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    為減少ICU住院時(shí)間(LOS)和總住院時(shí)間可以減少患者醫(yī)療費(fèi)用并降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本開支。在本研究機(jī)構(gòu)接受開顱手術(shù)切除幕上腦腫瘤、Chiari畸形減壓或微血管減壓術(shù)(MVD)的患者，歷來都在ICU術(shù)后康復(fù)，以便密切觀察。然而，將此類患者放置在ICU會(huì)占用床位，當(dāng)ICU內(nèi)沒有床位供需要術(shù)后監(jiān)護(hù)的患者使用時(shí)，會(huì)限制手術(shù)病例量。此外，手術(shù)后自動(dòng)將所有術(shù)后患者置于ICU限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)送急重癥患者和急診室重癥患者的收治能力。

    盡管對(duì)所有開顱患者均進(jìn)行常規(guī)ICU監(jiān)護(hù)，但并非所有患者都存在高風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)后神經(jīng)功能衰退。一項(xiàng)回顧性研究分析了從2010年4月到2011年3月間400名在MGH接受開顱手術(shù)成年患者，糖尿病、術(shù)中大量失血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)患者存在更高的風(fēng)險(xiǎn)，更需要ICU級(jí)別的術(shù)后護(hù)理。此外，作者發(fā)現(xiàn)400名患者中只有140名(35.0%)需要ICU級(jí)別的監(jiān)護(hù)，另有33名（8.3%）患者只需要靜脈藥物控制血壓。目前尚不清楚既往健康、腦部病變較小和/或手術(shù)時(shí)間短的患者術(shù)后是否可以繞過ICU直接轉(zhuǎn)入較低監(jiān)護(hù)級(jí)別的病房。

    本文作者在其機(jī)構(gòu)開展了一種安全過渡路徑（Safe Transitions Pathway，STP），選擇特定腦腫瘤、Chiari畸形減壓、MVD的患者在PACU復(fù)蘇后，直接進(jìn)入低級(jí)別監(jiān)護(hù)病房，過渡型神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房（neuro-transitional care unit, NTCU），而不是直接進(jìn)入ICU。在NTCU，護(hù)理人員的比例為2-3病患/護(hù)士，而ICU為1.5病患/護(hù)士；神經(jīng)系統(tǒng)檢查和生命檢查可以每2小時(shí)進(jìn)行一次，而在ICU是每小時(shí)進(jìn)行一次；進(jìn)行24小時(shí)的心電監(jiān)護(hù)。

病患篩選

1)年齡≤65歲，無需ICU級(jí)別監(jiān)護(hù)的重大疾病；

2)常規(guī)開顱手術(shù)，如果是腦腫瘤，必須是幕上的；3厘米大小及以下；其他包括因三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛和面肌痙攣而行微血管減壓術(shù)及Chiari畸形減壓術(shù)；

3)術(shù)中無不良反應(yīng)事件，手術(shù)時(shí)間＜5小時(shí)，估計(jì)失血＜500ml，常規(guī)拔管。

    入組由神經(jīng)外科主治醫(yī)生決定。所有入組患者本應(yīng)均為擇期入院，但其中6例(6.4%)為緊急轉(zhuǎn)院或從急診室收治。在研究過程中，隨著外科醫(yī)生的熟悉，標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大到年齡超過65歲的患者、乙狀竇后入路的患者和巖骨外側(cè)或小腦來源的后顱窩小腫瘤的患者。

護(hù)理和臨床團(tuán)隊(duì)溝通

    給NTCU和PACU的護(hù)理人員提供在職培訓(xùn)課程。具體流程術(shù)前訪視時(shí)分發(fā)給病人。工作流的設(shè)計(jì)和宣傳幫助神經(jīng)外科主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士和麻醉團(tuán)隊(duì)成員確定符合條件的患者群體，并強(qiáng)化預(yù)期的術(shù)后監(jiān)測(cè)指南。電子病歷(EPIC)的信息技術(shù)構(gòu)建為研究提供專門的菜單，合格標(biāo)準(zhǔn)在計(jì)算機(jī)屏幕上有彈出窗口顯示。每周向小組的所有成員分發(fā)病例清單。

臨床和財(cái)務(wù)信息

患者均在2018財(cái)年入組。在電子病歷系統(tǒng)獲取臨床信息，檢查醫(yī)院會(huì)計(jì)記錄以獲取財(cái)務(wù)信息。對(duì)病人和護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，以記錄他們對(duì)該計(jì)劃的滿意度

    術(shù)后進(jìn)入NTCU的患者均未升級(jí)到ICU監(jiān)護(hù)水平。NTCU組無死亡，住院期間無患者需要二次手術(shù)(95% CI 0%–3.9%)。較之常規(guī)監(jiān)護(hù)組，NTCU患者的30天再入院有減少的趨勢(shì)(1.2% [95% CI 0.0%–6.8%]和5.1% [95% CI 2.5%–9.1%]，p=0.058)。平均每個(gè)病例節(jié)省了1.20天的ICU住院時(shí)間。NTCU患者術(shù)后平均住院時(shí)間減少了0.25天。在2018財(cái)政年度，94名接受NTCU治療的患者實(shí)際節(jié)省的直接費(fèi)用為422,128美元。

    研究結(jié)果表明，對(duì)于所有接受開顱手術(shù)的患者來說，NTCU的采用是一個(gè)可以節(jié)約成本和安全的選擇，而無需常規(guī)的術(shù)后ICU住院。事實(shí)上，在PACU復(fù)蘇后，手術(shù)后直接收治NTCU可能比直接收治ICU更好，因?yàn)榻邮躈TCU護(hù)理的病人較少因隱私和噪音而抱怨。與常規(guī)路徑相比，NTCU患者的LOS縮短了1/4天。NTCU患者每例實(shí)際節(jié)省費(fèi)用超過4000美元，且無不良事件發(fā)生。此外，NTCU和PACU的護(hù)理人員對(duì)護(hù)理這些術(shù)后患者持積極態(tài)度。

    考慮到開顱術(shù)后可能發(fā)生的潛在嚴(yán)重后果，如術(shù)后血腫，人們對(duì)于開顱術(shù)后早期出院的猶豫是可以理解的。然而，研究表明，最嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生在手術(shù)的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，而不是幾天內(nèi)。此外，更長(zhǎng)的住院時(shí)間并不能預(yù)防亞急性和延遲性并發(fā)癥，如傷口感染或腦脊液漏，導(dǎo)致30天內(nèi)的再入院。由于住院時(shí)間越短，醫(yī)院獲得性感染(如尿路感染)就越少，深靜脈血栓和肺炎等并發(fā)癥也就越少，住院時(shí)間越短，成本也就越低。

    將相對(duì)常規(guī)的顱腦手術(shù)收治NTCU患者的一個(gè)無法衡量的優(yōu)勢(shì)是，ICU病床可以為需要資源和護(hù)理的患者打開，而這些資源和護(hù)理只能在ICU提供。共釋放了113天ICU時(shí)間，這可能對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)生重大的積極影響。平均而言，每個(gè)案例節(jié)省4491美元的直接費(fèi)用，全年總共節(jié)省了422,128美元。只有29.9%的潛在符合條件的患者在該途徑中登記，這表明增加病例數(shù)量仍有顯著的機(jī)會(huì)節(jié)省額外的成本。

    該模型有一些需要考慮的限制。首先，PACU與高成本有關(guān)，額外的PACU時(shí)間可能會(huì)產(chǎn)生一些費(fèi)用，抵消繞過ICU入院所帶來的一些經(jīng)濟(jì)效益。需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)，以確定延長(zhǎng)PACU的逗留如何影響節(jié)省的費(fèi)用總額。其次，STP模型導(dǎo)致護(hù)士的監(jiān)護(hù)減少，這在理論上可能使患者在術(shù)后立即處于危險(xiǎn)之中。盡管罕見，但如果診斷延誤，神經(jīng)外科術(shù)后的并發(fā)癥，包括術(shù)后血腫或癲癇，可能是毀滅性的。然而，本研究顯示，適當(dāng)選擇的患者術(shù)后并發(fā)癥很少，并不需要將監(jiān)護(hù)提升到ICU水平。第三，直接收治NTCU可以利用所有的NTCU床位，但可能延遲ICU病人轉(zhuǎn)出，抵消所節(jié)省的費(fèi)用。然而如果NTCU的床位多于ICU，就不太可能出現(xiàn)該情況。最后，病人滿意度和再入院率率的差異未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是由于有限樣本容量和護(hù)理人員調(diào)查