治療： 筋膜間隙綜合征的后果是十分嚴(yán)重的，神經(jīng)干及肌肉壞死致肢體畸形及神經(jīng)麻痹，且修復(fù)困難
避免此種后果的惟一方法，就是早期診斷，早期治療。如治療及時(shí)且措施正確則筋膜間隙內(nèi)的肌肉可免于壞死，神經(jīng)功能不受損害，而完全恢復(fù)。筋膜間隙綜合征本身是一種具有惡性循環(huán)、進(jìn)行性壞死的疾患，傷后24h即可形成，故應(yīng)按急癥治療，不可拖延。一般認(rèn)為在發(fā)病24h內(nèi)治療者
可以完全恢復(fù)。筆者報(bào)道1組包括CO及輸液漏入軟組織之病例，自傷后至出現(xiàn)筋膜間隙綜合征的時(shí)間，最短者為2～4h，7～10h者占多數(shù)少數(shù)長(zhǎng)達(dá)24h。進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)筋膜減壓的時(shí)間對(duì)預(yù)后至關(guān)重要，早期即24h內(nèi)行切開(kāi)筋膜減壓的病例除合并有神經(jīng)本身?yè)p傷外，均獲得完全恢復(fù)，功能正常晚期筋膜切開(kāi)的病例因時(shí)間早晚而預(yù)后不同，36h切開(kāi)的病例，前臂、前臂深層肌肉尚未壞死，術(shù)后手功能仍可恢復(fù)正常；3～8天切開(kāi)的病例深層肌肉組織已大部壞死但淺層肌肉尚好，術(shù)后留有輕度缺血攣縮畸形傷后18天～3個(gè)月行切開(kāi)的病例，對(duì)肌肉缺血攣縮無(wú)改善。1.非手術(shù)治療 用保守方法治療早期筋膜間隙綜合征的適應(yīng)證是：肢體明顯腫脹、壓痛
皮膚有張力性水皰，肌肉被動(dòng)牽拉痛，經(jīng)Whiteside穿刺測(cè)筋膜間隙壓力未高于30mmHg者。采用制動(dòng)，抬高患肢，嚴(yán)密觀察，經(jīng)7～10天，腫脹消退，癥狀消失，可完全治愈而不留任何后遺癥。劉瑞林與朱慶侖用甘露醇治療早期筋膜間隙綜合征31例，其中小腿19例
前臂6例，大腿及上臂各3例。所有病例肢體明顯腫脹疼痛，被動(dòng)牽拉痛陽(yáng)性，缺血神經(jīng)支配的肌肉麻痹。其中14例經(jīng)穿刺測(cè)壓，測(cè)得筋膜間隙的壓力最高為88mmHg，最低為30mmHg，平均(60.57±5.52)mmHg健側(cè)壓力為12.57mmHg。從受傷到開(kāi)始治療時(shí)間最早為6h，最遲120h平均29h。先以20%甘露醇注射液250ml靜脈快速輸入，2h后再同樣輸入1次，兩次之間靜脈通道以緩慢輸液維持。經(jīng)兩次輸入甘露醇后，癥狀明顯改善，腫脹迅速消退，疼痛減輕或消失，尿量增加治療后再測(cè)壓，有降為0者，平均為(19.14±5.12)mmHg。多數(shù)病例僅兩次治療即可緩解。雖然非手術(shù)治療可以使某些筋膜間隙綜合征緩解，但由于本征發(fā)展迅速、后果嚴(yán)重
對(duì)其治療，寧可失之于切開(kāi)過(guò)早，而不可失之于延誤。2.手術(shù)治療 手術(shù)切開(kāi)筋膜減壓是治療筋膜間隙綜合征的有效方法，如手術(shù)方法正確，減壓徹底
術(shù)后處理恰當(dāng)，則患者將順利恢復(fù)。(1)手術(shù)指征：①肢體明顯腫脹與疼痛；②該筋膜間隙張力大、壓痛；③該組肌肉被動(dòng)牽拉疼痛；④有或無(wú)神經(jīng)功能障礙體征；⑤筋膜間隙測(cè)壓在30mmHg以上。具有這些體征者，應(yīng)即行手術(shù)切開(kāi)。對(duì)可疑是否切開(kāi)減壓者，寧可切開(kāi)，并無(wú)不良后果，不可失之于觀察
(2)手術(shù)方法：筆者主張選用局麻
亦可選用臂叢、硬膜外麻醉。手術(shù)操作忌用止血帶。①前臂掌側(cè)減壓術(shù)：切開(kāi)筋膜減壓應(yīng)達(dá)腫脹肌組的全長(zhǎng)，切開(kāi)長(zhǎng)度不夠，減壓不徹底，是減壓效果不好的主要原因。至于皮膚切口的長(zhǎng)度則有兩種意見(jiàn)，一種為行S形全長(zhǎng)切口，另一種為做幾個(gè)間斷小切口，也達(dá)全長(zhǎng)，于小切口之間將筋膜全長(zhǎng)切開(kāi)(圖2)
前者較為敞開(kāi)，減壓徹底；后者如皮膚腫脹嚴(yán)重則減壓有可能不徹底，至腕上如組織腫脹嚴(yán)重壓力大者，應(yīng)切至腕橫韌帶。筋膜切開(kāi)后
即見(jiàn)肌腹膨出于切口之外，觀察肌肉的血運(yùn)與顏色逐漸紅潤(rùn)好轉(zhuǎn)。除伴有血管損傷者外，一般不探查深部組織，術(shù)前橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱者，術(shù)后脈搏迅速改善。前臂掌背兩側(cè)筋膜間隙綜合征病例，一般掌側(cè)重于背側(cè)，是否掌背兩面均行筋膜切開(kāi)?筆者的經(jīng)驗(yàn)是僅徹底切開(kāi)掌側(cè)筋膜，就可使掌背兩側(cè)筋膜間隙得到減壓。作者行尸體解剖發(fā)現(xiàn)，前臂尺側(cè)筋膜間隔附著于尺骨近全長(zhǎng)，將掌背兩間區(qū)完全分開(kāi)，而在橈側(cè)則不然，僅在橈骨中1/3橈腕長(zhǎng)短伸肌之間，有6～8cm長(zhǎng)附著于橈骨的筋膜間隔，在前臂上1/3肌腹豐滿處，掌背肌組之間并無(wú)筋膜間隔
因此當(dāng)前臂掌側(cè)皮膚與筋膜近全長(zhǎng)切開(kāi)后橈側(cè)筋膜向背側(cè)退縮，使背側(cè)區(qū)筋膜間隙的容積加大而得到減壓。②小腿筋膜切開(kāi)術(shù)：可采用小腿雙切口筋膜切開(kāi)減壓，如行小腿前外側(cè)皮膚切口近小腿全長(zhǎng)，可切開(kāi)脛前筋膜間隙與外側(cè)筋膜間隙兩個(gè)間隙減壓，即向前牽拉，可顯出脛前外筋膜
將其近全長(zhǎng)切開(kāi)再將皮切口向外側(cè)牽拉，使腓淺神經(jīng)留于筋膜原處，在外側(cè)筋膜上做近全長(zhǎng)切開(kāi)(圖3A)。脛后淺深兩個(gè)間區(qū)的減壓，可以通過(guò)脛骨內(nèi)緣后側(cè)的皮膚切口進(jìn)行，在大隱靜脈后切開(kāi)皮膚近全長(zhǎng)，在腓腸肌前緣處切開(kāi)小腿筋膜使脛后淺間隙減壓(圖3B)。將腓腸比目魚(yú)肌向后牽開(kāi)，顯出附著于脛骨內(nèi)后緣的小腿深間區(qū)筋膜
將其全長(zhǎng)切開(kāi)，則使脛后深間隙得到減壓。筋膜切開(kāi)后，間隙內(nèi)肌肉膨出
如有肌膜較肥厚仍約束肌腹不得減壓者，可行肌膜切開(kāi)。小腿筋膜間隙綜合征如累及上述4個(gè)間隙，則4個(gè)間隙均應(yīng)減壓；若并非累及4個(gè)間隙
則僅切開(kāi)受累間隙筋膜減壓；在脛后淺、深筋膜間隙二者，深間隙受累較淺間隙為多，單獨(dú)淺間隙受累者極少，故深淺間隙筋膜多同時(shí)切開(kāi)減壓③掌骨間隙減壓術(shù)：手骨間筋膜間隙綜合征常見(jiàn)的受累間隙為第2、3、4掌骨間間隙及拇內(nèi)收肌間隙，對(duì)其減壓應(yīng)在手背、第2、3掌骨之尺側(cè)做直切開(kāi)，使肌肉減壓，對(duì)拇內(nèi)收肌間隙則在虎口背側(cè)切開(kāi)，稍牽開(kāi)第1背側(cè)骨間肌
切開(kāi)拇內(nèi)收肌肌膜，使之減壓。(3)術(shù)后處理：筋膜切開(kāi)減壓后的處理關(guān)系著手術(shù)治療的成敗，故甚為重要。必須指出，正確處理和切開(kāi)時(shí)間的早晚即肌肉是否已經(jīng)壞死是手術(shù)成敗的決定因素。手術(shù)切開(kāi)時(shí)機(jī)較早，切開(kāi)后肌肉顏色迅速轉(zhuǎn)紅恢復(fù)血運(yùn)者，應(yīng)用大量無(wú)菌的大網(wǎng)眼紗布覆蓋。筋膜間隙內(nèi)肌肉等組織減壓后
由于淋巴與靜脈回流，滲出物很多，故需用大量無(wú)菌敷料。筋膜間隙切開(kāi)減壓是一個(gè)無(wú)菌手術(shù)，避免繼發(fā)感染的主要方法是基本不換敷料，避免污染及盡早延期或二期縫合消滅傷口。因此在傷后3～4天之內(nèi)如敷料未曾濕透，則不需更換；如已濕透則應(yīng)在手術(shù)室條件下更換敷料。術(shù)后4天如肢體末端呈現(xiàn)皮膚皺紋等消腫現(xiàn)象，則應(yīng)在手術(shù)室打開(kāi)敷料檢查，如已消退，可從切口兩端開(kāi)始延期縫合數(shù)針，拉攏皮膚(圖4)，中間傷口如前述處理。到7～8天時(shí)再打開(kāi)敷料，視消腫情況，在兩端做早期二期縫合，遺留中間不能縫合的部位如表面肉芽新鮮可立即行植皮，或待10～12天時(shí)再次縫合或植皮消滅創(chuàng)面。一般均可做到10天左右消滅創(chuàng)面，避免感染。由于切口中肉芽瘢痕不多，以后肌肉活動(dòng)功能恢復(fù)都較滿意。筋膜切開(kāi)后發(fā)生感染的因素有二，一為更換敷料污染，二為存在有壞死組織，發(fā)生感染。對(duì)于切開(kāi)筋膜減壓較晚的病例
深部肌肉已經(jīng)壞死，只要表面肌肉未壞死，又未探查深部組織，則仍同上述早期切開(kāi)的病例一樣處理。如傷口已感染，則只有剪除其壞死肌肉組織鶒，更換敷料，二期愈合。3.筋膜間隙綜合征的中晚期治療
(1)中期治療：筋膜間隙綜合征病例至傷后3～4周，肢體腫脹開(kāi)始消退，疼痛消失，可視為中期
此時(shí)肌肉已壞死，神經(jīng)干也已遭受損害，但攣縮畸形尚未出現(xiàn)應(yīng)盡快進(jìn)行肌肉活動(dòng)鍛煉促其恢復(fù)，同時(shí)仔細(xì)檢查受累神經(jīng)的功能，如能殘存部分功能，則說(shuō)明該神經(jīng)尚未遭受不可恢復(fù)的損害在神經(jīng)外膜及干內(nèi)正在進(jìn)行著纖維化的演變，如神經(jīng)功能無(wú)進(jìn)一步恢復(fù)者，應(yīng)行手術(shù)探查，在手術(shù)顯微鏡下做神經(jīng)松解健康搜索，以期獲得進(jìn)一步功能恢復(fù)。我們的經(jīng)驗(yàn)是，神經(jīng)受累出現(xiàn)功能障礙之后，治療以早為好，中期正是做神經(jīng)松解的時(shí)機(jī)，前臂正中神經(jīng)，小腿脛后神經(jīng)于松解術(shù)之后，常有較滿意的恢復(fù)，例如手掌指正中神經(jīng)感覺(jué)的恢復(fù)和魚(yú)際肌肉的恢復(fù)，足底脛后神經(jīng)感覺(jué)和屈趾功能的恢復(fù)，這對(duì)手、足功能都是很重要的。
神經(jīng)松解術(shù)的方法以簡(jiǎn)單為好
于顯露受損神經(jīng)段之后，勿從基床上將神經(jīng)游離，因神經(jīng)干的血供系從周?chē)M織供給，在筋膜間隙綜合征的中期，組織缺血?jiǎng)偦謴?fù)到一定程度但完全沒(méi)有達(dá)到正常水平，游離神經(jīng)干將會(huì)使之再缺血，障礙其恢復(fù)，主要的方法是于肌肉間隙顯露神經(jīng)干后，常見(jiàn)到該神經(jīng)干變細(xì)表面有纖維條壓緊，使之不能呈柔軟膨出狀，松解的步驟是先切開(kāi)神經(jīng)表面的纖維組織，再切開(kāi)神經(jīng)外膜，不再做束間松解與分離，如此減壓后有助于神經(jīng)血供和功能的恢復(fù)，周?chē)∪馊毖?，也不做過(guò)多處理與探查。(2)晚期治療：松解攣縮及矯正畸形手術(shù)，不宜做得太早，尤其在兒童
應(yīng)待其殘余肌肉的功能恢復(fù)到最大限度筋膜間隙缺血攣縮，除肌肉缺血壞死攣縮外還有組織粘連而加強(qiáng)鍛煉常可使部分粘連得到緩解，深屈肌、淺屈肌伸肌都攣縮時(shí)，一次手術(shù)做得很徹底其效果并不見(jiàn)得好因屈指深淺肌均松解或延長(zhǎng)后，肌力喪失較多，加以術(shù)后固定，又可發(fā)生粘連，使鍛煉效果不大，而分次手術(shù)一次僅解決一部分，如淺屈肌一次，深屈肌一次，術(shù)后鍛煉較易，恢復(fù)的效果也較好，不論術(shù)前或術(shù)后積極鍛煉肌肉活動(dòng)是主要康復(fù)方法。晚期治療的目的有三
即矯正畸形、恢復(fù)肌肉活動(dòng)力量及恢復(fù)神經(jīng)功能。①前臂肌群缺血攣縮：主要為指屈肌與腕屈肌攣縮所致垂腕及屈指畸形，拇對(duì)掌功能喪失及手感覺(jué)喪失。由于受累肌肉多及長(zhǎng)段神經(jīng)干損壞，治療較為困難。
缺血攣縮的分級(jí)：以前臂缺血攣縮為例，可分為輕、中、重三度。輕度系腕屈肌無(wú)攣縮
僅手指輕度屈曲攣縮，于腕掌屈時(shí)，手指可近于伸直，屈指活動(dòng)肌力在4級(jí)，正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)存在，手內(nèi)肌無(wú)麻痹；中度攣縮則腕指均有屈曲攣縮，但尚有屈曲活動(dòng)，肌力在3級(jí)，正中神經(jīng)功能不完全喪失；重度攣縮則嚴(yán)重垂腕屈指畸形，肌力在2級(jí)以下，正中神經(jīng)功能喪失。對(duì)于輕度屈曲攣縮畸形及神經(jīng)功能部分或未喪失的病例，分段延長(zhǎng)屈指肌肉的攣縮索條及神經(jīng)松解術(shù)是可選擇的方法
在前臂掌側(cè)顯露出指淺屈肌的肌腹及其與肌腱結(jié)合部，被動(dòng)牽拉該指，看其攣縮的索條，將其在不同部位予以橫斷(圖5)，則該肌攣縮得到改善。同法處理指深屈肌及拇長(zhǎng)屈肌。對(duì)正中神經(jīng)做松解術(shù)見(jiàn)中期治療。術(shù)后固定腕指于伸直位由于未做肌腱延長(zhǎng)術(shù)，可以適當(dāng)早期活動(dòng)手指，屈伸指間關(guān)節(jié)活動(dòng)，而固定掌腕及掌指關(guān)節(jié)。3周后除去固定，進(jìn)行手指及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)但夜間仍應(yīng)固定腕與手指在伸直位3個(gè)月以防攣縮復(fù)發(fā)。中度攣縮除神經(jīng)松解外，主要是矯正畸形與恢復(fù)屈伸指活動(dòng)
由于肌力較差，單純做肌腱延長(zhǎng)，將使屈指力進(jìn)一步減弱，握物功能恢復(fù)差，可供選擇的手術(shù)有：肌肉中壞死組織切除僅適用于尚存在較多健康肌肉的病例切除壞死塊后，仍有較好的肌力活動(dòng)。如大部已壞死則切除壞死組織后，殘肌所留不多，又易損傷其神經(jīng)支，則效果不佳。近排腕骨切除或縮短尺橈骨，是相對(duì)延長(zhǎng)肌腱的代替辦法，肌力喪失不多。重度攣縮由于指深屈肌
拇長(zhǎng)屈肌及指淺屈肌大部壞死纖維化殘存正常肌肉無(wú)幾，尚需將壞死的肌肉切除，而以較健康的屈腕或伸腕肌，或其他肌肉代替。Seddon手術(shù)是治療此種攣縮的一種方法正中神經(jīng)纖維化的一段亦需切除，行神經(jīng)移植如無(wú)屈腕或伸腕肌可供轉(zhuǎn)位接于屈指肌，則可以帶蒂背闊肌轉(zhuǎn)位或帶神經(jīng)血管的游離肌肉移植修復(fù)屈指功能②小腿肌缺血攣縮：矯正畸形，恢復(fù)足負(fù)重功能是治療目的。在較輕脛后深筋膜間隙主要畸形是屈
、屈趾及足內(nèi)收攣縮畸形，治療方法是于內(nèi)踝下弧形切口，顯露脛后肌腱，將其Z形切斷，進(jìn)行延長(zhǎng)，再于截距突起下顯露趾長(zhǎng)屈肌腱與長(zhǎng)屈肌腱，進(jìn)行Z形切斷延長(zhǎng)(圖6)。術(shù)后以短腿石膏固定足及趾在矯正位置4周。對(duì)于重度馬蹄內(nèi)翻畸形，可行三關(guān)節(jié)固定術(shù)。
