外科準備了大半天，麻醉醫(yī)生一句話就把手術(shù)停了，做為外科專家的您，是否也想砍人？您是否真正理解麻醉醫(yī)生停手術(shù)的苦衷？
術(shù)前評估不及時，不徹底，導(dǎo)致病人并發(fā)癥的例子不少，這里我們避開 AHA，ACC 的條條框框，從實用角度出發(fā)，看看合理的術(shù)前評估到底應(yīng)該如何面對 － 這對于手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，都是職業(yè)需要，而對于病人來說，則關(guān)系到其健康和生命。
先看看幾個例子：
1 一血友病患者施行疝手術(shù)，由于凝血功能沒有完全矯正，麻醉全麻無事，但術(shù)后患者因為創(chuàng)口出血，三次來急診室復(fù)診；
2 婦科手術(shù)患者，病人在安放冠脈支架后，手術(shù)醫(yī)生術(shù)前把阿司匹林和 Plavix 雙雙停掉，手術(shù)和麻醉均對支架管理病人的管理規(guī)章不夠了解，患者術(shù)后發(fā)生心梗死亡；
3 老年腹壁疝手術(shù)，有心梗史，目前仍偶有胸痛，運動耐力差。麻醉考慮到病人排隊很久，手術(shù)為小手術(shù)，所以咬牙繼續(xù)，但誘導(dǎo)后，心率降到 30 次/分，血壓 70/40，手術(shù)取消；
4 開放性骨折，病人有可卡因中毒，麻醉推遲手術(shù)，骨科報麻醉導(dǎo)致感染；
5 急癥手術(shù)，外科沒有詢問病史，病人直接入手術(shù)室，麻醉醫(yī)生來不及仔細詢問病史，家屬也有意隱瞞，術(shù)后發(fā)生心梗。
我這里只是隨便舉了幾個身邊的例子，這里面有外科因素（例一），麻醉外科共同因素（例二），麻醉因素（例三，四，兩個極端），或病人家屬因素（例五）。我想大家每人還有許多類似經(jīng)歷。從這幾個病例看，出現(xiàn)了問題，對患者是傷害，對醫(yī)生也是一種自責(zé)，大家心里都不好過。
對于擇期手術(shù)，我想國內(nèi)外環(huán)境差不多：手術(shù)科室在頭天下午 1 點前通知手術(shù)室 “張貼” （ posting ）出來，麻醉科總值班根據(jù)手術(shù)的類型，大小，分派住院醫(yī)和主治醫(yī)，住院醫(yī)看病人，向主治醫(yī)匯報，制定麻醉計劃。手術(shù)科室在 “張貼” 手術(shù)前，已經(jīng)完成必要的病史和檢查（入心電，超聲等），如果麻醉有疑問或顧慮，手術(shù)可能會推遲。
近年來，圍手術(shù)期管理，降低手術(shù)風(fēng)險，已經(jīng)被手術(shù)科室醫(yī)生納入自己的教學(xué)內(nèi)容，所以手術(shù)醫(yī)生對術(shù)前評估優(yōu)化不會怠慢。
此外，保險公司，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會，對每個醫(yī)生的手術(shù)量，術(shù)后并發(fā)癥，費用等，都有跟蹤，如果某 “?！?醫(yī)生的病人，經(jīng)常出并發(fā)癥，且導(dǎo)致費用明顯高于同行，這人會被打上黑名單，以后沒有人會為他擔(dān)保，醫(yī)院也不會為他擔(dān)風(fēng)險，飯碗就沒了。
尋證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也使得手術(shù)科室醫(yī)生 “聰明” 起來；由于股骨頸骨折后，DVT 和 PE 風(fēng)險高，過去骨科片面強調(diào)立馬手術(shù)，但由于股骨頸骨折的，都是些老弱病殘者，多有心肺功能問題，盲目早日手術(shù)，并發(fā)癥特高，現(xiàn)在骨科醫(yī)生們，自己恢復(fù)到理性，在入院后 24 小時內(nèi)優(yōu)化，48 小時內(nèi)手術(shù)。
對于急癥手術(shù)，可能國內(nèi)外差別管理差別比較大。
對于一般急診（骨折，闌尾，膽囊，腸梗阻），手術(shù)科室在電話或電腦 post 手術(shù)后，需要和麻醉總住院醫(yī)聯(lián)系，報告病人和病情，手術(shù)的必要性，和基本的健康狀況，是否有適當(dāng)?shù)男姆螜z查 （workup）。
麻醉住院總?cè)ゲ》炕虻群騾^(qū)看病人，做好評估后，向具體施行麻醉的主治和住院醫(yī)介紹病情，制定麻醉方案。
對于十分緊急的，需要立刻手術(shù)的病人（stat cases），如顱內(nèi)出血，外傷，麻醉往往沒有時間先看病人，但大家仍事先有個電話，通報病情（如，60歲，男性，高血壓，無心梗，CT 顯示大量血腫；22 歲，酒醉后開車，100公里時速，頭頸，胸腹聯(lián)合傷，C4－6 骨折，雙側(cè)氣胸，有胸管，急診室已經(jīng)插管，血制品已經(jīng)備好，和病人一起入室），使得大家不會打無準備之仗。
術(shù)前評估的必要性，書里都談過，但為什么會出現(xiàn)因評估不全而導(dǎo)致的并發(fā)癥呢？出了多多舉辦共同學(xué)習(xí)活動，聯(lián)合大查房，共同學(xué)習(xí)，共同提高外，還有哪些方面，作為手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，可以共同改進呢？
從手術(shù)醫(yī)生角度講，大多同行們都很融洽。但也有少部分手術(shù)醫(yī)生，認為自己是 “?！?刀，認為沒有做不了的病人，或者說，越是骨頭硬，越是顯得刀子硬。
至于麻醉嘛，那是麻醉科的問題，出了問題，是他們的責(zé)任，反正我有院領(lǐng)導(dǎo)給我撐腰。
這樣的思維，在過去也許可以說得過，但在一個質(zhì)量管理嚴格的體系里，是很快被露出破綻的。
我 90 年代所知的在費城的一位心臟外科醫(yī)生，什么樣的病人，什么樣的手術(shù)都敢上，后來由于 ICU 并發(fā)癥高，死亡率高，被保險公司和州職業(yè)管理委員會調(diào)查，最后停業(yè)。
現(xiàn)在，醫(yī)院管理委員會，對所有的意外并發(fā)癥，都有質(zhì)控機制。我本人經(jīng)歷的一位老者在 PACU 里重新插管，都被醫(yī)院調(diào)查，這說明在電腦數(shù)據(jù)前，人人平等，牛還是不牛，一目了然。
病人出現(xiàn)了并發(fā)癥，首先掛在手術(shù)醫(yī)生名下，然后再把麻醉等也拖上。無論國內(nèi)國外，總有一些為了錢撈手術(shù)的醫(yī)生，這在病人財大氣粗，或傾家蕩產(chǎn)，自掏腰包的條件下，都是無所謂（只是病人吃苦罷了），但對于第三者付費（保險公司，國家）來說，誰也不會為漫長的 ICU 時間和昂貴的搶救費用掏錢。
事實上，私立保險也好，全民醫(yī)保也好，單病重包干是付費，一個膽囊手術(shù)后因中風(fēng)或心梗住在 ICU 里十天半月，還不讓醫(yī)院賠死？真正負責(zé)的院長，還會來挺這樣的 “牛刀” 嗎？
隨著麻醉藥物和監(jiān)測技術(shù)的進步，麻醉可以 “平穩(wěn)過關(guān)” 的病人越來越多，深度監(jiān)測配合心血管活性藥物的使用，使得病人在手術(shù)室里看不出多大風(fēng)險。
典型的圍手術(shù)期心梗，也不是發(fā)生在手術(shù)室里，而是發(fā)生在術(shù)后 2－3 天。功夫過硬的麻醉醫(yī)生，可以和手術(shù)醫(yī)生 PK：你只要沒有不好意思把病人拉到手術(shù)室，我就不會不好意思給病人上麻醉。但這類 PK 的結(jié)果，往往最終對大家和病人都是不利的。你敢做，我就敢麻？
知道了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險，外科就會主動幫麻醉收集信息。
病房醫(yī)生，畢竟和病人和家屬接觸的時間比麻醉醫(yī)生長，對病情了解的時間多，可以幫助麻醉同行們了解重要信息，以免慌慌張張臨時上臺，病人出現(xiàn)并發(fā)癥。
麻醉和外科是栓在一條繩子上的螞蚱，彼此尊重，才不會相互蠶食，共遭醫(yī)鬧。
從麻醉醫(yī)生角度講，我們有時則走另外一個極端，有些人動不動就叫停手術(shù)，或是為一些沒有必要的顧慮，延緩急診手術(shù)。
我所到的單位，喜歡叫停手術(shù)的麻醉醫(yī)生，在每個單位總有那么 1－2 個，似乎病人有一點點不好，就要延緩或叫停手術(shù)。手術(shù)科室醫(yī)生都怕和這樣的人交道。
現(xiàn)在，為了提高效率，有一些相對健康病人，可以在從家里來手術(shù)的當(dāng)天，由麻醉科評估，這稱為 Workup on arrival。
結(jié)果好些骨科醫(yī)生濫用這個規(guī)則，把一些有明顯心肺疾病的患者也來 workup on arrival，希望這樣就不會事先被麻醉叫停，但其實這樣做，也導(dǎo)致了部分病人當(dāng)天被叫停，導(dǎo)致了更大的浪費。
我個人認為，如果我們不分清主次，有時候會變成揀了芝麻丟了西瓜，這樣不僅不利于麻醉醫(yī)生的名聲，有時甚至是危險的。
現(xiàn)在，國民生活水平提高，就診意識強，過去認為不可手術(shù)的患者，越來越多地來到手術(shù)室。
記得我們在復(fù)習(xí)口試時，就有很多患有冠心病，有搭橋支架歷史，外帶血管病，糖尿病的患者，來行擇期手術(shù)。如果都按照 AHA 的什么一大二小標準（具體我記不清了 － 誰在乎哪些東東），所有的病人都不可能手術(shù)，個個都 Cancel，那么你的口試，將會永遠進行下去。
臨床麻醉醫(yī)生，之所以不會被 MacSleepy 代替，就是因為我們有大腦，會思索，會結(jié)合當(dāng)時當(dāng)?shù)氐牟∏椋瑱?quán)衡利弊，為患者的利益做出明智決定。
就那上面的第四例可卡因病人來說，如果當(dāng)時病人有心電圖顯示急性心梗，當(dāng)然要花時間控制一下，但如果只是血里可卡因陽性，而病人沒有癥狀，為了保存病人的肢體，就需要手術(shù)。
此外，對于嚴重的心肺疾病，又需要手術(shù)的患者，第一要看是疾病是否可等，第二是看病人是否可以繼續(xù)優(yōu)化。有了這兩點，大多問題可以化解。
比如，病人又主動脈瓣狹窄，或嚴重慢支，現(xiàn)在要行乳癌根治術(shù)，病人有可能在乳癌手術(shù)前去換一個主動脈瓣，或施行肺移植嗎？這樣的病人，只能在短期內(nèi)，控制心衰，控制肺感染，擴支治療，然后采取保護后負荷，增加心收縮力的措施，讓病人去手術(shù)。
對于急癥患者，如腸梗阻，外傷，連這樣的短暫時間都不會有。急癥患者，手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，道理就在這里，但如果用這個原因去延誤手術(shù)，只會更快加快病人死亡，并把火引導(dǎo)自己身上。
我在同事那里去調(diào)查了一下，問他們叫停手術(shù)時候多不多？
大多人回答，每年約叫停一次。
大家都認為，目前手術(shù)科醫(yī)生做得比過去好多了，基本病人在請麻醉前，都有初級評估，麻醉醫(yī)生自己的水平也提高了，對于過去那些單單是因為高血糖，高血壓，或是缺一個什么化驗數(shù)據(jù)就叫停的，現(xiàn)在基本沒有了。
本人上周叫停一例，也是一位 workup on arrival 病人，65 歲（本來這樣年齡病人就不應(yīng)該是當(dāng)日會診），10 年前因心梗做了支架，高血壓，糖尿病多年，現(xiàn)擬行背部腫塊摘除術(shù)。
細問病史，病人自述支架放置后，胸痛明顯好轉(zhuǎn)，且運動耐力改善，但近年來運動耐力逐漸下降，有時偶有胸痛。我問可以走多少路，是否可以上樓梯。他說他最多只能走 2 條街，上一層樓要喘氣。
我看了他背部的病變，大概有 10 公分大小，類似象脂肪瘤的光滑病變。我問這瘤子長多久了，他說已經(jīng)慢慢長了 10 多年了。
我對他說，我要把你的病情和你太太說透了，你們自己選擇。
我知道你們來看病排上手術(shù)不容易（公立醫(yī)院排隊），但你的心臟可能有一定問題，這或許是你的支架到時候了，也可能是新發(fā)的病變。
你有糖尿病，所以不會感覺到胸痛，但你運動耐量，說明你的心功能很差。我擔(dān)心如果你今天手術(shù)，你有可能發(fā)生心梗。
如果你的腫瘤是危機生命的，我們也可以去冒這個險，但你的腫瘤是一個慢性的病變，不會在幾個月內(nèi)危及你的生命，我認為你還是值得去等候幾個月，讓你的心內(nèi)科醫(yī)生把你優(yōu)化好后，再來手術(shù)。
我希望幫你，但不愿意看到你出現(xiàn)心梗。病人和家屬聽了，表示理解。
后來我和外科醫(yī)生商量，他們問，那如果局麻可以做嗎？
我說，第一，腫瘤的范圍大，你不可能把腫瘤的四周和上上下下全部都麻上，第二，局麻全麻，并發(fā)癥是一樣的 － 手術(shù)的組織損傷和應(yīng)急反應(yīng)，是導(dǎo)致術(shù)后心血管并發(fā)癥的主要因素，而不是術(shù)中的血液動力學(xué)變化（我們可以用藥物控制心率血壓）。
外科聽了，沒有更多意見。如果這個手術(shù)當(dāng)日做了，也許病人并沒有什么，但我想從病人的利益角度出發(fā)，叫停手術(shù)，并沒有讓我 “丟份“，而是讓我們真正做到了對病人負責(zé)，也避免了一些可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛.
人的生命只有一次，不能重來；麻醉，且做且珍惜！
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