【概述】 在腕部，尺神經(jīng)易受切割傷。在手指及掌部，指神經(jīng)易被割傷或挫傷。尺神經(jīng)深支為運動支，有時可受刺傷或貫穿傷。在肘部，尺神經(jīng)常受直接外傷或骨折脫臼合并損傷。嚴(yán)重肘外翻畸形及尺神經(jīng)滑脫所引起的尺神經(jīng)損傷，又稱肘管綜合征或慢性尺神經(jīng)炎。全身麻醉時如不注意保護，使手懸垂于手術(shù)臺邊，可因壓迫過久而引起癱瘓。頸肋或前斜角肌綜合征時，以尺神經(jīng)受損為最多。
【解剖與解剖生理】
尺神經(jīng)起自臂叢內(nèi)側(cè)束，由頸7、8及胸1神經(jīng)纖維組成。在腋窩，尺神經(jīng)位于腋動脈與靜脈之間，并在前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后面，在上臂中近段，位于肱動脈內(nèi)側(cè)肱三頭肌前面，遠(yuǎn)端與肱動脈分開穿過內(nèi)側(cè)肌間隔，到達肘后肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間的尺神經(jīng)溝，在尺側(cè)屈腕肌肱骨頭與尺骨頭之間進入前臂，沿尺側(cè)屈腕肌和指深屈肌尺側(cè)之間下行。尺神經(jīng)在前臂遠(yuǎn)側(cè)較為表淺，位于尺動脈內(nèi)側(cè)、豌豆骨外側(cè)、腕橫韌帶淺面，經(jīng)腕尺管進入手掌，在此處分成二個終末支：①淺支分布小指內(nèi)側(cè)緣掌面和環(huán)、小指相鄰側(cè)皮膚。②深支為運動支。穿過小指短屈肌、小指外展肌和小指對掌肌沿著鉤骨鉤轉(zhuǎn)向外側(cè)，與掌深弓伴行，沿途發(fā)出分支，支配全部骨間肌，第3~4蚓狀肌，內(nèi)收拇肌及拇短屈肌深頭（圖1）。
圖1 尺神經(jīng)支配肌肉示意
【診斷要點】
臨床表現(xiàn)
1．運動 尺神經(jīng)在肘上損傷時，前臂尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半癱瘓、萎縮，不能向尺側(cè)屈腕及屈環(huán)小指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。手指放平時，小指不能爬抓桌面。手內(nèi)肌廣泛癱瘓，小魚際萎縮，掌骨間明顯凹陷。環(huán)指和小指呈爪狀畸形（圖2）。在肘上部損傷者爪狀畸形較輕；在指深屈肌肌支的遠(yuǎn)側(cè)損傷者，由于指屈肌和指伸肌無手內(nèi)肌的對抗作用，爪狀畸形明顯，即環(huán)指和小指掌指關(guān)節(jié)過伸，指間關(guān)節(jié)屈曲，不能在屈曲掌指關(guān)節(jié)的同時伸直指間關(guān)節(jié)。因為有第1、2蚓狀肌的對抗作用，示、中指無明顯爪狀畸形。各手指不能內(nèi)收外展。拇指和示指不能對掌成“O”形。由于拇內(nèi)收肌癱瘓，故拇指和示指間夾紙試驗顯示無力，因手內(nèi)肌癱瘓，手的握力減少約50%，手失去靈活性。
2．感覺 手掌尺側(cè)、小指全部和環(huán)指尺側(cè)半感覺消失（圖2）。
圖2 尺神經(jīng)的檢查及損傷的表現(xiàn)
A.爪狀畸形；B.夾紙試驗；C、D.感覺減退或消失區(qū)
【治療概述】
手術(shù)治療
1．治療原則 根據(jù)損傷情況做松解、減壓或修復(fù)術(shù)。為了獲得足夠的長度，可將尺神經(jīng)移向肘前。尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)的效果不如橈神經(jīng)和正中神經(jīng)好。橈神經(jīng)在遠(yuǎn)側(cè)為純運動纖維，正中神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)大部為感覺纖維，而尺神經(jīng)中感覺纖維與運動纖維大致相等，故縫合時尤需準(zhǔn)確對位，不可有旋轉(zhuǎn)。在尺神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)單純縫合感覺支或運動支，效果良好。如無恢復(fù)，可轉(zhuǎn)移示指、小指固有伸肌及指淺屈肌代替手內(nèi)肌，改善手的功能。
2．尺神經(jīng)顯露
（1）上臂尺神經(jīng)的顯露（圖3） 仰臥體位，患肢置于手術(shù)臺旁桌上，手掌向上。手術(shù)步驟：
①切口：起自肱骨內(nèi)上髁稍后，向上直線延伸至需要的長度（圖3A）。
②切開深筋膜，注意勿損傷筋膜下尺神經(jīng)（圖3B）。
③在內(nèi)側(cè)肌間隔之后，肱三頭肌溝內(nèi)游離出尺神經(jīng)。尺神經(jīng)與尺側(cè)上副動脈伴行（圖3C）。
圖3 上臂尺神經(jīng)的顯露
（2）肘部尺神經(jīng)的顯露及移位 此顯露可用于肘部尺神經(jīng)松解術(shù)、吻合術(shù)及肘管綜合征神經(jīng)移位術(shù)等。體位同前。手術(shù)步驟：
①切口：以肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴突間的尺神經(jīng)溝為中心，做長約6~8cm的切口，向上沿肱三頭肌內(nèi)緣、向下沿尺側(cè)腕屈肌外緣延伸。
②切開深筋膜，牽開皮膚和深筋膜，尺神經(jīng)在肘上位于內(nèi)側(cè)肌間隔之后，肱三頭肌縱溝內(nèi)，注意保護。先游離出其中一段做牽引，以便向上下游離。
③分離尺神經(jīng)。細(xì)心切開內(nèi)上髁與鷹嘴突間的深筋膜，其深部即為尺神經(jīng)，注意保護。沿尺側(cè)腕屈肌二個頭之間向遠(yuǎn)側(cè)分離尺神經(jīng)，直達前臂前面。應(yīng)仔細(xì)保護其肌支。尺動脈返支在肘部與尺神經(jīng)伴行，一般不需結(jié)扎。
④尺神經(jīng)肌肉下轉(zhuǎn)位：
方法1：
方法2：
（3）前臂尺神經(jīng)的顯露（圖5） 體位同前。手術(shù)步驟：
①切口：以病變?yōu)橹行?，沿尺?cè)腕屈肌前緣切開，其長度視需要而定（圖5A）。
②牽開皮膚，沿切口線切開深筋膜。沿尺側(cè)腕屈肌外側(cè)與指淺屈肌和指深肌間分離。向內(nèi)側(cè)牽開尺側(cè)腕屈肌，向外牽開指淺、深屈肌，顯露尺神經(jīng)。神經(jīng)于尺側(cè)腕屈肌兩頭之間進入前臂，行于上述肌肉間隙，至前臂下1/3處分出背支（感覺支），繞過前臂尺側(cè)至手背。在前臂中下部，尺神經(jīng)與尺動脈伴行，尺神經(jīng)位于尺側(cè)（圖5B）。
圖5 前臂尺神經(jīng)的顯露
（5）前臂下部及腕掌部尺神經(jīng)的顯露（圖6） 體位同前。手術(shù)步驟：
①切口：起自中間掌橫紋的近側(cè)，經(jīng)大、小魚際肌之間向上，沿腕橫紋向內(nèi)，循尺側(cè)腕屈肌的橈側(cè)緣向上切開，長約8cm（圖6A）。
②沿切口線切開掌腱膜、掌短肌和腕掌側(cè)筋膜，再沿尺側(cè)腕屈肌的橈側(cè)緣切開前臂深筋膜，注意保護深面的尺動脈和尺神經(jīng)（圖6B）。
③沿尺側(cè)腕屈肌與指淺屈肌之間向深處分離，向兩側(cè)牽開肌肉，顯露尺動脈及尺神經(jīng)。神經(jīng)在動脈的尺側(cè)，于豌豆骨遠(yuǎn)側(cè)分為深淺兩支。深支進入手掌深部，支配手內(nèi)?。粶\支供給尺側(cè)一個半手指及手掌尺側(cè)皮膚（圖6C）。
圖6 前臂下部及腕掌部尺神經(jīng)的顯露
A.切口；B.保護深面尺動脈和尺神經(jīng)；C.尺神經(jīng)支配范圍
3．尺神經(jīng)損傷后的功能重建
（1）中、環(huán)指指淺屈肌腱移位重建骨間肌蚓狀肌功能（圖7） 仰臥體位，患肢置于手術(shù)臺旁桌上。采用臂叢麻醉。在充氣止血帶下手術(shù)。手術(shù)步驟：
①于中、環(huán)指近側(cè)指節(jié)橈側(cè)分別做一正側(cè)方縱切口（圖7A），長約3cm，將皮瓣及指神經(jīng)血管束向前牽開，顯露屈指肌腱鞘，縱行切開腱鞘，找出指淺屈肌腱，在其止點近側(cè)約0.5cm處切斷。
②在掌部沿遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋做一長約4cm皮膚切口（圖7A），向遠(yuǎn)近兩側(cè)牽開皮瓣，顯露指淺屈肌腱。將中、環(huán)兩指的指淺屈肌腱遠(yuǎn)段由此切口抽出，并將此二肌腱各劈成兩半，使成為4根腱條（圖7B）。
③在示、小指的近側(cè)指節(jié)橈側(cè)各做一正側(cè)方縱切口。向背側(cè)牽開皮瓣，顯露指伸肌腱側(cè)束（圖7A）。
④將中、環(huán)指指淺屈肌腱的4根腱條，分別穿過蚓狀肌管，從各指橈側(cè)方切口抽出。縫合手掌部切口。
⑤保持腕關(guān)節(jié)于背伸功能位，掌指關(guān)節(jié)屈曲約70°位，指間關(guān)節(jié)完全伸直位，分別將各腱條與各指的伸指肌腱橈側(cè)側(cè)束，在適當(dāng)張力下縫合固定（圖7C），縫合各手指切口。
⑥術(shù)后用石膏托固定于上述位置3~4周，然后去除固定，開始功能訓(xùn)練。
圖7 中環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)移重建骨間肌蚓狀肌功能
（2）示指，小指固有伸肌腱移位重建骨間肌功能（圖8） 體位及麻醉同前。手術(shù)步驟：
①在示指和小指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)分別做橫行小切口，找出示指和小指固有伸肌腱，緊靠其在指伸肌腱帽的止點切斷（圖8A）。
②在腕背部沿腕橫紋做一橫切口，長約4cm，顯露示指和小指固有伸肌腱，將此二肌腱之遠(yuǎn)段由切口抽出，再分別劈成兩半，使成4根腱條（圖8B）。
③在示、中、環(huán)、小指的近側(cè)指節(jié)橈側(cè)分別做縱行切口，顯露指伸肌腱的4根腱條。
④將示指和小指固有伸肌腱的4根腱條，分別穿過掌骨間橫韌帶的掌面直至各指的橈側(cè)切口。
⑤縫合示指和小指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)切口和腕背切口。
⑥于腕背屈，手指的掌指關(guān)節(jié)屈曲70°、指間關(guān)節(jié)伸直位，將示指和小指固有伸肌腱的腱條與各指的指伸肌腱橈側(cè)側(cè)束縫合（圖8C），縫合時要保持一定張力。
⑦術(shù)后將腕及手指用石膏托固定于上述位置3~4周，然后去除固定，開始功能鍛煉。
圖8 示指小指固有伸肌腱轉(zhuǎn)移重建骨間肌蚓狀肌功能
（3）拇長展肌移位加掌長肌腱移植重建第1背側(cè)骨間肌功能（圖9）：尺神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)后，拇內(nèi)收肌、第1背側(cè)骨間肌恢復(fù)常不滿意，示指外展功能低下，握筆用筷受限，給患者工作、生活帶來很大困難。拇內(nèi)收肌麻痹，在一定程度上可由拇長伸肌、拇長屈肌代償，但第1背側(cè)骨間肌麻痹時，則不能代償，需要重建。重建方法以往沿用示指固有伸肌轉(zhuǎn)移，此法轉(zhuǎn)移后的肌力弱，走行方向不佳，效果不滿意。筆者選用拇長展肌移位加掌長肌腱移植重建第1背側(cè)骨間肌功能共7例，均獲滿意效果。
體位及麻醉同前。手術(shù)步驟：
①在腕橈背側(cè)做橫行小切口，找出拇長展肌腱的第1掌骨基部和大多角骨附麗點，切斷抵止大多角骨的附麗，用于移植肌腱的動力腱（圖9A）。
②在示指掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)做半弧形小切口，顯露第1背側(cè)骨間肌的附麗點，用長血管鉗在上述兩切口之間做皮下隧道（圖9B）。
③切取掌長肌腱，與拇長展肌腱的大多角骨附麗腱端端吻合，通過皮下隧道，在少許張力下縫合于第1背側(cè)骨間肌的附麗點（圖9C），術(shù)后3~4周去除外固定，練習(xí)活動。
圖9 拇長展肌移位加掌長肌腱移植重建第一背側(cè)骨間肌功能
A.切斷外展拇長肌腱大多角骨附麗部；B.顯露第1背側(cè)骨間肌附麗部，形成皮下隧道；C.移植掌長肌腱
（4）小指展肌移位重建小指內(nèi)收功能（圖10） 小指展肌在尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)后一般恢復(fù)較好，而小指內(nèi)收肌力弱，因小指外展而不能內(nèi)收，常感不便。尤其是當(dāng)患者手插進衣兜時，常將小指留在兜外，不能與其他4指同時插入衣兜。筆者采用小指展肌轉(zhuǎn)移重建小指內(nèi)收功能，效果滿意。
體位同前。采用局部麻醉。手術(shù)步驟：
①在小指掌指關(guān)節(jié)尺掌側(cè)部做L形切口，分別找出小指展肌的兩個附麗點，保留背側(cè)與伸肌裝置相連的附麗部，切斷近節(jié)指骨基部尺側(cè)的附麗，并向近側(cè)游離肌腹，以備轉(zhuǎn)移。
②在小指掌指關(guān)節(jié)的橈側(cè)顯露內(nèi)收小指的第3掌側(cè)骨間肌腱抵止部，將小指展肌縫合在該部（圖10）。術(shù)后石膏固定3~4周開始練習(xí)活動。
圖10 移植小指展肌重建小指內(nèi)收功能
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