脊柱疾病分型的那些事兒
讀博時(shí)寢室同學(xué)聊天，有個(gè)胸外科的博士生特別不滿一個(gè)國(guó)外大佬，發(fā)明了一個(gè)胸科疾病的分型，全世界都按這種分型實(shí)行手術(shù)，自己手術(shù)并不怎樣做，年薪卻是70萬美金。我對(duì)胸外不懂，能在全世界范圍內(nèi)指導(dǎo)手術(shù)的分型，絕非等閑之輩，年薪的事可以羨慕甚至嫉妒，但不該憤憤不平吧。
我把脊柱外科創(chuàng)新分為3類：理論創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新和循證創(chuàng)新。脊柱疾病分型基本上可以算作理論創(chuàng)新，是可以指導(dǎo)脊柱治療的基本理論，在層次上高于技術(shù)創(chuàng)新和循證創(chuàng)新。因此，多數(shù)脊柱外科醫(yī)生對(duì)發(fā)明脊柱疾病分型趨之若鶩，哪個(gè)脊柱醫(yī)生不愿意發(fā)現(xiàn)一個(gè)體現(xiàn)疾病本質(zhì)的分型而名垂千古呢？
有時(shí)，最簡(jiǎn)單的分型并一定不好。齒狀突骨折的Anderson分型，僅僅按骨折的部位分為III型，竟然暗合了齒突的骨骺發(fā)育和齒突血供與骨不連的關(guān)系，明確指導(dǎo)治療方案。雖然，有人又增加了IIa亞型，不過僅僅對(duì)齒突螺釘置釘有點(diǎn)啟示而已。
有時(shí)，最復(fù)雜的分型并不一定好。大多數(shù)脊柱骨折綜合暴力類型、骨折解剖部位和骨折形態(tài)3種因素分型，試圖逆暴力復(fù)位或手術(shù)，這種方式在AO胸腰椎骨折分型達(dá)到了頂峰。遺憾的是，這種分型還是非常復(fù)雜和難記，也并沒有讓所有人信服。倒是Denis三柱理論分型從1983年至今，仍然是作為多數(shù)循證文章的基礎(chǔ)。
有時(shí)，為了一個(gè)目的而創(chuàng)造一個(gè)分型。著名的TLICS和SLICS分型為了回答是否有手術(shù)指證，將胸腰椎后復(fù)合韌帶結(jié)構(gòu)或頸椎間盤損傷和神經(jīng)損傷加入評(píng)分，這種橫空出世的因素，竟然真的得到了循證證據(jù)的支持。雖然在國(guó)外沒有太多人認(rèn)可，在中國(guó)對(duì)脊柱骨折的過度手術(shù)確實(shí)起到了降溫的作用。
分型越多的疾病，表明越?jīng)]有找到疾病的本質(zhì)。成人退變性側(cè)凸的手術(shù)目的是緩解疼痛、恢復(fù)脊柱平衡、糾正畸形。成年脊柱側(cè)凸的分型超過10個(gè)以上，均試圖根據(jù)影像學(xué)從脊柱畸形和平衡方面判斷腰痛的發(fā)生，指導(dǎo)到手術(shù)及方式。目前應(yīng)用較多的是Lenke-Silva分型和SRS-Schwab分型，這些參數(shù)其實(shí)也是憑經(jīng)驗(yàn)想出來后，再依靠各種循征證據(jù)來做修正。我預(yù)測(cè)，成人退變性側(cè)凸是脊柱外科最大的處女地，還會(huì)產(chǎn)生脊柱外科一個(gè)偉大理論一統(tǒng)江湖，因?yàn)檠磁c畸形的關(guān)系不是線性對(duì)應(yīng)關(guān)系。
分型達(dá)人對(duì)分型的推廣也是有心插柳。Lenke AIS分型按結(jié)構(gòu)性側(cè)彎、腰椎側(cè)凸修正和胸椎矢狀面修正三方面分型，可指導(dǎo)制定治療方案。幾乎沒有花費(fèi)什么精力得到了脊柱外科醫(yī)生的認(rèn)可，將風(fēng)光了幾十年的King分型送入了歷史的后臺(tái)。雖然什么AIS的選擇性融合實(shí)質(zhì)是Lenke分型修正，說明這個(gè)分型也非完美，但在目前還是最好的分型。TLICS和SLICS的作者Vaccaro發(fā)表了下頸椎損傷AO新分型（2016年），此文投靠AO，靠組織的力量推廣這個(gè)分型，對(duì)抗從Allen’s到CSISS的眾多分型，彌補(bǔ)SLICS影響不力的遺憾，酒好也怕巷子深啊。
公認(rèn)的分型也面臨科學(xué)進(jìn)步的沖擊。Tomita脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤評(píng)分（包括Tokuhashi預(yù)后評(píng)分）為脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤最簡(jiǎn)單的生存和預(yù)后評(píng)分，明確地提供治療方案。在中國(guó)為一些晚期腫瘤病人的過度醫(yī)療起到了降溫作用。隨著腫瘤的靶向治療和免疫治療的發(fā)展，這個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)毫無疑問不再準(zhǔn)確，修訂或個(gè)性化的治療也是當(dāng)然的了。
有意思的是，創(chuàng)立一個(gè)分型的門檻很低，國(guó)內(nèi)也有一些分型的文章。只是這種分型是否體現(xiàn)了疾病本質(zhì)，是否得到循證和大家認(rèn)可，那就是另外一回事了。
2018.12.04 (No. 139)
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