#學(xué)問(wèn)分亨官##健康守護(hù)者##老當(dāng)益壯#臨床上碰到不少冠心病的患者，因?yàn)楦鞣N原因停止服用阿司匹林和他汀降脂藥，或者服用不規(guī)范，最后導(dǎo)致冠心病反復(fù)發(fā)作的情況。今天，徐醫(yī)生就跟大家聊一聊冠心病患者為什么要長(zhǎng)期服用阿司匹林和他汀類(lèi)藥物，以及在服藥過(guò)程中，有哪些注意事項(xiàng)。

首先，我們來(lái)了解一下冠心病是如何發(fā)生的？

正常情況下，血管內(nèi)皮是非常平滑光整的，血液中的脂質(zhì)成分乘坐脂蛋白這輛交通車(chē)在血管中暢游。但是，高血壓患者體內(nèi)血液對(duì)血管壁的沖擊力增強(qiáng)，糖尿病患者體內(nèi)的高血糖對(duì)血管內(nèi)皮的侵蝕，吸煙人群吸入的尼古丁也會(huì)侵犯血管內(nèi)皮，肥胖患者體內(nèi)血容量增加，對(duì)血管壁的側(cè)壓力增加，也會(huì)增加血管內(nèi)皮的損傷，而且肥胖患者也容易出現(xiàn)糖脂代謝紊亂等等，這些危險(xiǎn)因素就會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，路面變得不光整，血脂中的低密度脂蛋白就會(huì)乘虛而入，鉆入內(nèi)皮下，繼而被氧化，被炎癥細(xì)胞吞噬，變成泡沫細(xì)胞，逐漸形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，越長(zhǎng)越大，造成管腔不同程度的狹窄。

雖然都是斑塊，但有所不同

有的斑塊脂質(zhì)池很大，表面的纖維帽很薄，這種斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊，就像是薄皮厚餡的餃子，容易發(fā)生破裂，這時(shí)血液中的血小板就會(huì)聚集到此處，想來(lái)“止血”，可是來(lái)得太多了，好心辦了壞事，把路給堵了，就造成不穩(wěn)定心絞痛或者急性心肌梗死的發(fā)生。脂質(zhì)池很小、纖維帽很厚的斑塊，屬于穩(wěn)定斑塊，不容易發(fā)生破裂。

冠心病患者為什么要吃阿司匹林呢？

阿司匹林是有一百多年歷史的老藥，最開(kāi)始作為治療頭痛發(fā)熱的藥物應(yīng)用于臨床，后來(lái)發(fā)現(xiàn)了它具有抗血小板的作用，可以顯著減少急性心肌梗死患者發(fā)生再梗的風(fēng)險(xiǎn)。目前廣泛用于冠心病、腦梗、外周動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者，預(yù)防再發(fā)心腦血管事件。

阿司匹林具有抑制血小板聚集的作用。在斑塊破裂的時(shí)候，阿司匹林可以減少血小板在局部的聚集，預(yù)防血栓的形成，從而減少心梗的發(fā)作。

服用阿司匹林有哪些注意事項(xiàng)？

阿司匹林建議服用腸溶片，空腹，這樣藥物會(huì)迅速經(jīng)胃排空，到腸道崩解，可以減少胃刺激。早上或晚上服用均可，關(guān)鍵是每天相對(duì)固定同一時(shí)間服用即可。

服用阿司匹林期間，要注意觀察出血情況。如果是牙齦、鼻腔等輕微出血，皮膚出現(xiàn)青紫淤斑，可以做血常規(guī)檢查，看看血小板數(shù)量，如無(wú)異常，可以觀察，不用停藥。如出血或皮膚青紫比較嚴(yán)重，建議看醫(yī)生，可以減小阿司匹林服用劑量，每天75mg也是有效劑量。此外，一定要特別注意大便顏色，如果是黑便，警惕消化道出血，可以沒(méi)有任何腹部不適，這時(shí)一定要盡早到醫(yī)院查大便常規(guī)和潛血，以及血常規(guī)。

既往有消化道出血病史、有胃十二指腸潰瘍病史、幽門(mén)螺桿菌感染、長(zhǎng)期服用非甾體消炎藥、激素、長(zhǎng)期飲酒人群，同時(shí)服用其它抗血小板或抗凝藥物，以及老年人，均屬于消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議這些人群在服用阿司匹林的同時(shí)服用質(zhì)子泵抑制劑如泮托拉唑等藥物進(jìn)行護(hù)胃治療。

冠心病患者為什么要吃他汀類(lèi)降脂藥呢？

有些冠心病患者很疑惑，我血脂不高，醫(yī)生為什么還讓我吃降脂藥？或者有些患者看到自己化驗(yàn)單上血脂正常了，覺(jué)得沒(méi)問(wèn)題了，就自己把降脂藥停了。也有的患者說(shuō)，他汀會(huì)引起糖尿病，我不能吃。

其實(shí)，血脂升高尤其是“低密度脂蛋白膽固醇”的升高和冠心病的關(guān)系非常密切，貫穿冠心病發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)過(guò)程。低密度脂蛋白膽固醇水平越高，發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)越高，而降低“低密度脂蛋白膽固醇”，則可以顯著減少冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，對(duì)于冠心病患者，如果把低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，可以顯著降低再發(fā)冠心病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于1年內(nèi)發(fā)生心絞痛或心梗，既往有心梗病史、腦梗病史、或者有下肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的間歇性跛行，冠心病合并有早發(fā)冠心病、多支血管多處病變、糖尿病、慢性腎功能不全3-4期、高血壓等人群，屬于超高危人群，未來(lái)再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)是極高的，因此血脂控制就更為嚴(yán)格，要求把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.4 mmol/L以下，可以明顯減少冠心病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

他汀類(lèi)降脂藥可以有效降低血脂中的“低密度脂蛋白膽固醇”，減少冠心病再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，他汀降脂藥還可以升高“高密度脂蛋白膽固醇”，這是好膽固醇，有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。還有抗炎、穩(wěn)定斑塊作用，減少斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少心血管事件。更有甚者，部分患者的斑塊體積還可以縮小，起到逆轉(zhuǎn)斑塊的作用。

服用他汀類(lèi)降脂藥有哪些注意事項(xiàng)？

服用他汀類(lèi)降脂藥期間，要注意定期復(fù)查血脂和肝功能。目的是為了了解血脂是否達(dá)標(biāo)，是否出現(xiàn)藥物性肝損害。所以，冠心病患者關(guān)注的不是血脂是否正常了，而是血脂是否達(dá)標(biāo)了。關(guān)于肝損害問(wèn)題，其實(shí)發(fā)生率不高，而且一般是在用藥早期出現(xiàn)。所以，服藥后1月、3月、5月需要定期檢查，如果肝功能沒(méi)有異常，以后每3月、6月復(fù)查一次即可。但是，在調(diào)整藥物或者劑量后，需要重新按上述時(shí)間復(fù)查。如果肝臟轉(zhuǎn)氨酶有3倍以上升高，需要停用他汀類(lèi)藥物。這時(shí)可以考慮用PCSK9抑制劑代替他汀進(jìn)行降脂治療。

他汀類(lèi)藥物對(duì)于血糖的影響。的確，他汀有引起新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但發(fā)生率也是不高的，而且與他汀劑量有一定的相關(guān)性。如發(fā)現(xiàn)血糖輕度異常，可以通過(guò)控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，來(lái)達(dá)到降低血糖的作用。但糖尿病的發(fā)生也有諸多因素影響，不能因?yàn)閾?dān)心或出現(xiàn)了血糖異常，而停用他汀類(lèi)降脂藥。因?yàn)檠芯勘砻鳎?strong>對(duì)于冠心病患者，服用他汀類(lèi)藥物所帶來(lái)的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于它潛在的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。

此外，關(guān)于有些患者服用他汀后出現(xiàn)肌肉疼痛的問(wèn)題。研究表明，他汀類(lèi)藥物引起的肌肉疼痛發(fā)生率是比較低的。有些患者在了解到服用他汀后可能出現(xiàn)肌肉疼痛后，其實(shí)有一種暗示作用，就認(rèn)為自己某部位疼痛與藥物有關(guān)。如果肌肉疼痛與藥物相關(guān)，在停藥后癥狀會(huì)消失，也可以到醫(yī)院去查一下肌酸激酶這個(gè)指標(biāo)，如果有肌肉損傷，這個(gè)指標(biāo)是會(huì)升高的。如果“肌酸激酶”有10倍以上升高，是要停用他汀類(lèi)藥物的。

總而言之，對(duì)于冠心病患者而言，如果沒(méi)有禁忌，阿司匹林和他汀這兩個(gè)藥物，都是需要終身服用的。他汀類(lèi)藥物默默地做著基礎(chǔ)工作，穩(wěn)定斑塊、逆轉(zhuǎn)斑塊、減少斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林則在關(guān)鍵時(shí)刻預(yù)防斑塊破裂和局部血栓形成。其實(shí)，在癥狀穩(wěn)定期也是可能有微小血栓形成的，因?yàn)榧毙孕墓r(shí)冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)，血栓是有不同時(shí)期的，有新鮮的、也有亞急性的、還有陳舊性的，所以癥狀穩(wěn)定期也可能伴有血栓形成，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用阿司匹林就可以減少血栓形成，避免急性事件的發(fā)生。