作者 / 龐國明 姚沛雨 李紅梅 河南省開封市中醫(yī)院
編輯 / 許紅 ⊙ 校對 / 張芊芊
醫(yī)案實錄
張某，男，55歲,南陽市桐柏縣人，2016年7月28日初診。間斷口干、多飲、多尿、多食15年，伴雙下肢浮腫2年，加重1周?；颊?5年前在南陽市桐柏縣中醫(yī)院診斷為2型糖尿病，間斷服用二甲雙胍片、阿卡波糖片等藥物治療，平素飲食、運動、血糖監(jiān)測均不規(guī)律。2年前始出現(xiàn)下肢浮腫，調(diào)改為“甘舒霖30R針16單位、12單位分早晚餐前30分鐘皮下注射，配服諾和龍2毫克，日3次。”始腫時下午腫甚，晨起水腫消，漸至全天均腫，腫無消時。遂來我院診治，診見：面色白光白，神疲乏力，形體虛胖，口干欲飲，飲水不多，畏寒，腰膝酸冷，雙下肢浮腫，按之凹陷，視物模糊，胸悶氣短，納呆，小便量可，泡沫多，大便秘結(jié)。舌質(zhì)黯淡，邊有瘀斑、齒印，苔白膩，脈沉細澀?？崭寡?2毫摩爾/升，尿蛋白+++ 尿蛋白定量3克/24 小時。診斷：糖尿病腎病IV期。辨證：脾腎陽虛，濕瘀互結(jié)證。治則：健脾溫腎，化濕活血。
方藥：真武湯、五苓散加減：淡附片10克(先煎1小時)，云茯苓30克，炒白芍15克，白術(shù)30克，生姜片15克，全當歸20克，肥豬苓20克，紫丹參15克，炙黃芪30克，玉米須30克，炒山藥15克，益母草15克，川桂枝6克。日1劑，水煎早晚分服。
8月3日二診：雙下肢浮腫較前減輕，胸悶氣短較前后好轉(zhuǎn)，但仍有腰膝酸冷，故將上方附子增加至20克(先煎1小時)，再服5劑。8月8日三診：腰膝酸冷，胸悶氣短，雙下肢浮腫均進一步好轉(zhuǎn)。效不更方，繼服7劑。8月15日四診：水腫等癥狀再進一步好轉(zhuǎn)，但仍有乏力，動則汗出，食后腹脹。改黃芪至80克，以增強益氣固表、止汗之功，加焦三仙各10克以增加消食化積之力。予5劑。8月20日五診：面色轉(zhuǎn)紅潤，雙下肢浮腫若失，行走較前輕便，未再訴胸悶氣短，腰膝酸冷好轉(zhuǎn)，守上方7劑。8月28日六診：復(fù)查尿蛋白降至+，胸悶氣短、腰膝酸冷、水腫消失，舌質(zhì)黯淡，瘀斑減輕，齒印消失，苔白稍膩，脈沉，守上方5劑，鞏固治療。
醫(yī)案分析
糖尿病腎病多因消渴病遷延日久或治不得法，加之先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)等多種病因而致脾腎虛損，溫運失司，水津不化，則水濕內(nèi)停。脾腎陽虛故見怕冷，腰為腎之府，故見腰膝酸冷，脾虛不運，故見納呆，腎陽虛，氣不化水，脾虛不能運化水濕，均可導致水液代謝失常，故見雙下肢浮腫，腎虛不能固攝，精華隨尿外泄，故見泡沫尿，舌質(zhì)黯淡，邊有瘀斑、齒印，苔白膩，脈沉細澀，均為：脾腎陽虛兼瘀之證，故辨證為“脾腎陽虛、濕瘀互結(jié)”證。給予健脾溫腎，化濕活血之法，予“真武湯”加減，連服中藥21天后，患者雙下肢浮腫，胸悶氣短、怕冷、腰膝酸冷等癥狀消失，復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白由+++降至+。
用法要旨
消渴水腫，重在溫腎化氣
患者患病15年，消渴日久，久病及腎，腎主水，主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝，腎陽虛，腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，腎失開合，水液代謝失常，泛溢肌膚，水趨于下，初期可見雙下肢浮腫。腎陽虛，溫煦、推動功能減退，無力溫煦脾陽，脾陽亦虛，脾陽不振，水濕困脾，致脾運化水濕功能障礙，水精四布，泛溢肌膚，故見水腫。本案以溫腎化氣為法，予附子用量增至20克，既溫腎陽又溫脾陽，并佐以桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，水液得以正常氣化，水道通暢，二便開合正常，水液從二便出，水腫消，畏寒除。
審證求因，補虛瀉實
本案重在本虛標實，本虛以脾腎兩虛為主，標實多以濕濁血瘀為主。消渴日久，損傷脾腎，脾腎兩虛為本虛，進而水濕內(nèi)停，泛溢肌膚為標實。本虛標實，醫(yī)者通過審證求因，補虛瀉實，標本同治，而達到良效。方中予茯苓、白術(shù)以健脾，淡滲水濕，黃芪以健脾益氣，均補其虛；玉米須、豬苓以利水消腫，以泄實。虛得補，實得泄，諸證好轉(zhuǎn)。
津血同源，痰瘀同治
腎藏精，主骨生髓；脾主統(tǒng)血，能統(tǒng)攝控制血液在脈中正常運行而不溢出脈外。精、血、津三者均為水谷精微所化生，相互關(guān)聯(lián)，故有“精血同源，津血同源”之說。腎陽虛，溫煦失司，痰濕阻絡(luò)，留而為瘀，瘀血內(nèi)阻，故見舌質(zhì)黯，邊有瘀斑，脈沉細澀。脾氣虛，固攝功能減退，水溢出脈外，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。脾氣虛，運化水濕功能障礙，痰飲水濕內(nèi)生，脾生濕，可見舌質(zhì)有齒印，苔白膩。本案從津血同源，濕瘀互結(jié)為治療法則，故予山藥以健脾養(yǎng)胃，補腎澀精，茯苓、白術(shù)以健脾祛濕化痰，淡附片以補腎陽，同時溫補脾陽，丹參以活血涼血化瘀以防附子之大辛大熱之傷陰。當歸以補血活血，益母草即利水消腫又活血化瘀，均可謂“一箭雙雕”，體現(xiàn)了“津血同源，痰瘀同治”之法，共致濕化，瘀散，病情得控。
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