，SSI增加，心血管疾病發(fā)病率增加以及止血能力受損后導致出血增加[139-142]。此外，術后寒戰(zhàn)會增加氧氣消耗，并會加重疼痛[143]?？梢酝ㄟ^不同的方法維持常溫：（i）通過（血管擴張和預熱）的方式減少熱量損失; （ii）被動加溫系統(tǒng)（室溫和覆蓋暴露的身體表面）和（iii）主動加溫系統(tǒng)（將熱量直接傳遞給患者）[140]。
預防體溫過低的最常用技術是節(jié)約能量，保持體表溫度。在患者床上放置加熱床墊或循環(huán)水墊加熱系統(tǒng)在臨床結果方面都取得了類似的效果。保暖毯的使用并沒有任何系統(tǒng)顯著優(yōu)于其他系統(tǒng)[140]。然而，對流加熱系統(tǒng)在傳導加熱系統(tǒng)方面具有多項優(yōu)勢：毯式設計，空氣到地面加溫，無壓力點，一次性使用以及適用于術前，術后和術后[144-146]。與傳統(tǒng)方法相比，使用主動升溫的SSI顯著減少，絕對風險降低13％[143]。
在進入手術室之前，使用加熱毯進行預熱的患者可在手術前改善中心溫度[147]。在最近一項針對胸部手術患者的前瞻性隨機研究中，采用底部毯子的對流預熱和額外的術中加溫，使術后低溫率降低至8％，而使用底部床墊的導熱性降低率為56％[148]。將靜脈注射和沖洗液加熱至中心體溫或以上溫度，已被證明可以減少熱量流失和隨后的應激低溫[149]。
應持續(xù)監(jiān)測溫度以指導治療并避免溫度過高，這可能對體內平衡產生有害影響并增加全身性炎癥反應的可能性。在胸外科手術中測量中心溫度最方便的部位是鼻咽部。積極加溫應持續(xù)至手術后期，直至患者體溫高于36℃。
必須監(jiān)測患者體溫，以指導治療并避免體溫過低和體溫過高。圍手術期應使用對流主動加溫裝置維持正常體溫。
證據水平：
使用主動加溫裝置：高。
連續(xù)測量中心溫度的功效和合規(guī)性：高。
推薦等級：
使用主動加溫裝置：強。
連續(xù)測量中心溫度的功效和合規(guī)性：強。
在ERAS方案的背景下，胸外科手術中沒有一種單一的通氣策略優(yōu)于另一種。然而，采用肺保護策略進行單肺麻醉可能獲得更好的結果。
大多數手術，無論是開胸手術還是微創(chuàng)技術，均采用肺隔離和單肺通氣，以便于進入需要手術的半側胸。大多數胸腔手術采用雙腔管進行[150]。這在手術過程中往往更穩(wěn)定，需要重新定位氣道的裝置和手術中斷的次數減少[151]。然而，存在氣道損傷和術后喉嚨痛發(fā)生率增加的趨勢[152]。當使用大型雙腔管插管存在困難時，支氣管阻滯劑可用于氣道困難的患者。無論是使用雙腔管還是支氣管阻滯器，建議使用纖維支氣管鏡檢查將裝置固定在氣道中并避免肺葉阻塞的意外[153,154]。在單肺通氣開始之前使用1.0的FiO2進行通氣會增加未通氣肺部塌陷率并改善手術半胸的手術通路[155]。
單肺通氣管理。有兩種主要并發(fā)癥會影響胸外科手術中單肺通氣的策略：發(fā)生低氧血癥的風險和通氣肺損傷的可能性。在過去的30年中，單肺麻醉期間低氧血癥的發(fā)病率已經下降，重點已轉向預防肺部損傷[156]。有使用肺保護性通氣策略的趨勢。將單肺麻醉期間的潮氣量從傳統(tǒng)的大體積10 ml / kg減少到4-6 ml / kg理想體重被認為對通氣的單肺損傷較小[157]，盡管尚未研究結果大型隨機對照試驗?；仡櫺匝芯勘砻鳎斒褂脹]有呼氣末正壓（PEEP）時，潮氣量較小，臨床術后沒有明顯減少的肺損傷[158]。在具有較大潮氣量的單肺通氣期間存在降低低氧血癥發(fā)病率的趨勢。然而，當PEEP使用較小的潮氣量時，氧合作用相當[159]。 PEEP的最佳水平將根據個體呼吸力學而變化，通常在5-10 cmH2O范圍內[160]。單肺通氣開始時的肺泡募集操作策略可改善氧合作用，但可能與全身血壓的短暫下降有關[161]。
雖然大多數人關注的重點是在單肺麻醉期間預防通氣肺損傷，但也有證據表明對非通氣（塌陷）肺也有損傷。通過在手術過程中增加持續(xù)氣道正壓來避免非通氣肺完全塌陷，可以減少局部術中炎癥反應[162]。
非插管麻醉。胸腔手術有幾種潛在的人工管理策略，不涉及氣道插管或正壓通氣，包括清醒局部麻醉和非自主通氣的非插管全身麻醉。局部麻醉包括胸段硬膜外麻醉和椎旁局麻，通常與靜脈注射和抑制咳嗽反射相結合。報告的非插管胸外科手術包括肺葉切除術，肺切除術，肺大皰切除術和肺減容術[163]。非插管胸外科手術的大多數報告都是單中心觀察研究[164]。一項隨機對照試驗對347名患者進行了多頻輔助胸腔鏡手術（VATS）手術，結果顯示，與全身麻醉相比，大多數患者表現(xiàn)出與非插管手術相當或改善結果的趨勢以及住院時間縮短的趨勢[165]。非插管硬膜外麻醉組術后并發(fā)癥總體減少，術后LOS縮短。
全麻雙腔管組，雖然根據快速標準但長期住院（結腸切除術后5.8天vs 7.7天，肺葉切除術后9.5天vs 12.7天）[166]。目前，雖然該技術顯示出潛力，但不推薦常規(guī)使用非插管麻醉。
麻醉管理應側重于應用允許早期拔管的短效藥物。最好通過局部和全身麻醉技術的聯(lián)合來實現(xiàn)。較老的揮發(fā)性麻醉劑如乙醚或氟烷是低氧時肺血管收縮的有效抑制劑，并且與單肺通氣期間低氧血癥的高發(fā)病率相關。現(xiàn)代揮發(fā)性麻醉藥（異氟醚，七氟醚和地氟烷）是低氧性肺血管收縮的弱效抑制劑，當用于劑量<1倍最小肺泡濃度時，氧合作用與靜脈內全麻醉（TIVA）相比，沒有臨床相關性[167]。 然而，TIVA與揮發(fā)性麻醉藥之間在肺部局部炎癥反應方面存在差異。與使用異丙酚的TIVA相比，地氟醚已被證明可顯著降低通氣肺手術期間炎癥標志物的增加[168]。同樣，七氟醚可降低非通氣肺部的炎癥反應[169]。雖然揮發(fā)性麻醉藥已被證明可以降低心臟手術中的術后死亡率和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[170]，但胸腔手術并未證實[171]。右美托咪定是另一種靜脈麻醉/鎮(zhèn)痛藥，可改善氧合作用并降低胸外科手術中氧化應激，但尚未在較大的研究中進行檢驗[172]。
應聯(lián)合使用局部和全身麻醉技術，以允許早期從麻醉蘇醒和拔管?？梢允褂秒p腔管或支氣管阻滯劑進行肺隔離，并且在單肺麻醉期間應使用肺保護性通氣策略。非插管麻醉顯示潛在益處，但目前不建議常規(guī)使用。短效揮發(fā)性或靜脈注射麻醉劑或其組合是相同選擇。
證據水平：
單肺通氣期間的肺保護策略：中度。非插管胸外科手術：低。
聯(lián)合局部和全身麻醉：低。
短效揮發(fā)性或靜脈麻醉藥或其組合：低。
推薦等級：
單肺通氣期間的肺保護策略：強。非插管胸外科手術：不推薦。
結合局部和全身麻醉：強。
短效揮發(fā)性或靜脈麻醉藥或其組合：強。
術后惡心嘔吐（PONV）仍然是手術后最常見的并發(fā)癥之一[3,173]，影響早期康復的質量，并代表術后患者不滿情緒的主要原因。 PONV是多因素導致的。已經確定了多種風險因素，可以分為3類：患者相關，麻醉相關和手術相關。女性，非吸煙者和有PONV或暈動病史的患者被認為風險最高[174]。揮發(fā)性麻醉藥的使用是最強的麻醉相關預測因子[175]。此外，一氧化氮和術后阿片類藥物與PONV密切相關[5]。盡管胸腔手術一般不被認為是高致吐性的，但更長的麻醉和手術時間也已被確定為風險預測因子[176]。
為了對患者進行風險分層并制定適當的管理計劃，可以使用多種評分系統(tǒng)。在臨床環(huán)境中最容易應用的是簡化的Apfel評分[173]，它將患者分為低風險，中等風險或高風險的PONV。提倡采用多模式方法，結合非藥物和藥理學措施，根據個人的風險評分量身定制[177]。在非藥物措施中，使用術前碳水化合物負荷避免空腹和脫水與PONV發(fā)生率降低有關[178,179]。在中度和高?；颊咧?，術中使用異丙酚的TIVA可降低PONV的風險[180]。使用周圍神經阻滯（肋間和椎旁）或椎管內麻醉（硬膜外和脊髓）治療術后疼痛可減少術后阿片類藥物的需要。同樣，圍手術期非甾體類抗炎藥的使用具有已知的阿片類藥物保守作用[181]。 P6穴位的電刺激對降低PONV率有顯著影響。如果在術前或手術后進行穴位刺激被認為同樣有效[182,183]。
藥物措施包括給予一種或一種以上止吐藥物，具體取決于每位患者的風險分層。有幾類推薦的止吐藥，在減少PONV方面都優(yōu)于安慰劑：5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，神經激肽-1（NK1）受體拮抗劑，皮質類固醇，吩噻嗪和抗膽堿能藥。其他有效類別（丁酰苯和抗組胺藥）具有顯著的鎮(zhèn)靜作用，應盡可能避免使用。肺葉切除術[185]術前劑量的地塞米松8 mg/單次可在最初24 h內降低PONV，并在胃腸道手術后止吐長達72 h [184]，而高劑量甲基強的松龍也可減少VATS后24小時的惡心。皮質類固醇激素治療確實引起了對所有患者群體潛在血糖升高和術后感染的擔憂[186]，但與胸外科手術后并發(fā)癥發(fā)生率較高無關[185]?；陬惞檀嫉目拱d癇藥物的長期免疫抑制和腫瘤學效應尚不清楚[3]。盡管如此，單劑量的藥物似乎可以作為一線治療的輔助手段。
PONV的一種常見預防方法是給予所有患者1種藥物，通常是昂丹司瓊。在具有中度或高風險特征的患者中，最新指南建議采用多模式方法，盡可能多地采用非藥物方法和至少2種不同類型的止吐藥物[177]。PONV的治療應該使用與用于預防的不同藥物[177]。在6小時內重復使用初始劑量用于預防的藥物不能提供其他的益處。
胸部手術后的疼痛通常很嚴重，可能是由于肋骨的愈合，骨折或脫位，肋間神經損傷或胸腔刺激胸膜或肋間束。需要采用標準化的多模式鎮(zhèn)痛策略以保持患者舒適，允許早期活動并降低肺部并發(fā)癥的風險。
開胸術或VATS后鎮(zhèn)痛的提供不足會加劇呼吸狀況受損。由于無效咳嗽和分泌物清除不良，可能導致繼發(fā)肺炎和呼吸衰竭。疼痛會加重低氧血癥，高碳酸血癥，心肌功能增加，心律失常和局部缺血患者的直接風險。術后的高強度疼痛也可以造成胸廓切開術后疼痛綜合征的發(fā)展。因此，胸部手術的加速康復外科途徑必須結合多模式腸內和腸外鎮(zhèn)痛與區(qū)域性鎮(zhèn)痛或局部麻醉技術，同時盡量避免使用阿片類藥物及其副作用。對患者的宣教也很重要，因為了解自己病情的患者可能會減輕疼痛[35]。
超前鎮(zhèn)痛旨在減少術后急性疼痛，即使超前鎮(zhèn)痛的藥物作用已經消退，也可以抑制慢性術后疼痛的加重。對術后鎮(zhèn)痛的超前鎮(zhèn)痛藥物進行系統(tǒng)評價，發(fā)現(xiàn)沒有證據表明對全身性阿片類藥物，非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或氯胺酮的預先給藥有益，并且連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛的益處很少[187]。隨后的薈萃分析得出結論，預先胸段硬膜外麻醉（TEA）與開胸術后急性疼痛的減少有關，但對開胸術后慢性疼痛的發(fā)生率沒有影響[188]。
所有正在接受胸外科手術的患者都應采用非藥物措施來降低PONV的基線風險。 PONV預防的多模式藥物方法與其他降低術后阿片類藥物使用的措施相結合，適用于中度或高度風險的患者。
證據水平：
使用非藥物措施：高。多模式藥物方法：中等。
建議等級：
使用非藥物措施：強。多模式藥物方法：強。
早期ERAS方案將硬膜外鎮(zhèn)痛定義為術中疼痛管理的一個重要組成部分，并且已經成為胸外科手術后疼痛控制中的金標準。圍手術期使用硬膜外鎮(zhèn)痛的風險越來越高，比以前認為的風險更大[189]。不良反應包括尿潴留，低血壓和肌肉無力。此外，越來越多的患者正在進行口服抗凝或腎功能衰竭，這可能會增加硬膜外相關并發(fā)癥的風險。
椎旁鎮(zhèn)痛提供其位于椎旁空間中單側的體細胞和交感神經阻滯，這在單側胸腔手術中特別有用。一些隨機研究比較了TEA或椎旁阻滯后的結果。結果表明，椎旁阻滯比TEA更能有效地減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，并且在最初的幾個小時后提供相同的鎮(zhèn)痛效果[190-192]。與TEA相比，經皮椎旁阻滯可降低發(fā)生輕微并發(fā)癥（PONV，皮膚瘙癢，低血壓和尿潴留）的風險，急性疼痛，30天死亡率，主要（心臟和呼吸系統(tǒng)）的并發(fā)癥或住院時間無明顯差異[192] ，193]。
就術后疼痛而言，肋間導管可能與TEA一樣有效。它們更具成本效益，需要的時間更少，由外科醫(yī)生在手術結束時放置，并且可以減少并發(fā)癥[194]。與安慰劑相比，肋間阻滯使得開胸術后疼痛減輕[191]并且不會顯著增加手術時間[195]。
前鋸肌平面阻滯[196,197]是一種可用于緩解疼痛的新技術。雖然缺乏證據，但單端口VATS或椎旁阻滯不適合時（例如胸膜切除術和剝脫術）可能有作用。脂質體布比卡因在作為多肋間注射時也顯示出較好的療效，可能阻斷肋間神經傳達至96h [198,199]。不推薦低溫鎮(zhèn)痛，因為它似乎會加強慢性疼痛[200,201]。
在術后階段，應采用多模式鎮(zhèn)痛方案，以避免或盡量減少阿片類藥物的使用。阿片類藥物與多種副作用有關，可能影響患者達到ERAS目標的能力，如PONV控制，早期活動和早期恢復經口進食。通過不同類型的鎮(zhèn)痛藥的加持或協(xié)同作用實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的概念并不新鮮，并且理想地最小化單個藥物的副作用，同時增強其積極效果并減少阿片類藥物的使用。
對乙酰氨基酚。對乙酰氨基酚是術后疼痛控制的重要組成部分，可以靜脈內或口服給藥[202]。最近的一項薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在大手術后，加用對乙酰氨基酚可減少20％的嗎啡用量，但不會降低與嗎啡相關不良反應的發(fā)生率[203]。臨床劑量的對乙酰氨基酚幾乎沒有禁忌癥或副作用。對于有腎功能衰竭風險的患者，這被認為是安全的[204]。
非甾體類抗炎藥。與對乙酰氨基酚組合的NSAID比單獨使用任何一種藥物更有效[205]。 NSAID已被用于降低開胸術后疼痛[206]并顯著改善接受系統(tǒng)性阿片類藥物的患者的疼痛控制[207,208]。 NSAIDs也可能有效控制接受TEA的患者的同側開胸術后肩痛[209,210]。腎功能衰竭是NSAIDs在許多人群中存在的特殊風險，包括老年人[211,212]，既往腎功能衰竭和低血容量患者。這些風險因素通常存在于計劃進行胸外科手術的患者中。雖然理論上擔心NSAID導致的炎癥可能會降低手術后胸膜炎的療效[213]，但這在人體研究中尚未得到證實[214]。
N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗劑。在對接受過胸外科手術的患者進行的雙盲研究中，氯胺酮可減少嗎啡用量并改善術后早期肺功能[215]。在另一項研究中，在TEA中加入低劑量靜脈輸注氯胺酮可改善開胸術后早期鎮(zhèn)痛的效果[216]。一些患者，例如長期大劑量阿片類藥物，應考慮術后使用氯胺酮。
加巴噴丁。鑒于其在神經病狀態(tài)中的作用機制和有效性，已經對加巴噴丁預防慢性術后疼痛的有效性進行研究。目前沒有臨床證據表明它可以減少慢性術后疼痛[217]。雖然加巴噴丁用于接受各種外科手術的患者可以減少術后早期疼痛評分和阿片類藥物的使用[218]，但沒有證據表明它可以減少胸外科手術后的急性或慢性疼痛[219,220]。此外，加巴噴丁不會降低接受TEA的患者的同側肩痛[221]。因此，根據目前的證據，不建議圍手術期使用加巴噴丁。
糖皮質激素。糖皮質激素（例如地塞米松和甲基強的松龍）具有許多作用，包括鎮(zhèn)痛，抗痙攣，退熱和抗炎作用。地塞米松在一般手術環(huán)境中產生劑量成癮性和保守使用阿片類藥物作用[222]，并且證明通過活動減少疼痛評分特別有效[223,224]。使用劑量10-40mg范圍內的地塞米松產生了這些效果，幾乎沒有報道嚴重的副作用。使用糖皮質激素的風險包括胃刺激，傷口愈合減慢，葡萄糖穩(wěn)態(tài)受損和鈉潴留。尚未確定平衡優(yōu)勢與這些風險和其他風險的最佳劑量。然而，最近在VATS肺葉切除術中進行的一項試驗表明，術前大劑量甲基強的松龍可以減少術后疼痛，惡心和疲勞，而不會增加并發(fā)癥的風險[185]。
阿片類藥物。包括患者自控鎮(zhèn)痛在內的阿片類藥物使用應保持在最低限度或完全避免使用。如果使用阿片類藥物，必須在有益效果（鎮(zhèn)痛，使被動呼氣和夾板固定）和有害作用（PONV，便秘，鎮(zhèn)靜和抑制通氣，咳嗽和嘆氣）之間取得平衡。
建議采用標準化的多模式緩解疼痛方法，包括良好的局部麻醉，以減少術后阿片類藥物的使用。椎旁阻滯對TEA提供相同的鎮(zhèn)痛效果，證明帶來更好的其他作用。 除非有禁忌癥，否則應定期給予所有患者對乙酰氨基酚和NSAIDs?？墒褂玫厝姿梢灶A防PONV并減輕疼痛。對于長期阿片類藥物預先存在慢性疼痛的患者，應考慮使用氯胺酮。目前不推薦加巴噴丁作為常規(guī)鎮(zhèn)痛的輔助手段。
證據水平：
局部麻醉：高。
對乙酰氨基酚和NSAIDs的組合：高。 氯胺酮：中等。
地塞米松：低。
推薦等級：
局部麻醉：強。
對乙酰氨基酚和NSAIDs的組合：強。 氯胺酮：強。
地塞米松：強。
流體管理包括術前，術中和術后[225,226]。術前，碳水化合物負荷和避免發(fā)生饑餓確?；颊咴诼樽砬安粦撍甗42,49]。
在肺切除手術中，流體管理很復雜，因為患者容易發(fā)生在間質和肺泡水腫?，F(xiàn)有肺部疾病，先前化學放射治療，單肺通氣，直接肺部外科手術和缺血再灌注現(xiàn)象的影響都可以破壞多糖-蛋白質復合物和下面的內皮細胞，以及影響上皮細胞和表面活性物質。這可能導致肺部損傷[227,228]。與自由流體治療相結合，急性呼吸窘迫綜合征，痙攣，肺炎，膿胸和死亡的風險增加[68,229-232]。肺切除的程度起著重要作用，在廣泛切除和肺切除術后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的最高發(fā)生率[233]。
傳統(tǒng)上，建議將術后和術后維持量為1-2 ml / kg / h的限制性液體體積的狀態(tài)，圍手術期正液體平衡<1500ml（或20 ml / kg / 24 h）。目的是控制流體的量并使肺部毛細血管中的靜水壓最小化[234]。對這種限制性液體管理的擔憂是它可能產生低血容量，組織灌注受損，器官功能障礙和急性腎損傷（AKI）。對1442名接受胸外科手術的患者進行的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，AKI發(fā)生率為5.1％[235]。接受小于3 ml / kg / h的患者的亞組分析顯示與AKI的發(fā)展無關。隨后的研究證實，限制性治療方案可能導致圍手術期少尿，但與術后AKI風險增加無關[236,237]。同樣，設置較低的圍手術期尿量指標（0.2 ml / kg / h）或用流體推注治療少尿似乎不會影響術后腎功能[236-238]。
目標導向治療（GDT）已被用于多種專業(yè)，以改善手術結果，結果相互矛盾。最近一項主要腹部手術的薈萃分析比較了術中GDT與常規(guī)液體治療的結果[239]。在傳統(tǒng)護理環(huán)境中患者的管理中GDT與發(fā)病率和住院LOS顯著降低相關。相反，如果患者在ERAS環(huán)境中進行管理，則結果幾乎沒有差異。心輸出量的監(jiān)測（通過脈沖輪廓分析或多普勒超聲），血管外肺積水（通過經肺熱稀釋）和/或中心靜脈血氧測定可能被證明是高風險患者和復雜程序的有價值的輔助手段。然而，目前在胸外科手術中使用監(jiān)測裝置指導液體治療的證據尚無定論[240,241]。
已經反復討論了用干肺保持術中血容量的目的[234,242]，并且其療效已在小型RCT中得到證實[243]。過度限制可能最終導致器官功能障礙，但2-3 ml / kg / h的速率與肺切除術患者的AKI無關。使用血管加壓劑和有定量的液體可以避免低灌注壓，以抵消麻醉劑和椎管內阻滯的舒血管作用[244]?？梢越o予額外的液體來補充血液或滲出性損失[245]。與其他ERAS方案一致，平衡晶體目前的首選液體是0.9％生理鹽水[246]。在術后即刻，還應注意體液平衡和患者體重。一旦患者清醒并且能夠吞咽，應該恢復使用口服液[42]。
對于流體，應該避免非常嚴格或自由的流體限制。使用血管加壓劑和有定量的液體可以避免術中低灌注壓。 GDT和非侵入性心輸出量監(jiān)測器的使用目前似乎不為胸外科患者提供益處。平衡晶體選擇的是靜脈注射液，應在術后期盡快停用，以替換口服液和飲食。
證據水平：
液體管理：中等。平衡的晶體：高。
早期腸內途徑：中度（外推）。
推薦等級：
液體管理：強。平衡晶體：強。
早期腸內途徑：強。
胸部手術后新發(fā)的術后心房顫動（POAF）很常見，肺切除后發(fā)生率約為12％[247,248]。風險因素包括年齡增長，男性，高加索人種（白色人種），高血壓，COPD，心力衰竭和心臟瓣膜病[247]。肺葉切除術后，視頻輔助胸腔鏡手術（VATS）方法可能具有保護作用[247,249,250]，盡管存在不同的發(fā)現(xiàn)[251];然而，增大手術范圍（例如肺切除術與肺葉切除術相比）風險會增加[248]。術后并發(fā)癥的惡化與POAF發(fā)病率的增加有關[247]。盡管單獨發(fā)生POAF與延長住院時間和再次入院風險增加有關，但POAF患者和其他并發(fā)癥患者預后不佳。他們卒中和院內死亡的風險增加[247]。
2014年美國胸外科協(xié)會（AATS）指南[252]推薦了幾種預防POAF加重的預防策略。手術前服用β受體阻滯劑的患者如果突然停止用藥則有發(fā)生POAF的風險。因此，β受體阻滯劑使用應持續(xù)到術后期。在那些鎂耗盡的患者（血清鎂含量低或可疑的全身鎂耗竭）中，圍手術期可給予靜脈注射鎂。地高辛不會緩解POAF的惡化，不應使用。在被認為易患POAF的患者中，考慮圍手術期使用地爾硫卓（假設患者不服用b受體阻滯劑，心臟功能正常）或術后使用胺碘酮是合理的。然而，盡管CHADS2評分顯示出前景[253]，但尚未開發(fā)出用于識別肺切除術后高風險患者的臨床模型。此外，幾乎沒有證據表明預防POAF可改善胸外科手術后的預后。
術前服用β受體阻滯劑的患者應在術后繼續(xù)服用，以防止急性停藥繼發(fā)POAF。鎂耗竭患者可考慮補充鎂。盡管沒有證據表明POAF預防可改善預后，但術前給藥前或術后給予胺碘酮對于高?；颊呤呛侠淼摹?/span>
證據水平：
避免β-阻滯劑戒斷：高。
更換鎂：低。
高風險患者使用地爾硫卓或胺碘酮預防：中度。
推薦等級：
避免β-受體阻滯劑：強。
替換鎂：弱。
高風險患者的地爾硫卓或胺碘酮預防：弱。
開胸手術導致術后疼痛是胸外科患者最常見的主訴之一，患者的發(fā)生率顯著增加，滿意度降低并增加了醫(yī)療費用。它是由胸壁創(chuàng)傷，肋骨骨折，周圍神經受損，肋間神經和肌肉損傷以及中樞神經系統(tǒng)過度興奮引起的。肋間神經損傷似乎是其發(fā)病機制中最重要的因素[254]。雖然VATS和機器人手術等微創(chuàng)技術越來越受歡迎，但全世界絕大多數肺切除術仍然通過胸廓切開術進行。開胸手術技術隨著時間的推移不斷改善，以盡量減少術后疼痛。
開胸手術切口的類型取決于所進行的手術類型和所需的手術以及外科醫(yī)生的偏好和訓練。胸廓切開術的標準不同進入位置包括傳統(tǒng)的后外側入路或前入路（腋窩或前外側開胸）。保留肌肉的切口（通過前路手術更常見的是開胸手術，其不涉及背闊肌或前鋸肌纖維的顯著分裂）。事實上，先前的方法以前被認為不那么痛苦，但是，在系統(tǒng)評價中，保留肌肉的胸廓切開術不會導致疼痛減輕或肺功能的維持[255]。盡管通過保留肌肉方法可以更好地保持肌肉力量和運動范圍，但這種差異在1個月后消失了。然而，最近的一項薈萃分析顯示，保留肌肉的方法可以在開胸術后1個月內減少術后疼痛，但肺功能和圍手術期并發(fā)癥沒有改變[256]。
創(chuàng)建肋間?。↖CM）皮瓣，其中肌肉與兩個肋骨分離，然后在前鋸肌下方向遠側切割，與傳統(tǒng)的胸廓切開技術相比，減少了術后疼痛[257,258]。通過將ICM保持在手術牽開器之外，可以保護肋間韌帶免受擠壓傷。另一個好處是ICM可用于支氣管或食管支撐。一個未分開的ICM皮瓣，其中肌肉從兩個肋骨分離然后留下以懸掛在切口中，成功地進一步減輕疼痛[259]。
與傳統(tǒng)的骨縫合相比，當關閉胸廓切開術切口時，在肋骨再次連接期間不需要壓迫下的肋間神經技術與術后疼痛更少。肋內縫合技術涉及在下肋骨上鉆小孔以使肋骨接近縫合線通過[260]。無壓迫錨釘縫合技術包括肋骨近似縫合線沿下肋骨的下骨面通過，避免相關ICM和束的壓縮[261]。
應盡可能進行保留肌肉的開胸切口可減少術后疼痛并保持肌肉功能。建議采用ICM和神經保留技術，因為它們可減少胸廓切開術后的疼痛。當肋骨被重新連接時避免壓迫下肋間神經可以進一步減輕疼痛。
證據水平：
保留肌肉的胸廓切開術：中等。
ICM皮瓣：中等。
肋骨重新連接時避免神經受壓：中等。
推薦等級：
保留肌肉的胸廓切開術：強。
ICM皮瓣：強。
肋骨重新連接時避免神經受壓：強。
自從大約30年前引入VATS肺葉切除術以來，該技術已經有了顯著的改進。與胸廓切開術相比，VATS可以減輕疼痛，較好的維持肩關節(jié)功能，較早的活動，較短的LOS，更好的保持肺功能和更好的生活質量[262]。一項早期的小型隨機研究顯示，VATS組的并發(fā)癥較少，但疼痛程度無差異[263]。最近，一項更大的隨機對照試驗中，對206例接受肺葉切除術的患者進行了前外側胸廓切開術與VATS術的比較。VATS患者術后疼痛明顯減輕，術后52周，生活質量改善，LOS縮短，但沒有減少并發(fā)癥[264]。來自歐洲胸外科醫(yī)師協(xié)會數據庫的28771名患者進行的一項大型傾向性匹配研究顯示，VATS有利于顯著減少術后并發(fā)癥，主要心肺并發(fā)癥，肺不張肺不張，開始通氣> 48小時和傷口感染[251]。這項研究證實了先前的胸外科醫(yī)師協(xié)會數據庫[249]以及最近對傾向匹配患者的薈萃分析[265]的大型傾向性匹配比較的結果。微創(chuàng)手術的臨床益處在預測術后肺功能較差的高風險患者中尤為明顯[266]。這些發(fā)現(xiàn)構成了美國胸科醫(yī)師學會最新肺癌指南推薦的基礎，即在治療I期非小細胞肺癌的患者中首選VATS[267]。
到目前為止，尚未進行任何隨機試驗來確定VATS方法是否會影響患者長期生存。系統(tǒng)評價和薈萃分析未能證實局部復發(fā)有任何顯著差異，但數據顯示使用VATS的全身復發(fā)率降低，5年死亡率提高[262]。另一項隨機研究表明，VATS肺葉切除術與急性期反應的圍手術期變化減少有關。作者認為，這一發(fā)現(xiàn)可能對肺癌患者的圍手術期腫瘤的免疫監(jiān)測有影響[268]。VATS手術有助于輔助化療，從而也可能影響生存結果[269]。
近年來，一種單一的方法已經普及，其潛在益處包括降低疼痛和不適，但到目前為止，還沒有完整的數據來證明這種方法比傳統(tǒng)的多途徑方法更合理。最近的一項隨機試驗未能證明單孔和多孔VATS肺葉切除術之間存在任何差異[270]。術后疼痛，LOS和并發(fā)癥的發(fā)生率相同。機器人輔助肺葉切除術可能具有更大優(yōu)勢，包括7個活動度，三維視圖，過濾震顫波，運動縮放和改進的人體工程學。這是否會轉化為臨床結果的改善還有待觀察。研究證明了機器人方法的可行性和安全性，發(fā)病率似乎與VATS相同[271,272]。
對于早期肺癌，建議采用VATS方法進行肺切除術。呼吸功能差的患者的益處更為明顯。使用的端口數量似乎不會影響結果，因此，不建議單一使用VATS方法。缺乏支持常規(guī)使用手術機器人的數據。
證據水平：
VATS肺切除術治療早期肺癌：高。
推薦等級：
VATS肺切除術治療早期肺癌：強。
胸管的管理仍然是肺切除術后患者術后過程中的一個重要方面，影響了恢復期和住院時間。盡管大多數病例需要引流，但無論手術方式如何，它們都會導致疼痛，肺功能降低和活動減少[273]。
已經發(fā)表了許多隨機臨床試驗，比較了經胸管的外吸力與術后無抽吸的吸力。從理論上講，抽吸可促進胸膜附著，有利于密封和排出大量氣體。然而，抽吸也被證明可以增加通過胸管的流量，與所施加的吸力水平成比例[274]，并減少患者胸部活動（如果使用吸壁）。另一方面，在某些情況下，沒有吸力可以減少漏氣的持續(xù)時間，最好是減少氣漏[275,276]。然而，沒有抽吸可能無法排出大量漏氣，并且與其他并發(fā)癥（特別是肺炎和心律失常）的風險增加有關[277]。
外部抽吸或其缺失是否對臨床結果有益的問題一直是幾個系統(tǒng)評價和臨床指南的主題[278-281]。盡管證據相互矛盾，但在縮短漏氣時間，胸腔引流或LOS的持續(xù)時間方面，常規(guī)應用外部抽吸不會顯得有效。
與傳統(tǒng)的水封相比，數字化引流系統(tǒng)具有幾個優(yōu)點。如果需要抽吸，它們重量輕，體積小，內置抽吸泵，因此不需要連接到墻壁上，有利于患者早期活動。他們還能夠客觀地量化漏氣量。隨著時間的推移，存儲信息和顯示漏氣趨勢的能力允許醫(yī)生進行評估，更明智地決定是否移除胸管，并減少不同觀察者間和臨床操作的可變性[282]。
對漏氣的客觀量化可能是解釋最初隨機臨床試驗中比較數字與傳統(tǒng)設備的臨床益處的最重要因素。肺切除術后胸管持續(xù)引流時間和住院時間均縮短[283,284]。
現(xiàn)代數字胸腔引流裝置能夠施加調節(jié)的吸力以維持預設的胸膜內壓力。最近的一項多中心隨機試驗[285]顯示，它們的持續(xù)使用胸管時間縮短了1.1天，并在肺葉切除術后縮短了住院時間1天。共同實現(xiàn)患者的高滿意度與客觀的臨床益處。隨后的隨機研究未發(fā)現(xiàn)胸部插管時間或住院時間與數字設備之間的差異[286,287]，但1項研究方案，保守的引流減少了對結果的影響[286]。
每天觀察到的胸水輸出量會影響移除胸管的時間。傳統(tǒng)上，大多數外科醫(yī)生已接受約200毫升/天的臨界值作為閾值，低于該閾值可以安全地取出胸管。然而，這個值更多地基于教條而不是科學或生理學數據。
胸腔積液通過starling氏作用力和位于頂層的淋巴系統(tǒng)進行引流調節(jié)。在生理條件下，胸膜液的每小時更新量約為0.2 ml / kg，在約1小時內完全更新[288]。淋巴管作為一種有效的負反饋系統(tǒng)來調節(jié)胸膜液動力學，因為它們可以顯著增加流量（20-30倍）以對應胸外科手術后導致炎癥，繼而發(fā)生的濾過加速。
對快速通道計劃中更積極的停止放置胸腔引流策略的研究已被證明是安全的。開胸術后450毫升/天的非乳糜液閾值與復發(fā)性癥狀性胸腔積液的再入院率僅為0.55％[289]。 VATS肺葉切除術后500 ml /天的較高閾值導致臨床相關復發(fā)性出血（需要引流或誤吸）的發(fā)生率僅為2.8％[290]。
傳統(tǒng)上，胸外科醫(yī)生在肺葉切除術后使用了2個胸管來排出胸膜腔積液。幾項隨機試驗證明，在肺葉切除術后使用單個胸管是安全有效的，殘余胸腔積液或需要重新插入胸腔管數據上沒有差異，但使用比較2個引流管疼痛明顯減少[291-293]。此外，單個引流與胸腔引流持續(xù)時間減少和排出的體積較小有關[293]。使用單個胸管的做法得到以下結果的支持：無論是通過VATS進行手術還是開胸手術，顯示靜態(tài)和動態(tài)疼痛評分減少約40％，胸管移除后肺功能增加13％[273]。
胸管引起疼痛并且抑制呼吸功能。不保守的胸管管理策略可以改善患者的預后。常規(guī)應用外部抽吸沒有任何益處，應該避免。建議使用數字排水系統(tǒng)，因為它們可以減少臨床決策的可變性并促進早期活動。它們還可能減少胸管持續(xù)時間和住院時間。即使每日積液量高（最高450 ml / 24 h），也可以安全地取出胸管。單個胸管的使用與較少的疼痛和減少的胸管持續(xù)時間相關聯(lián)，而不增加積液復發(fā)的風險。因此，在常規(guī)解剖肺切除術后，應使用1個管而不是2個。
證據水平：
避免外部吸力：低（數據沖突）。
數字排水系統(tǒng)：低（沖突數據）。
可接受胸腔管移除最高胸腔積液量（最高450 ml / 24 h）：中等。
單胸管：中等。
推薦等級：
避免外部吸力：強。
數字排水系統(tǒng)：強。
可接受胸腔管移除最高胸腔積液量（最高450 ml / 24 h）：強。
單胸管：強。
在胸外科手術期間和之后經常使用膀胱引流來監(jiān)測尿量。然而，監(jiān)測術中尿量的臨床價值是值得懷疑的。在術前腎功能正常的患者中，術中尿量不能預測術后的腎功能或AKI [294] [294]，并且用流體推注治療少尿，并不會影響術后腎功能[236,238]。在VATS肺切除術后發(fā)現(xiàn)了類似的結果[237]，這表明不需要實施液體阻滯來增加尿量。因此，除了已存在腎功能損害的患者和流體平衡至關重要的患者（例如，一些患者接受肺切除術和長期復雜的手術），不推薦放置經導尿管，僅用于監(jiān)測圍手術期尿量。
術后尿潴留（POUR）通常在手術后發(fā)生，但缺乏共識使得研究之間進行比較變得困難。 POUR與延遲出院，尿路感染（UTI）風險增加和可能與長期膀胱功能障礙有關。通常是多因素的，可能包括年齡增長，男性（由于解剖結構和良性前列腺肥大與年齡增加的發(fā)生率），糖尿病，疼痛和TEA。盡管胸外科手術后的真實發(fā)病率尚未得到充分證實，但1項“小型”胸外科手術研究顯示，11.6％的患者發(fā)生POUR [295]，其中患者接受了多次無TEA手術。然而，目前還沒有經過驗證的系統(tǒng)來識別高風險患者或對其進行預防。
與TEA相比，椎旁阻滯與尿量相對較少的副作用相關[192,296]。由于TEA患者的POUR發(fā)生率為26％[297]，通常在硬膜外鎮(zhèn)痛期間使用導尿管。長時間的排尿阻礙了早期活動，并且與UTI風險增加有關[298]，因此人們對早期拔除導尿管感興趣。對4例接受TEA胸廓切開術的患者進行的系統(tǒng)評價顯示，術后24-48小時內可以盡早拔除導尿管[299]。拔除導尿管后POUR的發(fā)生率可降低（5.9％），并且UTI的發(fā)生率降低。然而，在最近的大型隨機對照試驗中，12.4％的患者在胸外科手術后48小時內拔除了導尿管，相比之下只有3.2％的患者導尿管在停用TEA之前仍然存在，而UTI的發(fā)生率沒有任何降低[300]。另一項大型前瞻性研究證實早期拔除導尿管術后POUR發(fā)生率較高（26.7％vs12.4％）[301]。
在術前腎功能正常的患者中，圍手術期尿量的監(jiān)測不會影響腎臟，并且僅需監(jiān)測尿液輸出量就不需要導尿管。 POUR很常見，但沒有經過驗證的系統(tǒng)來識別或預防性地管理高風險患者。 POUR與TEA有關，在這些患者中插導尿管是合理的。無法做出關于拔除時間的建議。
證據水平：
如果其唯一目的是監(jiān)測圍手術期尿液輸出量，則不需要導尿管：中等。
TEA常規(guī)排尿：低。
推薦等級：
如果其唯一目的是監(jiān)測圍手術期尿液輸出量，則不需要導尿管：強。
TEA常規(guī)排尿：強。
早期活動是ERAS的直接組成部分，旨在抵消與幾種與制動相關并發(fā)癥，并縮短住院時間。比較之下，臥床休息與幾種有害結局相關，包括身體適應性降低，肌容量減少，肺部并發(fā)癥（肺不張和肺炎）增加以及VTE風險增加[302,303]。然而，最近的兩項系統(tǒng)評價未能證明早期活動方案對胸外科術后術后結果的益處，因為研究質量差，結果相互矛盾[89,304]，還報告了生活質量的相互矛盾的結果[89,305]。
據報道，術后制動是ERAS影響和結直腸手術后LOS延長的重要危險因素[306]，并且與肺癌切除術后發(fā)病率和LOS增加有關[19]。胸腔管，導尿管，持續(xù)靜脈注射和疼痛控制不充分是早期活動的重要障礙，強調了對這些因素進行最佳管理的重要性。因此，應提倡患者活動以避免臥床休息帶來的的有害影響。
通過微創(chuàng)氣管造口術（MT）進行反復霧化可以促進痰液清除。一些歷史研究表明，預防性MT用于高風險的痰潴留患者一些臨床益處[307,308]。人們對MTs插入引起的并發(fā)癥表示關注[309]，并且在高危患者中使用預防性MT的益處尚未在微創(chuàng)手術中得到驗證。
刺激性肺量測定法（IS）通常用作術后物理療法的標準輔助手段。然而，研究未能證明圍手術期IS在肺功能恢復或術后肺部并發(fā)癥風險降低方面的任何益處[310-313]。 IS在高?；颊咧锌赡苡凶饔茫枰M一步研究。
無創(chuàng)正壓通氣已被廣泛用于預防肺部手術后的肺不張，但迄今為止的研究未能證明任何顯著的臨床益處[314]。
患者應在手術后24小時內活動。在某些高風險患者中可考慮使用預防性MT。盡管IS經常被用作物理療法的低風險輔助手段，但其益處尚不清楚。不建議常規(guī)使用術后非侵入性正壓通氣。
證據水平：
早期活動：低。
高風險患者的預防性MT：低。
推薦等級：
早期活動：強（無害）。高風險患者的預防性MT：弱。
這些指南根據現(xiàn)有的最佳循證，概述了接受胸外科手術的患者圍手術期管理的建議。在部分情況下，沒有高質量的數據。因此，一些建議是通用的或基于從其他專業(yè)推斷的數據（酒精濫用管理，術前貧血管理，碳水化合物治療，VTE預防和早期經口進食）。在其他情況下，目前沒有建議，因為存在爭議或缺乏證據（吸入性與靜脈麻醉，非插管麻醉，VATS方法類型，機器人手術和拔除導尿管對時間）。建議不僅基于證據的質量，還基于理想效果和不良影響之間的平衡。因此，可以從低質量或存在沖突的數據中獲得強效建議，反之亦然。
ERAS途徑的益處可以在結腸直腸手術等專業(yè)中得到證實[11,12]，并且有證據表明它們在胸外科手術中有效[19,26-28,30]。希望這些指南有助于將現(xiàn)有知識融入實踐，調整圍手術期護理并鼓勵未來的研究，以解決現(xiàn)有的知識局限。由于大多數納入的ERAS要素的推薦等級很強，使用系統(tǒng)的ERAS途徑有可能改善胸外科手術后的結果。
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致謝
作者感謝Yaron Shargall對VTE預防的建議和Kyle Cichos開胸手術提供的幫助。
利益沖突
Tim Batchelor已收到Medtronic，Medela和PulmonX的演講費。Robert Cerfolio是Intuitive，C-SATS，Bovie，Ethicon，Medtronic，社區(qū)健康服務，Davol / Bard，Myriad Genetics，KCI和Verb Medical的顧問。Olle Ljungqvist是Nutricia的顧問，并收到了來自Nutricia，MSD，BBraun和Fresenius-Kabi的演講費。 他是ERAS協(xié)會（www.erassociety.org）的現(xiàn)任主席，他在Encare AB的董事會成立并擁有股票。 Rene Petersen已收到Medtronic的演講費。 所有其他作者均聲明不存在利益沖突。
參考文獻
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