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膽系解剖及正常圖像

膽道系統(tǒng)是指排泄肝臟分泌的膽汁入十二指腸的管道結(jié)構(gòu)。膽囊

             肝內(nèi)膽管{  小葉間膽管

膽管 ↗         左右肝管組成

   ↘        肝總管

             肝外膽管{ 膽總管

                             膽囊管組成

一、膽囊解剖

膽囊頸位于肝門右端呈 “Ｓ” 狀扭曲與膽囊管相接，膽囊管長(zhǎng)4-5cm，內(nèi)徑0.2-0.3cm，常以近似平行的銳角與肝管匯合成膽總管。膽囊頸膨出的后壁形成一個(gè)漏斗狀的囊，稱哈氏囊（Hartman ），膽石易嵌頓其內(nèi)，是超聲檢查須注意的部位。

檢查方法㈠　

病人準(zhǔn)備

１. 患者需禁食8小時(shí)以上，保證膽囊內(nèi)充盈膽汁，并減少胃腸的內(nèi)容物和氣體干擾；

２. 檢查前24小時(shí)應(yīng)禁食脂肪及產(chǎn)氣的食物，停用影響排空膽汁的藥物或阿托品等；

３. 應(yīng)在Ｘ線胃腸造影3日后，膽系造影2日后作超聲檢查；

４. 對(duì)橫結(jié)腸的內(nèi)容物或氣體較多者，影響觀察膽囊膽管時(shí)，可灌腸排便后檢查，腹脹嚴(yán)重者可用消脹藥。

㈡　檢查體位

１. 仰臥位　是腹部超聲檢查的最常用體位。病人舒適，檢查方便，效果較好。缺點(diǎn)是有些患者因胃腸氣體移至腹前壁影響觀察膽系。

２. 右前斜位　仰臥后以身體的左側(cè)為支點(diǎn)，身體的右側(cè)墊高，與床面呈30°至45°，使肝臟和膽囊向左下移，擴(kuò)大肝臟和膽囊的超聲窗作用，減少胃腸氣體的干擾，并使膽管從門脈右前位移至門脈正前方，不僅可檢出膽囊頸部病變，且可發(fā)現(xiàn)肝外膽管中下段病變，是膽系檢查的重要體位。

膽囊正常聲像圖表現(xiàn)

形態(tài)大?。豪嫘?pear-shaped)， 7-9cm*3cm ，壁厚＜3mm

分：底(fundus)、體(body)、 頸(neck)

膽壁：線狀高回聲，輪廓光整，邊緣清晰

膽汁：無(wú)回聲區(qū)(anechoic area)

柔和度：軟

膽囊疾病

1.膽囊炎←點(diǎn)擊

2.膽囊結(jié)石←點(diǎn)擊

3.膽囊增生性疾?。ㄏ⑷猓偌×鰳釉錾c(diǎn)擊

4.膽囊腫瘤（膽囊腺瘤和膽囊癌）←點(diǎn)擊

膽囊炎

急性膽囊炎(acute cholecystitis)臨床表現(xiàn)：常見的急腹癥，通常由于膽結(jié)石嵌頓和蛔蟲阻塞等疾病所致，急性發(fā)作的持續(xù)性右上腹疼痛，Murphy征陽(yáng)性。病理表現(xiàn)為三種類型，單純性、化膿性及壞疽性急性膽囊炎。

慢性膽囊炎（chronic cholecystitis）

臨床表現(xiàn)：由反復(fù)發(fā)作的急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，也可以沒有明顯的急性過(guò)程，臨床癥狀不明顯，Murphy征陽(yáng)性。

病理：膽囊壁纖維組織增生而增厚鈣化，膽囊縮小或積水而腫大，膽囊功能不良，常與結(jié)石并存。

急性單純性膽囊炎超聲表現(xiàn)

單純性膽囊炎初期缺乏診斷性特征。

超聲所見:

急性化膿性膽囊炎超聲表現(xiàn)

1.膽囊增大；

2.膽囊壁彌漫性增厚，呈雙層回聲，或輪廓線模糊； 

3.膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)彌漫性光點(diǎn)或結(jié)石； 

4.膽囊失去柔和性；

5.超聲墨非氏征陽(yáng)性。

急性化膿性膽囊炎超聲表現(xiàn)

6.如膽囊穿孔時(shí)可以顯示膽囊壁的局部膨出或缺損，以及膽囊周圍的限局性積液回聲

慢性膽囊炎超聲表現(xiàn)

1.膽囊縮小，囊腔內(nèi)出現(xiàn)（低）等回聲光點(diǎn)；

2.囊壁回聲增厚增強(qiáng)，囊壁內(nèi)出現(xiàn)暗帶； 

3.膽囊收縮功能喪失（柔和性）； 

4.與周圍組織之間有低回聲區(qū)； 

5.超聲墨非氏征陰性。

膽囊結(jié)石

臨床特點(diǎn)

膽囊結(jié)石是最常見的膽系疾病；

主要臨床癥狀：反復(fù)突發(fā)的右上腹疼痛，并放射至右肩背部。

病理：根據(jù)化學(xué)成分不同，可分為

膽固醇性：膽固醇含量達(dá)70％以上，結(jié)石較大，常單發(fā)，圓形或類圓形，大小可達(dá)數(shù)厘米，表面光滑；

膽色素性：主要成分是膽紅素鈣，膽固醇含量低于25％，呈泥沙樣或顆粒狀，常多發(fā)；混合型：含以上兩種成分，大小數(shù)目不等。

膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn)

1.膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán)； 

2.強(qiáng)回聲光團(tuán)后方伴有聲影；

3.強(qiáng)回聲光團(tuán)隨體位改變而移動(dòng)。

4.有或無(wú)膽囊炎的超聲表現(xiàn)

膽囊結(jié)石超聲表現(xiàn)

膽囊內(nèi)充滿結(jié)石：膽囊壁結(jié)石聲影三合征，即“WES” （ Wall-echo-shadow complex）征。膽汁缺乏，可以顯示增厚的膽囊壁呈弱回聲帶環(huán)繞強(qiáng)回聲的結(jié)石，其后方伴有聲影。

膽囊增生性疾病

膽囊增生性疾病是指某些膽囊壁或膽囊腔內(nèi)息肉樣隆起的非腫瘤非炎癥性的疾病，如膽囊息肉及膽囊腺肌增生癥。

膽囊息肉的超聲表現(xiàn)

由于膽固醇代謝的局限紊亂，造成膽汁中膽固醇含量增高，而沉積膽囊粘膜固有層的巨噬細(xì)胞內(nèi)逐漸形成了向粘膜表面突出的黃色小結(jié)節(jié)，故稱之為膽固醇沉著癥。其結(jié)節(jié)的分布有彌漫型和局限型兩種，而以后者多見，呈息肉樣改變，故又稱之為膽固醇性息肉。 

膽囊息肉超聲表現(xiàn)

1.膽囊形態(tài)大小一般正常，囊壁可輕度增厚

2.膽囊內(nèi)見單（多）個(gè)團(tuán)塊，通常不超過(guò)1cm，有蒂或基底較窄

3.不隨體位改變而移動(dòng)

4.團(tuán)塊后方無(wú)聲影

5.蒂部較細(xì)的息肉，可以從囊壁脫落并且從膽囊排除

膽固醇結(jié)晶聲像圖

由于膽固醇代謝紊亂，造成膽汁中膽固醇沉積膽囊粘膜表面，故稱之為膽固醇沉著癥或結(jié)晶

1.膽囊壁附多粒小光點(diǎn)

2.光點(diǎn)后伴彗星尾征

3.光點(diǎn)不隨體位移動(dòng)

膽囊腺瘤超聲表現(xiàn)

1.膽囊的形態(tài)大小不變或稍大，囊壁可輕度增厚；

2.向腔內(nèi)突起的乳頭狀或桑葚狀低（等）回聲結(jié)節(jié)；

3.有長(zhǎng)短不等的蒂或基底較窄，不隨體位改變而移動(dòng)；

4.后方無(wú)聲影；

5.腺瘤可以伴有結(jié)石；

膽囊癌聲像圖

臨床特點(diǎn)：膽囊癌為膽系中最常見的惡性腫瘤，病因不明，易發(fā)于中老年，女性為多。

超聲特點(diǎn): 向膽囊腔內(nèi)突出的等（低）回聲團(tuán)塊，基底寬，表面不光滑。

膽囊癌超聲表現(xiàn)

膽囊癌的聲像圖可分五型：

1.小結(jié)節(jié)型：為膽囊癌較早期的表現(xiàn)。病灶約1-2.5 cm。典型的乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自囊壁突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平整； 

2.蕈塊型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈塊狀腫塊突入膽囊腔，呈弱回聲或中等回聲； 

3.厚壁型：膽囊壁呈現(xiàn)不均勻增厚，可以是局限型或彌漫型。后者往往以頸部、體部增厚更顯著，早期僅輕度增厚時(shí)診斷較困難，與慢性膽囊炎所致的囊壁增厚有時(shí)不易鑒別；

4.混合型：膽囊壁增厚伴有乳頭狀或蕈塊狀腫塊突入膽囊腔； 

5.實(shí)塊型；膽囊為一個(gè)弱回聲或回聲不均的實(shí)性腫塊或在膽囊內(nèi)充滿不均質(zhì)的斑點(diǎn)狀回聲，其內(nèi)有時(shí)可見結(jié)石的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴有聲影，因癌腫浸潤(rùn)肝臟使得肝與膽囊之間的正常強(qiáng)回聲帶被破壞，中斷甚至消失。癌腫浸及其余周圍組織和腸袢時(shí)，則膽囊輪廓顯示不清。

膽囊癌聲像圖

CDFI  可見膽囊癌病灶內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)，可見彌漫性或樹狀血流信號(hào)。

膽道疾病超聲診斷

肝內(nèi)膽管：左右肝管緊貼門靜脈左右支前壁，內(nèi)徑一般≤2mm

肝門部膽管：肝門橫斷時(shí)，膽管、肝動(dòng)脈和門靜脈的橫截面顯示為三個(gè)圓形的管腔結(jié)構(gòu)，即“米老鼠征”，門靜脈為“頭” ，膽管和肝動(dòng)脈為“右耳”和“左耳”

肝外膽管：與門靜脈平行，貼于門靜脈前壁，直徑相當(dāng)于門靜脈的1/2（≤6mm）

膽管炎癥或擴(kuò)張

當(dāng)膽管壓力增高時(shí)可代償性擴(kuò)張。超聲最易顯示肝外膽管上段，直徑約8mm，正常時(shí)膽總管直徑小于門靜脈。膽總管擴(kuò)張時(shí)直徑與門靜脈直徑相等或超過(guò)，于右肋緣下掃查顯示兩個(gè)前后的大小相近的圓形暗區(qū)，肋掃查顯示兩條等寬或前寬后窄的平行管道，常稱為“雙筒槍管征”。膽總管遠(yuǎn)端的阻塞導(dǎo)致膽總管擴(kuò)張，甚至肝總管、左右肝管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。膽道擴(kuò)張伴管壁明顯增厚，管腔內(nèi)透聲差，多伴有炎癥或結(jié)石的是良性過(guò)程；若膽道極度擴(kuò)張且管壁纖細(xì),則常由腫瘤堵塞引起。

膽道梗阻的確定

超聲顯像：肝內(nèi)膽管內(nèi)徑＞3mm，肝外膽管內(nèi)徑＞8-10mm，肝門部擴(kuò)張膽管與伴行門靜脈呈現(xiàn)所謂“雙筒槍管征”超聲顯像可將膽總管(common bile duct) 即肝外膽管大致分為四段：上段（肝門段）自肝門發(fā)出與門靜脈伴行；中段（胰上段）與下腔靜脈伴行達(dá)胰頭上；下段（胰腺段）即胰頭背側(cè)的膽總管；末端（壺腹段）為近十二指腸乳頭側(cè)膽管。

肝內(nèi)膽管結(jié)石聲像圖

肝內(nèi)膽管  超聲能顯示門靜脈左右支腹側(cè)的左右肝管，其內(nèi)徑在2mm以內(nèi)，如肝內(nèi)膽管擴(kuò)張與門脈呈平行管征。二級(jí)以上的膽管分支一般尚難以清晰顯示。門靜脈左支、門靜脈失狀部和門靜脈外側(cè)支的分支構(gòu)成特征性的“工”字形結(jié)構(gòu)，供識(shí)別肝管與門脈。

膽管結(jié)石聲像圖

肋間掃查顯示兩條等寬或前寬后窄的平行管道，常稱為 “雙筒槍管征”。

1.膽道擴(kuò)張，管壁增厚；

2.管腔內(nèi)透聲差，多伴有炎癥；

3.有結(jié)石光團(tuán)，后方伴聲影。

膽道蛔蟲超聲表現(xiàn)

實(shí)時(shí)掃查可能觀察到蛔蟲蠕動(dòng)現(xiàn)象；

典型者可見到蛔蟲假體腔:形成兩條平行的強(qiáng)回聲線，中間低回聲帶，邊緣光滑，形態(tài)自然；

膽管內(nèi)多條蛔蟲則呈顯多線條樣強(qiáng)回聲，并可出現(xiàn)聲影；

蛔蟲死后萎縮，碎裂成段或伴有結(jié)石和膽管炎時(shí)，超聲顯示欠佳。一般合并膽管輕度擴(kuò)張。

膽管癌

臨床與病理：

1.膽管癌好發(fā)于肝門部左右肝管匯合處、膽囊管與肝總管匯合處以及胰頭壺腹部； 2.約80％為腺癌，大體形態(tài)分為乳頭型，結(jié)節(jié)型，浸潤(rùn)型和彌漫型； 3.高位膽管癌多見結(jié)節(jié)型和浸潤(rùn)型； 4.膽管癌起病隱襲，主要癥狀為無(wú)痛性黃疸，進(jìn)行性加重，患者體征隨膽管癌梗阻程度和部位而不同。

膽管癌超聲表現(xiàn)

肝外膽管癌：

①乳頭型：腫塊呈乳頭狀中等回聲團(tuán)。自膽管壁突入擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)，邊緣不齊，無(wú)聲影。腫塊一般不大，其形態(tài)位置在脂餐后或改日復(fù)查時(shí)均固定不變；

②團(tuán)塊型：腫塊呈圓形，堵塞與擴(kuò)張的膽管壁無(wú)分界，并可見膽管壁亮線殘缺不齊。腫塊多數(shù)為低回聲，較大時(shí)可顯示為不均勻；

③截?cái)嗷颡M窄型；擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然被截?cái)嗷蝈F體形狹窄，阻塞端及周圍區(qū)域往往呈現(xiàn)較致密的強(qiáng)回聲斑點(diǎn)，邊界不清晰，系癌組織浸潤(rùn)所致。

間接征象：

①病灶以上整個(gè)膽管系統(tǒng)明顯擴(kuò)張；

②肝臟彌漫性腫大；

③肝門淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶。

膽管癌超聲表現(xiàn)

1.在擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端顯示軟組織腫塊，邊緣不齊，后方無(wú)聲影；

2.沿?cái)U(kuò)張膽管追蹤掃查，在被截?cái)嗖靠娠@示等回聲的球狀或乳頭狀結(jié)節(jié)，腫瘤一般較??；

3.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張顯著，伴行門靜脈受壓變窄； 

4.有時(shí)胰管擴(kuò)張。