從最近一些熱門微信文章以及2019年ADA指南談如何科學(xué)對(duì)待降脂。
文 | 林博
來源 | 林博講糖
先從前段時(shí)間比較火的一篇文章說起。這篇文章的題目是：《40年來的錯(cuò)誤終于被修正：膽固醇有益無害，不再分好壞……》，出自“X瘤”公眾號(hào)。
我一直很反感這種“語(yǔ)不驚人死不休”的標(biāo)題黨、陰謀論式的科普文章。似乎全球醫(yī)務(wù)人員都在不約而同地謀財(cái)害命，哪怕自己的親人患病也不放過……你的心理陰影面積得有多大啊？
但我們不能沒有根據(jù)地批評(píng)文章，因此還是詳讀了一遍。讀后感：作者到處摘抄，混淆是非。
文中部分主要觀點(diǎn)是：
1、美國(guó)的營(yíng)養(yǎng)膳食指南去掉了膽固醇攝入限制，所以高血脂是無害的。
2、體內(nèi)膽固醇含量高證明個(gè)體的肝臟功能十分良好。
3、根據(jù)澳媒的一篇報(bào)道，有17名醫(yī)生的研究認(rèn)為，沒有證據(jù)能證明高膽固醇是導(dǎo)致心臟病的罪魁禍?zhǔn)住?/span>
4、他汀一點(diǎn)用都沒有，甚至還會(huì)有很多嚴(yán)重的副作用，跟吃毒藥沒啥區(qū)別，醫(yī)生應(yīng)該“放棄”他汀。
這一篇文章主要錯(cuò)誤觀點(diǎn)截圖：
我們針對(duì)這4個(gè)論點(diǎn)一一辯駁。
一、為什么美國(guó)營(yíng)養(yǎng)膳食指南去掉了膽固醇攝入限制？
并非因?yàn)楦哐瑹o害，而是由于即使食物中攝入較多的膽固醇，對(duì)血膽固醇濃度的影響也微乎其微。血中膽固醇主要來源于內(nèi)源性合成而非食物攝入。研究發(fā)現(xiàn)，即使每天多吃2.5個(gè)雞蛋，血膽固醇濃度也只升高4%。
飲食中膽固醇攝入與血總膽固醇的關(guān)系
結(jié)論：由于外源性膽固醇的攝入對(duì)血膽固醇沒有明顯影響，因此去掉攝入上限的推薦。但這和“血中膽固醇升高對(duì)人體沒有危害”完全是風(fēng)馬牛不相及。
二、體內(nèi)膽固醇含量高證明個(gè)體的肝臟功能很好？
肝臟好比人體的“化工廠”，功能十分復(fù)雜，如解毒、代謝、分泌膽汁、調(diào)節(jié)循環(huán)血量、凝血、免疫等。
肝臟功能示意圖
作者提到，“膽固醇含量高證實(shí)肝功能良好”，可能是認(rèn)為膽固醇主要在肝臟合成，所以膽固醇含量越高，肝功越好？如此說來，血壓是由心臟泵出血液來維持，是不是血壓越高，心功能就越好？？
另外，肝臟可不僅僅只有合成膽固醇的功能，50%的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）也是在肝臟降解的。LDL-C升高，是否提示肝臟的降解功能不好？
結(jié)論：不能單純以血膽固醇含量的高低，來評(píng)價(jià)肝功能的好壞。
三、澳媒報(bào)道：17名醫(yī)生研究認(rèn)為，沒有證據(jù)表明高膽固醇是導(dǎo)致心臟病的罪魁禍?zhǔn)祝?/strong>
報(bào)道截圖
在科學(xué)領(lǐng)域，辯論是常有的事，有人喜歡陳述自己的觀點(diǎn)，有人喜歡反駁他人的觀點(diǎn)。我認(rèn)為反對(duì)的權(quán)利人人皆有，這一點(diǎn)是受到保護(hù)的。但我相信，所有接受過現(xiàn)代教育的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員也都相信，我們應(yīng)該盡量用事實(shí)來說話，拿證據(jù)來辯論。
LDL-C作用機(jī)制
我們?cè)賮砘仡櫼幌履壳暗哪懝檀祭碚摚?/span>膽固醇是形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的主要原料，而炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激是促進(jìn)膽固醇進(jìn)入血管內(nèi)膜，并在血管內(nèi)膜里形成斑塊必不可少的機(jī)制。
膽固醇+炎癥反應(yīng)→動(dòng)脈粥樣硬化病變。膽固醇在動(dòng)脈粥樣硬化以及動(dòng)脈粥樣斑塊形成過程中仍然起核心作用。這個(gè)理論是通過對(duì)現(xiàn)有遺傳學(xué)研究、前瞻性流行病學(xué)隊(duì)列研究、孟德爾隨機(jī)化研究以及降膽固醇治療隨機(jī)化臨床研究的總結(jié)分析所得出的。
LDL-C是糖尿病并發(fā)癥的首要危險(xiǎn)因素
各種研究證實(shí)：血漿LDL-C水平與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系。ASCVD風(fēng)險(xiǎn)與LDL-C暴露時(shí)間之間具有累積效應(yīng)，LDL-C增高的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)越大。
不管是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)或者是歐洲心臟病學(xué)會(huì)，都采納了大量高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并得出確切結(jié)論：LDL-C就是導(dǎo)致ASCVD的核心機(jī)制。
LDL-C在動(dòng)脈粥樣硬化過程中起關(guān)鍵作用
而本篇文章，為了證實(shí)自己的觀點(diǎn)，選擇了一篇非醫(yī)療專業(yè)媒體上的文章“17名醫(yī)生10年揭穿了世紀(jì)騙局”，以此推翻目前結(jié)論？
請(qǐng)問這篇文章的結(jié)論如何得出？這17名醫(yī)生在10年間做了哪些研究？研究人群樣本量是多少？是前瞻性研究還是回顧性研究？是雙盲還是開放性研究？研究質(zhì)量如何？研究證據(jù)等級(jí)如何？通通沒有做出說明，給人感覺是為了證明自己的觀點(diǎn)，強(qiáng)行找文章湊數(shù)。
結(jié)論：單憑一篇新聞報(bào)道，而選擇性忽略了近數(shù)十年來大量的高級(jí)別醫(yī)學(xué)證據(jù)與相應(yīng)指南，強(qiáng)行得出“膽固醇與心臟病無關(guān)”的理念，無疑是一葉障目，不見泰山。
四、他汀一點(diǎn)用都沒有，甚至還有很多嚴(yán)重的副作用，跟吃毒藥沒啥區(qū)別，醫(yī)生應(yīng)該“放棄”他們。
他汀一點(diǎn)用也沒有嗎？完全不是，他汀是非常偉大的藥物！對(duì)涉及約17萬(wàn)例患者的26項(xiàng)他汀治療試驗(yàn)進(jìn)行薈萃分析顯示，LDL-C每降低1mmol/L，5年內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率降低22%。
他汀顯著降低糖尿病合并心血管病患者的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)
血管內(nèi)超聲研究表明，應(yīng)用他汀將LDL-C降至1.8mmol/L，可阻止冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的增長(zhǎng)。LDL-C每降低1mmol/L，第1年內(nèi)ASCVD事件降低約10%，2年后ASCVD事件降低約16%，3年后降低約20%。此后治療每延長(zhǎng)1年，ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低1.5%，治療40年后ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)降低50%~55%。
所有的臨床證據(jù)毫無疑問地證實(shí)：應(yīng)用他汀降低血漿LDL-C水平是防治ASCVD的重要手段。
他汀顯著降低LDL-C與心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)
我不懂作者為什么說“他汀一點(diǎn)用都沒有”，請(qǐng)找出相應(yīng)證據(jù)。
他汀有副作用嗎？當(dāng)然有，所有藥物都有副作用。少數(shù)人應(yīng)用他汀治療后的確可以出現(xiàn)某些不良反應(yīng)，例如肝功能異常、肌肉疼痛等，但絕大多數(shù)情況下這些副作用都比較輕微，在醫(yī)生指導(dǎo)下都能夠解決。只有極少數(shù)人不能耐受他汀治療。
常見他汀類藥物的副作用
而本文把它的副作用升高到“跟吃毒藥沒啥區(qū)別”了？那我真得佩服那些吃了他汀20年以上的患者，居然還屹立不倒，神采奕奕呢？那我更佩服美國(guó)、歐洲和中國(guó)的食品藥品監(jiān)督管理局，居然都讓這種毒藥上市，禍害廣大人民群眾。但我最佩服的還是作者的腦洞……
友情提醒作者，在健康方面的文章應(yīng)實(shí)事求是，否則可能會(huì)給患者帶來不良結(jié)局，比如讀者反饋：
患者如果因?yàn)槟愕奈恼?，停用了他汀，而?dǎo)致心梗風(fēng)險(xiǎn)提高，我想這一定是作者不希望看到的結(jié)局。
綜上所述：食物中膽固醇的攝入的確取消了上限；血中膽固醇水平與冠心病息息相關(guān)；應(yīng)用他汀降低膽固醇，有確切的保護(hù)效應(yīng)，利遠(yuǎn)大于弊。
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