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第二節(jié)血證

復習點睛   血證為臨床常見疾病,應重點掌握不同部位出血的病因病機、辨證分型及治療方藥。理解相同病理導致不同血證,相同處方治療不同血證。

考點一:血證的概念及歷史沿革

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1.血證的概念  

凡由各種原因引起火熱熏灼或氣虛不攝,致使血液不循常道,或上溢于口鼻諸竅,或下泄于前后二陰,或滲出于肌膚所形成的一類出血性疾患,統(tǒng)稱為血證。因血證的范圍相當廣泛,凡以出血為主要臨床表現(xiàn)的內(nèi)科病證,均屬該證范圍。本節(jié)討論的有鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。

2.血證的歷史沿革

(1)《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。

(2)唐·孫思邈《備急千金要方》收載了治療血證的有效方劑,如犀角地黃湯即首載于該書。

(3)《先醒齋醫(yī)學廣筆記·吐血》提出了治吐血三要法:“宜行血不宜止血,宜補肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火”,對血證的治療有重要參考意義。

(4)《景岳全書·血證》對血證的內(nèi)容作了比較系統(tǒng)的歸納,將引起出血的病機提綱挈領(lǐng)地該概括為“火盛”及“氣虛”兩個方面。

(5)《血證論》是論述血證的專著,對各種血證的病因病理、辨證施治均有許多精辟論述,該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法,確實是通治血證之大綱。

考點二:血證的病因病理

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1.病因 

①感受外邪。②情志過極。③飲食不節(jié)。④勞欲體虛。⑤久病。

2.病機 

病機為火熱熏灼,迫血妄行及氣虛不攝，血溢脈外。在火熱之中,又有實火及虛火之分。外感風熱燥火,濕熱內(nèi)蘊,肝郁化火等,均屬實火;而陰虛火旺之火則屬虛火。氣虛之中, 又有僅見氣虛及氣損及陽,陽氣亦虛之別。

3.預后

血證的預后主要與三個因素有關(guān)。①引起血證的原因。一般說來,外感、新病易治, 內(nèi)傷、久病難愈。②出血量的多少。量少者病輕,多者病重③兼見癥狀。出血伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者,一般病情較重 ,反之較輕。

考點三:血證的辨證論治

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辨證要點:首先應辨清出血的部位及臟腑病位。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)等,加以辨識;其次應辨清證候的虛實,分清實熱、陰虛和氣虛的不同。

治療原則:對血證的治療可歸納為治火、治氣、治血三個原則。一曰治火,實火當清熱瀉火,虛火當滋陰降火;二曰治氣,實證當清氣降氣,虛證當補氣益氣,氣虛失攝,出血不止者當收斂止血;三曰治血,實火亢盛,擾動血脈者,當涼血止血;瘀血阻絡,血難歸經(jīng)者,當活血止血,如《血證論·吐血》說:“則存得一分血，便保得一分命?！睉鶕?jù)情況結(jié)合應用收斂止血或活血止血的方藥。因血證之中,以熱迫血行所致者最多,所以涼血止血藥相應地應用得較多。

分證論治:

記憶歌訣

鼻衄:熱邪傷肺桑菊飲,胃熱熾盛玉女煎,肝火上炎龍膽湯,氣血虧虛歸脾湯。

齒衄:清胃瀉心胃火盛,陰虛火旺六味茜。

咳血:燥熱傷肺桑杏湯,肝火犯肺黛瀉白,陰虛肺熱百固金。

吐血:胃熱壅盛瀉十灰,肝火犯胃龍膽湯,氣虛血溢歸脾湯。

便血:腸道濕熱地榆槐,脾胃虛寒黃土湯,氣虛不攝歸脾湯。

尿血:下焦?jié)駸嵝∷E飲,腎虛火旺知柏丸,脾不統(tǒng)血歸脾湯,腎氣不固無比丸。

紫斑:血熱妄行十灰犀,陰虛火旺茜根散,氣不攝血歸脾湯。

1.鼻衄

(1)熱邪犯肺證

臨床表現(xiàn):鼻燥衄血,口干咽燥,或兼有身熱,惡風,頭痛,咳嗽痰少等癥。舌質(zhì)紅,苔薄，脈數(shù)。

治法:清泄肺熱,涼血止血。

代表方:桑菊飲加減。

(2)胃熱熾盛證

臨床表現(xiàn):鼻衄,或兼齒衄,血色鮮紅,口渴欲飲,鼻干,口干臭穢,煩躁,便秘,舌紅,苔黃,脈數(shù)。

治法:清胃瀉火,涼血止血

代表方:玉女煎加減。

(3)肝火上炎證

臨床表現(xiàn):鼻衄,頭痛,目眩,耳鳴,煩躁易怒,兩目紅赤,口苦,舌紅,脈弦數(shù)。

治法:清肝瀉火,涼血止血。

代表方:龍膽瀉肝湯加減。

(4)氣血虧虛證

臨床表現(xiàn):鼻衄,或兼齒衄、肌衄,神疲乏力，面色?白,頭暈,耳鳴,心悸,夜寐不寧，舌質(zhì)淡,脈細無力。

治法:補氣攝血。

代表方:歸脾湯加減。

2.齒衄

(1)胃火熾盛證

臨床表現(xiàn):齒衄,血色鮮紅,齒齦紅腫疼痛,頭痛口臭,舌紅,苔黃,脈洪數(shù)。

治法:清胃瀉火,涼血止血。

代表方:加味清胃散合瀉心湯加減。前方清胃涼血;后方瀉火解毒。

(2)陰虛火旺證

臨床表現(xiàn):齒衄,血色淡紅,常因受熱及煩勞而誘發(fā),齒搖不堅,舌紅苔少,脈細數(shù)。

治法:滋陰降火,涼血止血。

代表方:六味地黃丸合茜根散加減。

3.咳血

(1)燥熱傷肺證

臨床表現(xiàn):喉癢咳嗽,痰中帶血,口干鼻燥,或有身熱,舌紅,少津,苔薄黃,脈數(shù)。

治法:清熱潤肺,寧絡止血。

代表方:桑杏湯加減。

(2)肝火犯肺證 

臨床表現(xiàn):咳嗽陣作,痰中帶血或純血鮮紅,胸脅脹痛,煩躁易怒,口苦,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。

治法:清肝瀉肺,涼血止血。

代表方:瀉白散合黛蛤散加減。前方清瀉肺熱;后方瀉肝化痰。

(3)陰虛肺熱證

臨床表現(xiàn):咳嗽痰少,痰中帶血或反復咳血,血色鮮紅,口干咽燥,顴紅,潮熱盜汗,舌質(zhì)紅,脈細數(shù)。 治法:滋陰潤肺,寧絡止血。

代表方:百合固金湯加減。

4.吐血

(1)胃熱壅盛證

臨床表現(xiàn):脘腹脹悶,甚則作痛,吐血色紅或紫黯,常夾有食物殘渣,口臭,便秘或大便色黑,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

治法:清胃瀉火,化瘀止血。

代表方:瀉心湯合十灰散加減。前方清胃瀉火;后方清熱涼血,收澀止血。

(2)肝火犯胃證

臨床表現(xiàn):吐血色紅或紫黯,口苦脅痛,心煩易怒,寐少夢多,舌質(zhì)紅絳,脈弦數(shù)。

治法:瀉肝清胃,涼血止血。

代表方:龍膽瀉肝湯加減。

（3）氣虛血溢證

臨床表現(xiàn):吐血纏綿不止,時輕時重,血色暗淡,神疲乏力,心悸氣短,面色蒼白,舌質(zhì)淡, 脈細弱。 治法:健脾益氣攝血。

代表方:歸脾湯加減。若氣損及陽,脾胃虛寒,癥見膚冷、畏寒、便溏者,可用柏葉湯溫經(jīng)攝血。若出血過多,氣隨血脫,癥見面色蒼白,四肢厥冷,汗出,脈微者,應急服獨參湯益氣固脫,并積極搶救。

編輯：青檸