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干貨丨頑固性高血壓，如何診斷和管理？

2020.04.30

大多數(shù)高血壓病患者經(jīng)過抗高血壓藥物治療后，血壓可以控制在滿意水平，但仍有部分患者在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用足量且合理聯(lián)合的3種降壓藥物后，血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)，即為頑固性高血壓。頑固性高血壓常見于老齡、男性、代謝障礙、肥胖、左室肥厚、蛋白尿、糖尿病、慢性腎病及Framingham 10年風(fēng)險評分更高者。

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頑固性高血壓，如何診斷？

第一步：確定降壓治療的“難治性”

應(yīng)用三種或三種以上不同作用機(jī)理的降壓藥物連續(xù)治療1個月以上，血壓仍>140/90 mmHg，或通過四種及以上降壓藥物才能達(dá)標(biāo)的情況，均屬于頑固性高血壓。

第二步：去偽存真

應(yīng)排除假性頑固性高血壓，如排除血壓測量不準(zhǔn)確、患者對降壓藥物依從性差、白大衣高血壓等因素所導(dǎo)致的假性頑固性高血壓。

（1）正確的測量姿勢

· 坐位，雙腳自然平放；

· 上臂與胸壁成40°角放于桌上；

· 上臂捆綁袖帶，袖帶下緣距肘線2~3 cm，松緊能插入1~2指；

· 袖帶需與心臟保持同一水平。

（2）血壓測量要點(diǎn)

· 排空膀胱，雙腿并排坐著，做好維持5分鐘；

· 袖帶長度至少為手臂周長的80%，寬度為40%；

· 袖口直接與上臂皮膚接觸，位置與心臟平齊；

· 兩次測量之間至少間隔1分鐘；

· 非同日2次測量血壓并取平均值；

· 第一次測量血壓即升高，應(yīng)第二次或第三次測量，取最低值；

· 如果診室血壓升高，應(yīng)測量24小時動態(tài)血壓，以排除白大衣高血壓。

第三步：尋找“幫兇”——影響血壓的因素和潛在病因

（1）影響因素

影響血壓的因素包括不良生活方式、降壓藥物配伍不合理、睡眠疾病等，不良生活方式包括肥胖、高鈉飲食、重度酒精攝入量、缺乏運(yùn)動、環(huán)境因素、壓力及不良情緒等。

降壓藥物配伍不合理，包括以下三個方面。

① 藥物相互作用（非固醇類抗炎藥物、口服避孕藥、類固醇、促紅素、環(huán)保霉素、甘草等）；

② 利尿劑使用不夠、進(jìn)行性腎功能減退、高鈉攝入造成容量負(fù)荷過重；

③ 應(yīng)用拮抗性高血壓藥物：利福平、吲哚美辛、三環(huán)類抗抑郁藥、可卡因等。

（2）潛在病因

病史：家族史；血壓增高時間、類型；夜尿增多及周期性麻痹史；心悸、出汗和頭痛三聯(lián)征；貧血、浮腫及尿路刺激征；吸煙和飲酒，睡眠情況；女性患者避孕藥使用情況，孕期血壓等。

詳細(xì)的體格檢查：包括四肢血壓、立臥位血壓、動態(tài)血壓、體型、體重、腹圍、皮膚及毛發(fā)、心臟或腹部血管雜音等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：完善常規(guī)檢查及腎素、血管緊張素、醛固酮、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等特殊項(xiàng)目檢查，以及B超、CT、MRI 等影像學(xué)檢查。尤其應(yīng)注意原發(fā)性醛固酮增多癥、動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化狹窄、電解質(zhì)紊亂等情況。

第四步：確定診斷

排除假性頑固性高血壓后，通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭血壓監(jiān)測可協(xié)助明確診斷。

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頑固性高血壓，如何管理？

1. 改善依從性

· 選用長效制劑，使用成本低廉的藥物，保證方便易得；

· 采用單片復(fù)方制劑；

· 加強(qiáng)患者溝通，加強(qiáng)高血壓宣教；

· 遠(yuǎn)程監(jiān)控，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)護(hù)理。

2. 生活方式干預(yù)

· 控制體重：減重>5%~10%；

· 限鹽：嚴(yán)格控制鈉攝入量<100 mmol/d（2.3 g/d）；

· 晚期慢性腎病患者應(yīng)謹(jǐn)慎采用富含鉀的DASH飲食；

· 限制飲酒<10 克/天（女性）和<20 克/天（男性）；

· 鍛煉：每周進(jìn)行150分鐘以上中等至強(qiáng)烈的有氧運(yùn)動或低強(qiáng)度體力活動。

3. 降壓藥物治療

利尿劑是必選藥物，且必須足量，除非存在禁忌證，血壓控制欠佳時可添加鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。其他降壓藥物包括RAAS阻滯劑、鈣拮抗劑、交感神經(jīng)阻滯劑。

RAAS系統(tǒng)阻滯劑尤其適用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病患者。雙側(cè)腎動脈狹窄、肌酐≥3 mg/dl（265 μmol/L）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀患者禁用，妊娠或計劃妊娠患者禁用。ACEI 類藥物易引起干咳，若無法耐受，可換用ARB。兩類藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能。

交感神經(jīng)阻滯劑也是治療高血壓的一線藥物，包括α、β受體阻滯劑。如果患者應(yīng)用利尿劑和β受體阻滯劑后血壓控制仍不理想，可加用肼屈嗪，每日劑量<150 mg，若仍控制不佳，可加用米諾地爾。

4. 其他輔助療法

除上述治療方法外，對頑固性高血壓患者還可以采取外科手術(shù)治療，如交感神經(jīng)切除術(shù)、腎臟神經(jīng)消融術(shù)、頸動脈壓力感受器激活療法等。

圖1. 頑固性高血壓治療流程。

來源

韓凌. 頑固性高血壓的診斷及治療要點(diǎn). 長城會2019.

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