烏梅丸是解決肝陽虛而膽火郁經(jīng)典方劑。肝為剛臟，內(nèi)寄相火。當(dāng)肝寒時，陽氣餒弱，肝失生發(fā)、舒達(dá)之性，則肝氣郁結(jié)。這種肝郁，是因陽氣餒弱而郁，不同于情志不遂而肝氣郁結(jié)者，此為實(shí)，彼為虛。厥陰陽氣虛餒，無力生發(fā)而肝郁，導(dǎo)致肝中內(nèi)藏之相火不能隨君游行于周身，亦為郁，相火郁則必化熱。陽氣虛餒肝寒，繼發(fā)了相火的內(nèi)郁化熱，從而形成了寒熱錯雜證，正如尤在涇所云：積陰之下，必有伏陽。治療這種厥陰臟寒又繼發(fā)相火證，首選烏梅丸，方中以五味熱藥溫煦肝陽，人參、烏梅、當(dāng)歸滋補(bǔ)肝體；連柏清相火內(nèi)郁之熱，共同形成補(bǔ)肝且調(diào)理寒熱之方。
臟寒獨(dú)陰無陽證，不應(yīng)有熱。獨(dú)陰無陽，是言厥陰臟寒的病機(jī)。厥陰之臟寒，不同于少陰之臟寒。腎為人身陽氣之根本，而其它臟腑陽氣，乃陽氣之枝杈。若獨(dú)陰無陽，必腎陽已亡，根本已離，此為亡陽證，當(dāng)用四逆湯回陽；若腎陽未亡，僅某一臟腑的陽氣衰，猶枝杈陽衰，但根本未竭，未至亡陽。所以肝臟寒，與腎亡陽臟寒是不同的，不應(yīng)混淆。既然陽未亡，則餒弱之陽必會墜積不振而郁郁化熱，同樣形成寒熱錯雜證。所以，蛔厥有寒熱錯雜證，而臟厥同樣可以寒熱錯雜，皆當(dāng)以烏梅丸主之。據(jù)此可知，烏梅丸不僅治蛔厥，亦治臟厥，故稱烏梅丸為厥陰病之主方。
一、厥陰臟寒證
厥陰病，為何易出現(xiàn)陽氣餒弱之臟寒證？這是由厥陰的生理特點(diǎn)所決定的。肝主春，肝為陰盡陽生之臟，寒乍盡，陽始生，猶春之寒乍盡，陽始萌，陽氣雖萌而未盛，乃少陽、弱陽。若春寒料峭，則春之陽氣被戕而不升，生機(jī)蕭索；若人將養(yǎng)失宜，或寒涼克伐，或藥物損傷，皆可戕傷肝始萌之陽而形成肝寒。肝寒，則相火內(nèi)郁，形成寒熱錯雜證。
皆謂厥陰篇駁雜，實(shí)則井然有序。厥陰病的本質(zhì)是肝陽虛，繼發(fā)導(dǎo)致寒熱錯雜。肝中之陽，乃春生少陽之氣，始萌未盛，易受戕伐而致肝陽餒弱，形成臟寒，然又因內(nèi)寄相火，相火郁而化熱，最終形成寒熱錯雜之證。
厥陰篇提綱證，明確指出厥陰病寒熱錯雜的本質(zhì)。厥陰之為?。合剩瑲馍献残?，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。即是寒熱錯雜結(jié)構(gòu)肝寒+膽熱。
消渴、氣上撞心、心中疼熱、易饑，乃膽腑相火內(nèi)郁而上沖所致；而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，則為臟寒之征，此即寒熱錯雜。既為寒熱錯雜，則有寒化與熱化兩途，所以，厥陰篇中通篇皆是圍繞寒熱進(jìn)退之演變而展開闡述的。如何判斷其寒熱進(jìn)退？仲景提出四點(diǎn)主要指征：
厥熱之勝復(fù)。厥陰篇從326～381條，共56條。326～329條論厥陰提綱證及欲愈的脈、時、證。330～357條以手足厥幾日及熱幾日，來判斷寒熱之進(jìn)退、轉(zhuǎn)化。若但厥不熱，則為獨(dú)陰絕陽之死證。若但熱不厥，乃病從熱化。其中，瓜蒂散、茯苓甘草湯、麻黃升麻湯等，乃厥陰篇肢厥之鑒別條文。
下利。358～375條為以下利為指征，判斷厥陰病之寒-熱勝復(fù)。熱化者大便膿血，主以白頭翁湯；熱入陽明下利、譫語者，大承氣湯；寒化者，陽虛下利清谷，主以通脈四逆湯。
嘔噦。376～381條以嘔噦判斷寒-熱之進(jìn)退。359條為寒-熱錯雜之嘔，主以干姜黃芩黃連人參湯。寒化而嘔者四逆湯、吳茱萸湯；陽復(fù)而臟病移腑的熱嘔者，小柴胡湯主之。
脈之陰陽。來判斷寒熱之進(jìn)退。如咽痛、飲食、煩躁、汗出等，亦皆用以判斷寒熱之進(jìn)退。
由此可見，厥陰篇實(shí)質(zhì)是肝寒陽虛，伴有膽熱之癥，形成了寒熱錯雜證。既然寒熱錯雜，就有寒化、熱化兩途，因而厥陰病全篇，皆是以不同指征，從不同角度，判斷寒熱之進(jìn)退，井然有序。
二、烏梅丸方義
俗皆以烏梅丸僅治蛔厥，曰蛔得酸而安，得辛則伏，得苦而下。此解失去了烏梅丸的真諦。厥陰篇本質(zhì)是因肝陽虛而形成寒熱錯雜證，治之亦應(yīng)在溫肝基礎(chǔ)上調(diào)其寒熱，寒熱并用，燮理陰陽。烏梅丸以干姜、附子、川椒、桂枝、細(xì)辛五味熱藥以溫陽，益肝之用；人參、烏梅、當(dāng)歸補(bǔ)肝之體；連柏瀉其相火內(nèi)郁之熱，遂形成在補(bǔ)肝為主的基礎(chǔ)上，寒熱并調(diào)之方。
因厥陰病的實(shí)質(zhì)是寒熱錯雜，其演變有寒化、熱化兩途，所以厥陰全篇都是討論寒熱轉(zhuǎn)化問題。寒熱錯雜者，有寒熱多少之別，故有烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜黃芩黃連人參湯；寒化者，有輕重之殊，方有當(dāng)歸四逆湯、吳茱萸湯、四逆湯等；熱化有白虎湯、承氣湯、白頭翁湯，梔子豉湯等。
三、烏梅丸臨床應(yīng)用
厥陰病實(shí)質(zhì)是肝陽餒弱，形成寒熱錯雜之證。肝陽餒弱，則肝用不及，失其生發(fā)、疏泄、調(diào)達(dá)之性，因而產(chǎn)生了廣泛的病證。厥陰肝的疏泄功能，主要體現(xiàn)在：
1、人的生長壯老已整個生命過程，皆賴肝春生之氣的生發(fā)疏泄。猶如自然界，只有春之陽氣生發(fā)，才有夏長、秋收、冬藏。無此陽，則生機(jī)蕭索，生命過程必將停止、終結(jié)。
2、調(diào)暢全身之氣機(jī)，升降出入，無器不有。升降息，則氣立孤絕；出入廢，則神機(jī)化滅。周身氣機(jī)之調(diào)暢，皆賴肝之生發(fā)、疏泄。百病皆生于郁，而源頭皆因肝郁而發(fā)。肝陽虛，肝即郁，木郁而導(dǎo)致五郁。當(dāng)然，五郁有虛實(shí)之分。
3、人身血液運(yùn)行、津液輸布代謝、精液排泄、月經(jīng)來潮、代謝廢物排泄等等，皆賴肝生發(fā)疏泄來推動。
4、木能疏土，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化功能、促進(jìn)膽汁的生成與排泄。
5、調(diào)暢情志。肝藏魂，肝主謀慮，膽主決斷，肝與人之情志緊密相關(guān)。
6、肝藏血，調(diào)節(jié)周身之血量及血的循行。
7、肝與膽相表里，肝主筋、爪，開竅于目，在液為淚。
8、肝經(jīng)所循行及絡(luò)屬各部位的病變。
9、奇經(jīng)八脈皆附隸肝腎，故奇經(jīng)病多與肝相關(guān)。
10、肝為罷極之本。
厥陰肝木具有廣泛功能，故肝失舒啟、敷和之性，則必然會影響上述各項(xiàng)功能，從而產(chǎn)生廣泛病變。厥陰篇中只限于肝陽餒弱而產(chǎn)生的寒熱錯雜病變，實(shí)為肝病的一小部分，但并非肝病之全部。如肝熱生風(fēng)，上竄心包，下汲腎水，入營入血及真陰耗竭等，皆未論及，溫病補(bǔ)其不足，實(shí)為仲景之功臣。凡肝陽餒弱+寒熱錯雜而產(chǎn)生的上述各項(xiàng)功能失常，皆可用烏梅丸為主治之，因而大大擴(kuò)展了烏梅丸的應(yīng)用范圍。
烏梅丸應(yīng)用指征。脈弦而無力，肝餒弱之脈。弦脈可兼濡、緩、滑、數(shù)、細(xì)等，只要弦而按之無力，統(tǒng)為肝家陽氣餒弱之厥陰病脈。肝陽虛癥狀，一二癥即可；二者具備，可用烏梅丸加減治之。
四、烏梅丸醫(yī)案
肝陽虛案。甄某，女，37歲。2007年8月20日初診：頭痛三載，服西藥可緩解，停藥又痛，近一月病重。困倦、嗜睡，每日睡10小時仍困，情緒消沉，舌淡暗，舌苔白，脈弦而無力（肝虛不升）；伴心煩（膽熱）；惡心（胃逆）。
證屬肝陽虛餒，清陽不升。法宜益肝升清。方宗烏梅丸主之。（順應(yīng)肝木生發(fā)之性）柴胡10 防風(fēng)6 川芎6；（厥陰）黨參12 當(dāng)歸12 烏梅15（肝之陰血）+桂枝10 細(xì)辛6 川椒6；生黃芪12（肝之陽氣）；（少陰）炮附子15g 巴戟天12g 肉蓯蓉12g；（太陰）干姜6g；（膽腑）黃連5。共服28劑，頭痛已十余日未作，精力增，精神振，余癥亦除，脈轉(zhuǎn)弦緩。繼服7劑，停藥。
按：肝主春生少陽之氣，主生發(fā)、條達(dá)、疏泄。肝虛，清陽不升，頭失清陽奉養(yǎng)，致頭痛。陽氣者，精則養(yǎng)神。肝虛，陽氣餒弱，生發(fā)展放無力，故神情委頓、懈怠嗜睡。肝中內(nèi)寄相火，肝虛陽不升布，相火郁而化熱，故致心煩；木不疏土，胃氣升降悖逆而惡心。烏梅丸，補(bǔ)肝陰、養(yǎng)肝血+溫肝陽、益肝氣+生發(fā)肝氣+調(diào)寒熱，恰合本案之病機(jī)。加巴戟天、肉蓯蓉者，溫陽益精血，乙癸同源，母子相生，補(bǔ)腎即益肝；加黃芪增益肝氣；加防風(fēng)、柴胡助肝用，令清陽得升。
吳茱萸湯治厥陰頭痛，何不用吳茱萸湯而用烏梅丸？因吳茱萸湯長于散寒破陰凝，治療肝寒實(shí)證?！侗窘?jīng)》云：吳茱萸除濕、逐風(fēng)邪，開腠理，更重用生姜，故吳茱萸散寒破陰凝之力尤勝，對外寒直中厥陰者更佳。烏梅丸長于補(bǔ)肝體+溫肝陽+益肝用，且調(diào)寒熱錯雜，故本案選烏梅丸，而不用吳茱萸湯。吳茱萸湯治肝實(shí)寒證，烏梅丸治肝虛寒證。
五、厥陰少陽寒熱病機(jī)
少陽病之寒熱往來，乃正邪交爭之態(tài)。少陽病時，邪氣尚存，正氣已虛，一方面，正氣無力一鼓作氣驅(qū)邪，故邪留不去；同時，正虛不甚，尚可蓄而與邪一搏，故邪雖存亦不得深入，于是正邪相持交爭，表現(xiàn)為來來回回，節(jié)律性發(fā)作的特點(diǎn)。所以，小柴胡湯的組成，一方面驅(qū)邪，一方面扶正。生姜、人參、大棗、甘草，益氣健中，扶正以祛邪；柴胡、黃芩清透邪熱；半夏非為燥濕化痰而設(shè)，乃交通陰陽之品，《內(nèi)經(jīng)》之半夏秫米湯，即意在交通陰陽，使陰陽相交而安泰。從方義角度不難理解少陽證的半陰半陽屬性。
厥陰病何以見寒熱往復(fù)呢？乃肝之陽氣虛憊使然。肝屬木主春，其政舒啟，其德敷和，喜生發(fā)、條達(dá)、疏泄；肝又為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火。春乃陽生之時，陽氣始萌而未盛，易為陽生不及。肝氣通于春，乃陰盡陽生之時，其陽亦始萌而未盛，最易為陽氣不足而春氣不生，致生機(jī)蕭條，厥陰陽氣虛餒而為寒，故烏梅丸以眾多辛熱之品，共扶肝陽，以推動肝的生發(fā)、舒啟。
肝寒何以又有熱呢？因肝中內(nèi)寄相火。肝陽虛餒，不得生發(fā) 疏泄，肝中陽氣不得舒達(dá)敷布，則雖弱之陽，也必會郁而為熱，此即尤在涇所云：積陰之下，必有伏陽之理。郁伏之火熱上沖，則消渴，氣上撞心，心中痛熱，善饑，時煩；郁火外泛則肢熱；肝陽虛餒而不疏土，則脾胃呆滯，見饑而不欲食，得食而嘔，食則吐蛔，下之利不止；陽虛，熱量不能外敷，則肢厥、膚冷、躁無暫安時。
厥陰病是在肝家陽虛不布的同時，又存在著郁伏化熱之機(jī)，于是形成了寒熱錯雜、厥熱勝復(fù)的表現(xiàn)。此厥熱勝復(fù)，可表現(xiàn)為四肢之厥熱，亦可表現(xiàn)為周身之寒熱交作，或上下之寒熱交作；表現(xiàn)盡可不同，其理一轍，悟明此理，則對烏梅丸法的理解豁然開朗。
六、厥陰病主癥與厥熱勝復(fù)
1、厥陰病主癥
肝虛陽氣生發(fā)無力，能量無以外布，懈怠、困倦、萎靡不振、抑郁；郁火上沖，頭暈、頭痛、目痛、耳鳴、口渴、心煩、心中疼熱；肝寒經(jīng)絡(luò)不通，脅肋脹痛、胸痛、腹痛、肢痛、陰縮、抽痛、拘攣轉(zhuǎn)筋；木不疏土，脘痞不食、嘔吐、噯氣、下利；厥熱勝復(fù)，寒熱往來諸般表現(xiàn)。
脈弦而無力，或左關(guān)獨(dú)見沉弱（典型厥陰脈）。如何辨識厥陰肝家陽氣虛妥呢？要點(diǎn)為脈弦而無力（弦長為木脈，有力為少陽陽木之脈；無力為厥陰陰木之脈）。若弦而無力又兼滑數(shù)之象，乃厥陰肝家在陽虛陰盛之中又兼有伏陽化熱之象，此即烏梅丸寒熱錯雜之典型脈象。
2、厥陰病陰陽進(jìn)退之機(jī)轉(zhuǎn)
偏肝寒者寒化，陰霾充塞，肢厥、畏寒、躁無暫安時、吐 利、汗出、內(nèi)拘急、四肢痛、脈轉(zhuǎn)微，弦中更顯細(xì)微無力之象；偏膽熱者熱化，口渴咽干，口傷爛赤，心中熱痛，大便膿血等，弦中更兼滑數(shù)之象。判斷陰陽之進(jìn)退，以脈象之變化為重要依據(jù)。
臨床凡見弦而無力之脈，又有厥陰病的一二癥狀，即可辨為厥陰病，主以烏梅丸。此方恰合厥陰病機(jī)，寓意深邃，若能悟透機(jī)制，應(yīng)用極廣。《方解別錄序》云：元明以來，清濁淆亂，用藥專尚偏寒、偏熱、偏攻、偏補(bǔ)之劑，不知寒熱并進(jìn)，攻補(bǔ)兼投，正是無上神妙之處，后世醫(yī)家未解其所以然，反謂繁雜而不足取法。偶方應(yīng)用，恰似天上神妙的交響音樂，陽春白雪，較之奇方，別有一番境地也！
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