一、疾病簡(jiǎn)介
心律失常是指由激動(dòng)起源異常和(或)沖動(dòng)起源正常但傳導(dǎo)異常所致的心臟頻率、節(jié)律或激動(dòng)順序異常，可表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊或心臟停搏等，引起患者出現(xiàn)心悸、心慌、運(yùn)動(dòng)耐量降低、心功能不全、暈厥甚至心臟性猝死。心律失常的治療方法包括抗心律失常藥物治療以及心臟起搏、心臟電復(fù)律、導(dǎo)管射頻消融等非藥物治療。
二、心律失常的治療
(一)抗心律失常藥
1.抗心律失常藥的主要作用機(jī)制
(1)消除折返
1)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期:①鈉通道或鈣通道阻滯藥，使離子通道復(fù)活減慢;②延長(zhǎng)APD,如鉀通道阻滯藥。
2)減慢房室傳導(dǎo):鈣通道阻滯藥、β受體拮抗藥、腺苷均具減慢房室傳導(dǎo)的作用。
(2)降低自律性: β受體拮抗藥減慢4期自動(dòng)去極化速度; INa 通道和IcaL通道阻滯藥使閾電位水平上移;腺苷和乙酰膽堿通過(guò)提高IK-Ado IK-ACh使最大復(fù)極電位水平下移; IKr通道阻滯藥可延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程(action potential duration, APD)。
(3)減少后除極:縮短APD減少EAD;鈣通道阻滯藥抑制細(xì)胞內(nèi)鈣超載、鈉通道阻滯藥抑制DAD的0期去極化、外向復(fù)極電流加強(qiáng)使最大復(fù)極電位下移均可減少DAD。
2.抗心律失常藥的分類目前抗心律失常藥物臨床上廣泛使用的仍是VaughanWilliams分類法，它根據(jù)電生理和藥理機(jī)制將藥物分為鈉通道阻滯劑( I類)、β受體阻滯劑(Ⅱ類)、鉀通道阻滯劑( II類)和鈣通道阻滯劑(IV類)等四類。
3.主要的抗心律失常藥
(1)利多卡因(lidocaine):用于轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室性快速性心律失常，如心肌梗死、強(qiáng)心苷中毒及外科手術(shù)等引起的室早、室內(nèi)性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)等。禁忌證:對(duì)利多卡因過(guò)敏者，高度房室傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭等。其較常見(jiàn)的不良反應(yīng)是中樞癥狀，如嗜睡、頭暈、興奮、語(yǔ)言和吞咽困難,較大劑量出現(xiàn)煩躁不安,肌肉抽搐，低血壓及傳導(dǎo)阻滯等。
(2)普萘洛爾(propranolol):用于竇性心動(dòng)過(guò)速,特別是交感神經(jīng)亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)及嗜鉻細(xì)胞瘤等所致者效果良好。亦可用于室上性和室性期前收縮及心動(dòng)過(guò)速，預(yù)激綜合征及LQTS引起的心律失常。減少肥厚型心肌病所致的心律失常。本藥可致竇性心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，并可能誘發(fā)心力衰竭和哮喘、低血壓等。長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)脂質(zhì)代謝和糖代謝有不良影響，故高脂血癥、糖尿病病人應(yīng)慎用。突然停藥可產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。
(3)胺碘酮(amiodarone):適應(yīng)證:①房性心律失常,如心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù);②結(jié)性心律失常;③室性心律失常,包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速的治療，以及室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)的預(yù)防;④小劑量適用于伴器質(zhì)性心臟病的心律失常,如急性心肌梗死與心力衰竭等合并的室性心律失常。禁忌證:竇性心動(dòng)過(guò)緩和竇房阻滯;高度傳導(dǎo)阻滯;甲狀腺功能異常;碘過(guò)敏;妊娠期和哺乳期。該藥的不良反應(yīng)與劑量有關(guān)，常見(jiàn)心血管反應(yīng)有竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長(zhǎng)。本品長(zhǎng)期應(yīng)用可見(jiàn)角膜褐色微粒沉著，通常無(wú)癥狀;少數(shù)病人發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)或減退及肝壞死;個(gè)別病人出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎或肺纖維化。
(4)維拉帕米(verapamil):用于治療室上性和房室結(jié)折返引起的心律失常，為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選藥。對(duì)急性心肌梗死、心肌缺血及強(qiáng)心苷中毒引起的室早有效。禁忌證: I、II度房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全、心源性休克病人等。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有口干、惡心、腹脹、腹瀉、頭痛、頭暈等。靜注過(guò)快可出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重者可致心搏驟停。
(5)腺苷的抗心律失常作用
1)腺苷受體:腺苷(adenosine,Ado)是一種內(nèi)源性嘌呤核苷酸，Ado受體的類型、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑及其效應(yīng)見(jiàn)表。
2) Ado對(duì)心肌離子電流的影響:在心臟，Ado與ACh的作用有許多共同之處，但在受體、分布和作用等方面也有區(qū)別。Ado對(duì)心肌離子電流的影響及其與ACh作用的比較見(jiàn)表。
3)腺苷的心臟效應(yīng)及其臨床應(yīng)用:腺苷有負(fù)性變傳導(dǎo)性、負(fù)性變時(shí)的作用。①腺苷對(duì)房室結(jié)的負(fù)性變傳導(dǎo)性的機(jī)制:Ado通過(guò)A受體抑制β受體對(duì)IcaL通道的激活，使房室結(jié)自律細(xì)胞0期除極速度和幅度↓、房室結(jié)興奮傳導(dǎo)速度↓，不應(yīng)期延長(zhǎng)，終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(主要阻滯快徑路的逆?zhèn)?;②腺苷對(duì)竇房結(jié)P細(xì)胞的負(fù)性變時(shí)的機(jī)制:腺苷通過(guò)抑制Ip通道的激活(4期自動(dòng)除極速度↓)、激活I(lǐng)K-Ado通道(最大復(fù)極電位水平下移)、抑制IcaL通道的激活(閾電位水平上移)，使竇房結(jié)P細(xì)胞自律性↓。
因房室結(jié)對(duì)腺苷的敏感性高于竇房結(jié)，靜脈注射腺苷后，可直接抑制房室結(jié)興奮的傳導(dǎo)、 延長(zhǎng)不應(yīng)期，但對(duì)賽房結(jié)作用較弱。由于腺音在血液中的半襄期小于10秒，作用時(shí)間短暫，有效率高，臨床上主要用于迅速終止室上性心律失常的發(fā)作。
聯(lián)系客服
