【名醫(yī)名家經(jīng)典醫(yī)案】第9期
鄧志強(qiáng)老師經(jīng)典醫(yī)案分享
第
1
則
-THE FIRST-
陳某，女，64歲，湘鄉(xiāng)人。
初診時(shí)間：2017年6月7日?；颊咭蚍磸?fù)腹痛、腹瀉、肛門(mén)墜脹感5余年，反復(fù)腹瀉血便1年。頸椎不適，腰脊冷痛，雙足跟痛3年，雙眼干澀感，反復(fù)在湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院、中醫(yī)院住院。
診 斷
慢性潰瘍性結(jié)腸炎，多發(fā)胃腸息肉，膽囊息肉病變10mm，并行內(nèi)鏡胃腸息肉消除術(shù)。頸椎病、腰椎病、干眼癥、冠心病等。多次住院治療癥狀稍有緩解，出院后又加重，反復(fù)遷延不愈。
刻下癥
病人形體消瘦，面色黃白相間，神情憂郁，痛苦面容。時(shí)值端午時(shí)節(jié)，還著三四層厚衣。訴頭痛、頸痛不能吹風(fēng)，腰骶部畏寒明顯，雙膝痛，雙足跟痛。神疲乏力，納差，無(wú)口干口苦，睡眠一般。大便稀溏，一天兩到三次，肛門(mén)墜脹感，舌淡苔白厚膩，雙脈沉弦緩無(wú)力, 雙關(guān)為著。查枕項(xiàng)部、頸、胸、腰椎棘突，椎旁壓痛明顯。
辨證思路
該病人癥狀較多，主訴多，病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，遷延不愈。提示正氣虧虛，病機(jī)復(fù)雜。刻下癥見(jiàn)：形體消瘦，面色無(wú)華，神情抑郁，惡寒厚衣，周身痛。神疲乏力，納差，口中和，多發(fā)息肉（陰成形），大便稀溏。病在太陰、少陰，舌淡苔白厚膩，雙脈沉緩無(wú)力，舌淡脈弱屬陽(yáng)虛。病機(jī)屬肝胃兩寒，寒濕膠結(jié)。
八綱辨證
總體屬陰證、里證，虛、寒證。
六經(jīng)辨證
屬三陰證，太陰、少陰、厥陰。
選 方
吳茱萸湯（紅參15g，大棗8枚，生姜45g，吳茱萸15g）。依據(jù)整體觀念，應(yīng)用了弓弦應(yīng)力矯正術(shù)（頭頸背方案，腰方案），痹通藥酒。
復(fù) 診
2017年6月16日，神疲，乏力，納差好轉(zhuǎn)，腰骶部冷感稍改善。頸腰痛，雙足跟痛，稍減輕，病人擔(dān)心生姜?jiǎng)┝刻?，不敢喝。平時(shí)容易上火，但喝涼茶又腹瀉。這是陰火是虛寒導(dǎo)致的火，是假火。繼續(xù)用吳茱萸湯加大劑量：紅參20g，大棗12枚，生姜100g，吳茱萸20g，水煎開(kāi)30分鐘，分3次服。
2017年6月22日，腰骶部畏寒，雙膝痛，頸腰痛，足跟痛好轉(zhuǎn)。神疲，乏力，納差好轉(zhuǎn)。大便溏，畏寒，仍厚衣，面色黃白，舌淡苔白厚，脈弦沉緩無(wú)力。附子湯加蒼術(shù)、砂仁：附子50g（超微），白芍30g，白術(shù)30g，茯苓30g，干姜20g，紅參15g，蒼術(shù)15g，砂仁10g。
2017年7月14日，上述諸癥好轉(zhuǎn)，自覺(jué)有上火之感?？谏愿桑p眼干澀，大便時(shí)溏時(shí)干，肛門(mén)墜脹感，氣往下墜感。診為厥陰病，上熱下寒。烏梅丸加制吳茱萸：附子30g（超微），當(dāng)歸30g，黨參30g，干姜30g，花椒15g，黃柏15g，黃連10g，肉桂30g，烏梅30g，細(xì)辛15g，制吳茱萸15g，糙米一撮，蜂蜜1匙，醋1匙。中間間歇應(yīng)用附子湯，理中湯：馬齒莧，蒼術(shù)，砂仁，扁豆。
2017年8月20日，面色紅潤(rùn)，精神明顯好轉(zhuǎn)，頸腰膝雙足跟痛好了90%，食欲明顯好轉(zhuǎn)。偶爾雙眼干澀，沒(méi)有畏寒感，無(wú)需厚衣，可從事菜地勞作。大便成形，沒(méi)有墜脹感，舌淡紅苔稍厚，雙沉緩較前有力。原方加仙鶴草30g，制吳茱萸20g。
相關(guān)條文
傷寒論：
309條：少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。
378條：干嘔，吐涎沫。頭痛者，吳茱萸湯主之。
304條：少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。
305條：少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。
326條：厥陰之為病，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
328條：蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利。
注解：
消渴：氣郁化火，灼傷津液，消渴。
氣上撞心：心中疼熱，饑而不欲食，胃熱消谷，嘈雜，土被木伐。脾氣虛寒，失于運(yùn)化，則不欲飲食。食則吐蛔。
病機(jī)：上熱下寒。厥陰屬肝。主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，參與脾胃運(yùn)化烏梅丸，酸苦辛甘并投，寒溫攻補(bǔ)兼用。為清上溫下，安蛔止痛。亦可治寒熱錯(cuò)綜，虛實(shí)互見(jiàn)之“久利”，實(shí)為厥陰病寒雜證之主方。
總結(jié)：
此病人是一個(gè)典型的三陰證病，疾病多，癥狀多，病機(jī)復(fù)雜，病程長(zhǎng)，久治不愈，屬現(xiàn)代多見(jiàn)的一個(gè)腫瘤體質(zhì)。如果失治誤治會(huì)釀成大病，嚴(yán)重縮短壽命和降低生活質(zhì)量。我們辨六經(jīng)，明八綱，抓病機(jī)，辨方證，抓主癥，應(yīng)用綜合療法，整體觀念。扶陽(yáng)氣、護(hù)胃氣，明辨真假，謹(jǐn)守病機(jī)故而收效。
第
2
則
-THE SECOND-
彭某，女，46歲。
初診時(shí)間：2019年3月29日。反復(fù)臍周痛10余年加重3天。
刻下癥
形體偏瘦，面色黃暗無(wú)光澤，痛苦表情憂郁貌，反復(fù)臍周痛10余年，加重3天。疼痛夜間加重，伴大便溏粘，大便日4-5次，瀉后痛稍減，痛時(shí)四肢無(wú)力，提氣不上，四肢冰涼，伴頭暈，胸悶，口苦，口干喜溫，四肢如針刺樣，耳鳴，舌尖邊紅苔白黃相兼，因甲亢作碘131治療服優(yōu)甲樂(lè)，化驗(yàn)指標(biāo)正常。查：腹部，臍左壓痛明顯，六脈沉細(xì)無(wú)力。
分 析
患者反復(fù)臍周痛，病程長(zhǎng)，大便溏，形體消瘦，面色黃暗無(wú)光澤，首先考慮三陰病，六脈沉細(xì)無(wú)力，頭暈、腹瀉、腹痛、四肢無(wú)力冰冷，提氣不上，定在太陰，虛寒證?？诳嗫诟蓪儆谙?，膽熱。舌尖邊紅苔白黃兼為上熱，說(shuō)明是一個(gè)上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜證，臍左壓痛實(shí)，屬于實(shí)證，但是整體來(lái)看又是一個(gè)虛癥，屬于虛實(shí)夾雜。四肢冰涼，疲乏無(wú)力，憂郁，是陰陽(yáng)互不相順接。夜間疼痛加重，陰陽(yáng)氣血不和，又因甲狀腺功能低下減退。
本 證
三陰為病，太陰虛寒為主，兼有少陽(yáng)陽(yáng)明微熱，辨為厥陰病。
核心病機(jī)
胃虛寒而寒飲上逆與熱互結(jié)，形成寒熱錯(cuò)雜。
總病機(jī)
陰陽(yáng)不通，營(yíng)弱衛(wèi)津虛，營(yíng)血瘀滯。
證候要點(diǎn)
半表半里，半寒熱，半虛實(shí)，而偏于陰，上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。即：水深火熱。
抓 手
四肢厥冷，伴疼痛夜間加重，大便溏，人特別虛弱，脈弦無(wú)力，發(fā)作性寒熱或寒熱于一身疼痛，合并嘔或（利）。
總治則
和法，溫清并用。
用方：烏梅丸。超微：附子30g，當(dāng)歸20g，黨參20g，干姜30g，花椒15g，黃柏15g，黃連15g，肉桂20g，烏梅30g，細(xì)辛10g，制吳茱萸10g，仙鶴草60g，7付，沖服，每日一劑。
雷火灸：神闕、氣海、中脘、督脈、足三里。
服了2劑藥以后，腹痛明顯緩解。中間因受涼，有點(diǎn)反復(fù)訴乏力、提氣不上，加紅參15g，繼艾灸，服藥，癥狀逐步緩解。七天后，大便成形，精神好轉(zhuǎn)，氣色佳，能回家采茶，因藥太苦，實(shí)在不愿服藥，告之可丸劑鞏固。
第
3
則
-THE THIRD-
李某，男，37歲，身高165，體重110斤。
初診時(shí)間：2018年9月13日。反復(fù)口腔潰瘍，胃脘不適10余年，形體偏瘦，面色暗無(wú)光澤。凌晨3點(diǎn)醒后難以入睡，大便三天一次，大便后胃中冷痛，口干，手足涼，腹肌緊，右小腹稍壓痛，舌淡苔白邊齒痕，脈弦細(xì)稍沉無(wú)力。
分 析
反復(fù)口腔潰瘍、失眠、口干，說(shuō)明上面有陽(yáng)明、少陽(yáng)郁熱，凌晨3點(diǎn)醒后難以入睡，說(shuō)明陰陽(yáng)氣不想順接，陽(yáng)不入陰。大便三天一次，便后胃中冷，手足涼屬太陰，胃脘不適，舌淡苔白邊有齒痕，脈弦細(xì)稍沉無(wú)力屬太陰。大便干不一定是熱，有陽(yáng)明的大便干也有太陰陽(yáng)虛的大便干，綜上所訴，診斷為上熱下寒。
辨 證
陽(yáng)明太陰合并，屬于厥陰病。
用方：烏梅丸。方藥：附子（超微3包），當(dāng)歸30g，黨參30g，干姜30g，花椒20g，黃柏20g，黃連20g，肉桂30g，烏梅30g，細(xì)辛15g。加適量糙米一撮，加少量醋、蜂蜜，水煎開(kāi)30分鐘，分3次服。配合甘草鋅膠囊、果膠鉍中成藥。
復(fù) 診
2018年9月22日，口腔潰瘍未再發(fā)生，面色較前光澤，胃脘不適好轉(zhuǎn)，口干，口不苦，手足涼，眠可，大便溏，心下按之較前軟，稍痛，舌淡邊尖有齒痕，脈弦細(xì)較前有力。服藥有效，患者信心大增，表示患病多年久病無(wú)效，經(jīng)此次服藥頗有成效，一定積極配合，堅(jiān)持治療。效不更方：上方加仙鶴草30g。
病患堅(jiān)持服藥至11月初，除中間有用到半夏瀉心湯調(diào)理嘔、利、痞之外。基本以烏梅丸為主，諸癥改善后偶有兩側(cè)腰痛，胃中偶有不適，舌淡苔白，齒痕較前好轉(zhuǎn)。用方：附子理中湯合腎四味，肉桂，砂仁。方藥：附子30g（超微），白術(shù)30g，黨參30g，茯苓30g，干姜30g，炙甘草30g，砂仁6g，鋒火20g，菟絲子20g，補(bǔ)骨脂15g，肉桂15g，以調(diào)理脾腎為原則，以求治本。
2019.1.24 帶女兒來(lái)看胃腸感冒。見(jiàn)到患者，臉色明顯改善，紅潤(rùn)光澤，問(wèn)之身體無(wú)明顯不適。
治療思路分享
以上三個(gè)案例，均以烏梅丸收功。講到烏梅丸就想到厥陰病，厥陰病為千古疑案。厥陰病與少陽(yáng)病相對(duì)，皆屬于半表半里。厥陰屬半表半里陰證，少陽(yáng)屬于半表半里陽(yáng)證。首先了解“厥”的意思。
《傷寒論》337條：凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥，厥者手足逆冷者是也?！柏省毕喈?dāng)于動(dòng)靜脈不流通，微循環(huán)障礙。重在理解陰陽(yáng)（寒熱）不通而逆亂，不和而寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，表里不和，三焦不和，氣機(jī)升降逆亂。所以陰陽(yáng)氣血不順接，不通，逆亂，皆可致厥逆。
厥陰生理：溝通表里上下，連順陰陽(yáng)，厥陰為一陰，“厥”是一種極寒的狀態(tài)又產(chǎn)生了一點(diǎn)陽(yáng)的狀態(tài)。厥陰像使者一樣，溝通少陰和太陰，又通過(guò)與少陽(yáng)溝通而聯(lián)系太陽(yáng)和陽(yáng)明，所以起到樞紐的作用。
病理上：表現(xiàn)為寒熱夾雜、錯(cuò)雜，郁結(jié)不通，厥熱往復(fù)，寒熱增減而引起陰陽(yáng)氣血不順接、不通、不和、逆亂或水火不運(yùn)，氣機(jī)升降失常。
六經(jīng)辨證 | 表 | 里 | 半表半里 |
陽(yáng)病 | 太陽(yáng) | 陽(yáng)明 | 少陽(yáng) |
陰病 | 少陰 | 太陰 | 厥陰 |
主證病機(jī)：陰陽(yáng)往復(fù)，動(dòng)蕩生風(fēng)，風(fēng)氣變化，風(fēng)氣上升則致嘔吐，風(fēng)往下降則致腹痛腹瀉，盤(pán)踞中焦則納呆，風(fēng)性善行而數(shù)變，游走不定。與肝有關(guān)。
《傷寒論》326條：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。
《傷寒論》338條：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無(wú)暫安時(shí)者，此為藏厥，非蛔厥也?；棕收撸淙水?dāng)吐蛔。今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為藏寒?；咨先肫潆?，故煩，須臾復(fù)止；得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收撸瑸趺吠柚髦?。又主久利。
烏梅三百枚，細(xì)辛六兩，干姜十兩，黃連十六兩，附子六兩，當(dāng)歸四兩，蜀椒四兩，桂枝六兩，人參六兩，黃柏六兩。上十味，異搗篩，合治之。以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟搗成泥，和藥令相得。內(nèi)臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。
方藥分析：烏梅丸中的烏梅有斂肝熄風(fēng)，安蛔澀腸止瀉的作用。細(xì)辛川椒辛可撫蛔，干姜附子桂枝溫臟祛寒止痛，人參當(dāng)歸補(bǔ)益正氣，桂枝養(yǎng)血通脈，黃柏黃連搭配，味苦寒?？嗄芟禄住⒃餄?、清濕熱。分兩類藥，第一類是陽(yáng)性藥：川椒、細(xì)辛、桂枝、附子、干姜向上生發(fā)，往外宣散。陰性藥：烏梅、當(dāng)歸、黨參、黃連、黃柏向內(nèi)收斂，向下沉降，即辛開(kāi)苦降，一升一降可使氣機(jī)恢復(fù)正常，陽(yáng)升陰降，陰陽(yáng)互根。中間還有人參當(dāng)歸等斡旋中焦，氣虛用人參，血虛用當(dāng)歸，熱重用黃柏，寒重用附子，烏梅酸斂。此方中包含四逆湯的引子：干姜、附子；大建中湯的引子：蜀椒、人參、干姜；當(dāng)歸四逆湯的引子：細(xì)辛、桂枝、當(dāng)歸，黃連湯的引子：黃連、桂枝、干姜、人參；干姜芩連人參湯的引子：干姜黃連人參，加蜂蜜。能收能散，能溫中，符合和法、溫清并用。
傷寒論326條：厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止。
傷寒論337條：凡厥者，陰陽(yáng)者不相順接便為厥，厥者，手足逆冷者是也。
厥陰病病機(jī)寒熱錯(cuò)雜，胃中虛寒，下焦寒飲上逆，上焦有熱，表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜。寒為怕冷畏寒手腳冰涼、嘔吐、煩躁、厥逆四大證。提示有上焦煩熱，中焦虛寒，氣機(jī)不利，小焦寒熱錯(cuò)雜，腹結(jié)，寒飲上逆。陰陽(yáng)氣不相順接之手腳冰涼，表虛表寒，因?yàn)榛棕食Ｓ懈雇础⒑?，甚至手腳發(fā)涼提示蛔厥，逆亂而手足厥冷，臟腑虛寒，氣機(jī)不利，營(yíng)血不通，所謂半表半里的陰證，偏虛偏寒，總之，屬于寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，表里同病。
《傷寒論》337條：凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥，厥者手足逆冷者是也。
應(yīng)用烏梅丸要放寬思路，抓住病機(jī)，同時(shí)治寒熱錯(cuò)雜久痢之癥。第一：手腳厥冷，全身皮膚冷，心中煩熱，或者煩躁不寧或者胸中煩悶，或反復(fù)胃脘冷痛，或腹痛較重，嘔吐，溏便或久痢或干嘔嘔吐等。二舌脈的體征：舌質(zhì)紅、紫，舌暗、淡，苔白，舌苔薄黃，脈細(xì)脈微，弦、沉而無(wú)力等，左右寸關(guān)尺六脈不等、強(qiáng)弱不勻?？偟膩?lái)說(shuō)就是陰陽(yáng)不通，營(yíng)弱衛(wèi)虛，里虛，飲逆。抓住虛而實(shí)，雜而亂，下半夜加重，半表半里半寒熱半虛實(shí)而偏于陰，上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜，就像我們形容的水深火熱，有句話叫“清清楚楚小柴胡，糊里糊涂烏梅丸?！睘趺吠杞Y(jié)構(gòu)巧妙，通過(guò)藥物藥性的向內(nèi)向外，向上向下的趨勢(shì)，藥物的協(xié)調(diào)作用，使氣機(jī)形成一個(gè)不停運(yùn)動(dòng)的圓，調(diào)氣機(jī)寒熱，這樣可以使氣機(jī)升降恢復(fù)正常，病人的整體狀態(tài)都能夠改善。
適用疾?。?/span>符合上述病機(jī)的膽道蛔蟲(chóng)癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、過(guò)敏性結(jié)腸炎、克羅恩、腸易激綜合征、神經(jīng)性嘔吐、老年性皮膚瘙癢癥、多發(fā)性腸息肉、寒熱錯(cuò)雜的頭痛、吃涼藥無(wú)效或腹瀉，日久不愈的婦科病、還有寒熱顯著、治療雜亂誤治導(dǎo)致久病遷延、臟器功能衰竭亢進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂，濫用激素抗生素，各種方法無(wú)效的疑難病等。各種腫瘤，慢性病的中晚期多屬于寒熱錯(cuò)雜，正氣虛，從厥陰論治，療效出奇。
鄧醫(yī)師常用超微分享
烏梅3包，細(xì)辛2包，干姜2包，
黃連1-2包，黨參1包，
當(dāng)歸1包，附子2-3包，
花椒1-2包，桂枝2包，黃柏1包。
以厥陰入手，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，以扶正祛邪，溫寒，清熱用烏梅丸加減?？傊?，此方展現(xiàn)了一種高超的思維技巧和復(fù)雜的機(jī)制，剛?cè)岵?jì)，收散自如，既能清上又能溫中、下，又可扶正祛邪。方中烏梅酸安蛔收斂，川椒細(xì)辛附子桂枝干姜溫辛以散寒，黃連黃柏苦以清熱，人參當(dāng)歸甘以補(bǔ)氣養(yǎng)血，五味莫過(guò)于人生五味，故凡寒熱錯(cuò)雜虛實(shí)夾雜都可考慮此方。這為我們后續(xù)學(xué)習(xí)拓寬了思維，臨床的疑難雜癥，日久各種方法無(wú)效的均可從此方面考慮。
專家 ● 介紹
中醫(yī)全科醫(yī)師，基層名中醫(yī)，從醫(yī)近三十余年。擅長(zhǎng)：采用中藥內(nèi)服結(jié)合敷貼主治常見(jiàn)發(fā)熱外感，咳嗽，腹瀉等，中醫(yī)辨證結(jié)合各種針?lè)?，手法、雷火灸、刃針等，解決常見(jiàn)慢性疲勞、睡眠障礙，焦慮，抑郁，頭痛，頭暈，頸肩腰腿痛、心腦血管病、糖尿病，肥胖、慢性胃腸疾病、乳腺增生、月經(jīng)不調(diào)，男科病，各種亞健康，體質(zhì)調(diào)理。
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