治療一例譫語案
（作者：韋安理 2023–2-1）
過年前，一位50歲的男子被偷了一千多塊錢后，出現(xiàn)了神志不清，胡言亂語，亂丟東西，幻聽幻覺的癥狀，常常感到或有地震，或被偷錢，或被油炸，連電視機都不會開了。
【一診】2023年1月14日問診，刻下：舌紅苔白厚膩，稍黃，大便干，有幾天不大便了。
處方：三一承氣湯。
組成：（20230114）炙甘草20克，生大黃10克，枳實10克，厚樸10克，芒硝10克（另包，溶化），生姜6片，一天一劑，水煎服。交待一定要見到稀爛大便再停藥。
反饋：1月14晚上服藥后，當晚沒有鬧起來，次日上午拉了一次正常大便，病人自覺清醒多了，一整天都沒有胡言亂語了。上方服了四劑，譫語止，神志清，大小便正常，生活可以自理，但還覺得頭蒙，人顯木納。
【二診】2023年1月18日問診，一診之后，病人神志基本正常，已無幻聽幻覺，可以正常與人交流，但還有頭蒙，呆木的情況，繼續(xù)開方吃藥。
處方：“三一承氣湯+茯苓、蒼術(shù)、澤瀉”
組成：（20230118）炙甘草20克，生大黃10克，枳實10克，厚樸10克，芒硝10克（另包，溶化），生姜6片，茯苓30克，蒼術(shù)15克，澤瀉20克。二劑，水煎服。
反饋：服上方后，大便變稀爛，也不說胡話了，頭腦清醒多了，可以正常外出收購鴨毛了，生活恢復正常。
【三診】2023年1月20日問診，訴稱：晚上睡不著，易醒，口渴，健忘，觀其舌苔白厚膩。
處方：“柴胡加龍骨牡蠣湯+溫膽湯+桂枝茯苓丸+生石膏”。
組成：（20230120）柴胡25克，黃芩10克，清半夏15克，黨參15克，生姜6片，大棗6枚，生龍骨30克，生牡蠣30克，桂枝15克，茯苓30克，磁石30克，生大黃2克，陳皮15克，竹茹15克，枳實15克，赤芍15克，牡丹皮15克，桃仁15克，生石膏30克。三劑，水煎服。
反饋：上方服完三劑，口渴止，睡眠改善，能與人正常交流，譫語未再犯，停藥。
辨證要點：
（1）在經(jīng)方中，治療譫語的方子主要有：大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、白虎湯、柴胡加龍骨牡蠣湯和梔子豉湯等。
（2）本案中的病人“舌紅苔白厚膩，稍黃，大便干，有幾天不大便”，這是陽明病提綱證：“胃家實是也”，故治法上要瀉下通便，清陽明里熱，選擇大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯都是可以的，也一定會有效，這是不用懷疑的。
（3）本案選用三一承氣湯，這是大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯的合方，再加生姜，“治傷寒、雜病、蓄熱內(nèi)甚、燥實堅燥而皆有效”。
此方出自金代劉完素的《宣明論方》，由“大黃半兩，芒硝半兩，厚樸半兩，枳實半兩，甘草一兩”組成。具體做法是“水一盞半，加生姜三片，煎至七分，內(nèi)硝，煎一二沸，去滓，溫服”。
其適用癥有：“傷寒、雜病里熱壅盛，大、小、調(diào)胃三承氣湯證兼?zhèn)?，腹?jié)M實痛，譫語下利，內(nèi)熱不便；及中風僵仆，風癇發(fā)作；產(chǎn)婦胞衣不下；小兒斑疹黑陷。傷寒、雜病，內(nèi)外所傷，日數(shù)遠近、煩渴譫妄，心下按之硬痛，小便赤澀，大便結(jié)滯；或濕熱內(nèi)甚而為滑泄，熱甚喘咳，悶亂驚悸，狂癲目疼，口瘡舌腫，喉痹癰瘍，陽明胃熱發(fā)斑，脈沉可下者；小兒熱極，風驚抽搐，氣喘昏塞，并斑疹黑陷，小便不通，腹?jié)M欲死；或斑疹后熱不退，久不作痂；或作斑紋瘡癬，久不已者；怫熱內(nèi)成疹癖；堅積黃瘦，卒暴心痛，風痰酒隔，腸垢積滯，久壅風熱，暴傷酒食，煩心悶亂，脈數(shù)沉實；或腎水陰虛，陽熱獨甚，而僵仆卒中，一切暴暗不語，蓄熱內(nèi)甚，陽厥極深，脈反沉細欲絕；或表之沖和正氣，與邪熱并之于里，則里熱亢極，陽極似陰，反為寒戰(zhàn)，脈微而絕；或風熱燥甚，客于下焦，而大小便澀滯不通者；或產(chǎn)婦死胎不下，及兩感表里熱甚，須可下者。傷寒結(jié)胸，雖脈浮而里勢惡，雖可下者。玉莖中痛。傷寒大承氣湯證腹?jié)M實痛，調(diào)胃承氣湯證譫語下利，小承氣湯證內(nèi)熱不便，三一承氣湯合而為一也。及治中風僵仆，風癇發(fā)作。”
（4）從以上適應癥來看，劉完素把張仲景的大、小、謂胃三個承氣湯主治的20多個適應癥，發(fā)展到了30多個適應癥，大大拓展了三個承氣湯的應用范圍，也大大減少了醫(yī)生的辨證失誤，沙槍打鳥，命中率高。
（5）三一承氣湯中炙甘草與大黃、芒硝、枳實、厚樸的劑量比例是：2:1:1:1:1。劑量大小可以根據(jù)患者的年齡大小、身體狀況、病情輕重等情況來決定，但是藥物之間的劑量要按這個比例來配伍。方中炙甘草劑量獨大，這是變峻劑為緩下，對年老體弱又需瀉下的患者更合適一些。
（6）使用三一承氣湯須有“可下之物”，也就是說不能亂用，必須是能吃得下，但就是拉不出或者拉不爽，總感覺肚子里有東西堵住了下不來，這是此方的一個重要抓手，切記！
（7）二診加了茯苓、蒼術(shù)、澤瀉，加強了祛濕利水的作用，相當于合上了“澤瀉湯+茯苓”，治療頭暈頭蒙。
《金匱要略.痰飲咳嗽》25條：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！?span lang='EN-US'>
【澤瀉湯】澤瀉五兩，白術(shù)二兩，右二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。
（8）三診用柴胡加龍骨牡蠣湯解決易醒、睡不著覺，溫膽湯解決舌苔厚膩，桂枝茯苓丸解決健忘，生石膏解決口渴問題，合方而用，各司其職，療效顯著。
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