2016年
8月24日
第五章 循環(huán)系統(tǒng)疾病用藥
第二節(jié) 抗心律失常藥
一、藥理作用與臨床評價(★★☆)
(一)分類、作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)和禁忌癥
表5-5
抗心律失常藥的分類、作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)和禁忌癥
類別
代表藥
作用特點(diǎn)
不良反應(yīng)
禁忌癥
鈉通道阻滯劑（第Ⅰ類）
Ⅰa類: 奎尼丁、普魯卡因胺
①屬于廣譜抗心律失常藥；
②奎尼丁主要用于心房顫動與心房撲動的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。
奎尼?。簳炟剩?.5%～3%）或誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速多發(fā)生在服藥的最初3日內(nèi)，因此使用該藥復(fù)律宜在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行
Ⅰb類：利多卡因、苯妥英鈉、美西律
①利多卡因?qū)Χ虅幼麟娢粫r程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常；
②美西律僅用于慢性室性心律失常；
③美西律宜與食物同服，可減少消化道反應(yīng)。
美西律：眩暈、震顫、運(yùn)動失調(diào)、語音不清、視物模糊等，與食物同服可以減輕
美西律：
①Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；
②嚴(yán)重心動過緩；
③病竇綜合征。
Ⅰc類：普羅帕酮、氟卡尼
①普羅帕酮適用于室上性和室性心律失常的治療；
②普羅帕酮有著較明顯的肝代謝首關(guān)效應(yīng)。
普羅帕酮：
①眩暈、頭痛、運(yùn)動失調(diào)、口腔金屬異味，可使充血性心力衰竭惡化，尤其有心力衰竭病史者；
②狼瘡樣面部皮疹和一種發(fā)疹性膿皰病。
普羅帕酮：竇房結(jié)功能障礙、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯患者、嚴(yán)重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴(yán)重低血壓、對該藥過敏、冠心病心肌缺血、心肌梗死、器質(zhì)性心臟病伴有心功能不全
β受體阻斷劑（第Ⅱ類）
①非選擇性β受體阻斷劑：普萘洛爾；
②選擇性β1受體阻斷劑：比索洛爾、美托洛爾、阿替洛爾；
③有周圍血管舒張功能的β受體阻斷劑：卡維地洛、拉貝洛爾；
④艾司洛爾。
①阻斷β腎上腺素受體，降低交感神經(jīng)活性，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。
②用于室上性和室性心律失常；
③非選擇性β受體阻斷劑競爭性阻斷β1和β2受體，相對興奮α受體，增加周圍動脈的血管阻力；
④選擇性β1受體阻斷劑特異性阻斷β1腎上腺素受體，適于肺部疾病患者或外周循環(huán)受損的患者。
⑤有周圍血管舒張功能的β受體阻斷劑，兼有阻斷α1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用；
⑥卡維地洛具有改善糖耐量、降低胰島素水平、增加胰島素的敏感性、降低三酰甘油和LDL-ch及增加HDL-ch水平、減少蛋白尿和增加腎血流量等作用，因此推薦作為慢性心力衰竭的一線治療藥。
⑦美托洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾和卡維地洛沒有內(nèi)在擬交感活性；
⑧β受體阻斷劑的脂溶性的大小可以影響藥物的吸收和代謝；
⑨脂溶性β受體阻斷劑如美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎洛爾可迅速被胃腸道吸收，并在胃腸道和肝臟被廣泛代謝。
⑩水溶性β受體阻斷劑如阿替洛爾胃腸道吸收不完全，以原形藥物或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排泄。
?水脂雙溶性β阻滯劑如比索洛爾，首關(guān)效應(yīng)低、半衰期長，口服吸收率高，中度透過血-腦屏障，既發(fā)揮阻斷部分β1受體的作用，也減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)；
?唯一能降低心臟性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥，主要用于治療竇性心動過速、室上性快速性心律失常、心房撲動和心房顫動等；
?改善心臟功能和增加左心室射血分?jǐn)?shù)，適用于所有的慢性收縮性心力衰竭；
?抗高血壓作用。
①支氣管痙攣；
②下肢間歇性跛行；
③雷諾綜合征；
④掩蓋低血糖反應(yīng)；
⑤嚴(yán)重心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯；
⑥肢端發(fā)冷；
⑦伴嚴(yán)重外周血管疾病病情惡化；
⑧對非胰島素依賴性糖尿病應(yīng)優(yōu)先考慮選擇性β受體阻斷劑，尤其心肌梗死后。
①支氣管痙攣性哮喘；
②癥狀性低血壓；
③心動過緩或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯；
④心力衰竭合并顯著水鈉潴留需要大劑量利尿劑；
⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要靜脈使用心臟正性肌力藥物；
⑥下肢間歇性跛行。
延長動作電位時程藥（第Ⅲ類）
胺碘酮、索他洛爾、溴芐胺
①通過阻斷介導(dǎo)復(fù)極的鉀通道而延長心臟動作電位時程，從而增加心肌組織的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常；
②適用于危及生命的陣發(fā)性室性心動過速及心室顫動的終止和預(yù)防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)心房撲動、心房顫動，包括合并預(yù)激綜合征者及持續(xù)心房顫動、心房撲動電轉(zhuǎn)復(fù)后的維持治療；
③胺碘酮屬于廣譜抗心律失常藥，脂溶性高，口服、靜脈注射均可，可用于腎功能不全者而無需調(diào)整劑量；
④索他洛爾兼有第Ⅱ類和第Ⅲ類抗心律失常藥特性，小劑量表現(xiàn)為較強(qiáng)的β受體阻滯作用，為非心臟選擇性，無內(nèi)在擬交感活性類β受體阻斷劑。
胺碘酮：
①肺毒性；
②甲狀腺功能減退；
③甲狀腺功能亢進(jìn)；
④加重心房顫動或出現(xiàn)快速室性心律失常；
⑤顯著的光過敏，日光暴露部位皮膚呈藍(lán)-灰色變，嚴(yán)重影響美觀，避免日曬或使用防曬用品可減輕癥狀。
胺碘酮：
①甲狀腺功能異?；蛴屑韧?；
②對碘過敏；
③Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；
④雙束支傳導(dǎo)阻滯；
⑤Q-T間期延長；
⑥病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
鈣通道阻滯劑
維拉帕米、地爾硫?
①維拉帕米主要抑制L-型鈣通道的鈣離子內(nèi)流，延長竇房結(jié)和房室結(jié)有效不應(yīng)期和功能不應(yīng)期，減慢竇房結(jié)的自律性和房室結(jié)的傳導(dǎo)；
②靜脈注射維拉帕米用于終止陣發(fā)性室上性心動過速和左心室特發(fā)性室性心動過速；
③口服維拉帕米用于減慢心房顫動、心房撲動和持續(xù)性房性心動過速的心室率；
④地爾硫?吸收良好，主要用于心房顫動和心房撲動時的心室率控制。
①維拉帕米口服較安全，靜脈給藥可引起血壓下降和暫時竇性停搏；
維拉帕米具有負(fù)性肌力作用；
②地爾硫?：緩慢的心律失常、低血壓和肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高。
①維拉帕米：病竇綜合征、Ⅱ或Ⅲ度房室阻滯、心房撲動、心房顫動伴顯性預(yù)激綜合征、嚴(yán)重左心室功能不全、低血壓、妊娠早期、中期。
②地爾硫?：病竇綜合征和Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者，以及嚴(yán)重心力衰竭患者禁用，計劃妊娠的婦女禁用其注射液。
(二)具有臨床意義的藥物相互作用
表5-6
有臨床意義的藥物相互作用
藥物類別
合用藥物
相互作用
美西律
其他抗心律失常藥
協(xié)同作用
西咪替丁
引起血濃度變化
普羅帕酮
地高辛
增加血清地高辛濃度
普萘洛爾、美托洛爾
增加血漿濃度和清除半衰期
華法林
增加血漿濃度和延長凝血酶原時間
西咪替丁
增加血清藥濃度
β受體阻斷劑
酒精、苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥與脂溶性β受體阻斷劑合用
降低的血漿濃度和半衰期
西咪替丁和肼苯噠嗪與普萘洛爾和美托洛爾合用
提高生物利用度
其他降壓藥
引起累加效應(yīng)
吲哚美辛和其他非甾體抗炎藥
拮抗降壓作用
胺碘酮
西咪替丁
增加血漿藥物濃度
利福平
降低血漿藥物濃度
地高辛、華法林
增加血漿藥物濃度
奎尼丁、普魯卡因胺、雙異丙比胺
增加血漿濃度、效應(yīng)以及尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常的發(fā)生率
地爾硫?、維拉帕米、β受體阻斷劑
發(fā)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯
維拉帕米
其他抗高血壓藥
加重低血壓
β受體阻斷劑
加重負(fù)性肌力作用
卡馬西平、環(huán)孢素和茶堿
增加藥物濃度
地爾硫?
β受體阻斷劑或抗高血壓藥
疊加不良作用
地高辛、環(huán)孢素和卡馬西平
增加藥物濃度
西咪替丁和雷尼替
增加藥物濃度
二、用藥監(jiān)護(hù)(★★☆)
表5-7
抗心律失常藥的用藥監(jiān)護(hù)
監(jiān)護(hù)要點(diǎn)
具體措施
依據(jù)藥品的排除途徑選藥
用β受體阻斷劑必須緩慢
長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，如需停用β受體阻斷劑應(yīng)逐步撤藥
注意胺碘酮劑量的個體差異
減少胺碘酮不良反應(yīng)所造成的傷害
①胺碘酮引起的肺毒性（15%～20%）的癥狀和體征缺乏特異性，起病隱匿。糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的早期肺毒性可能有效；
②嚴(yán)重消化系統(tǒng)不良反應(yīng)是肝炎和肝硬化；
③甲狀腺功能異常較常見，可以是甲狀腺功能亢進(jìn)也可以是甲狀腺功能減退；
④靜脈使用胺碘酮的主要副作用是低血壓和心動過緩。
三、主要藥品(★★★)
表5-8
常用藥品的適應(yīng)癥
藥物名稱
適應(yīng)癥
普魯卡因胺
危及生命的室性心律失常
美西律
慢性室性心律失常
普羅帕酮
①陣發(fā)性室性心動過速及室上性心動過速；
②預(yù)激綜合征者伴室上性心動過速；
③心房撲動或心房顫動的預(yù)防；
④各類早搏。
胺碘酮
①房性心律失常；
②結(jié)性心律失常；
③室性心律失常；
④伴預(yù)激綜合征的心律失常；
⑤尤其上述心律失常合并器質(zhì)性心臟病。
維拉帕米
①心絞痛；
②室上性心律失常；
③原發(fā)性高血壓；
④注射液用于快速陣發(fā)性室上性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)，心房撲動或心房顫動心室率的暫時控制。
普萘洛爾
高血壓、心絞痛、室上性快速心律失常、室性心律失常、心肌梗死、肥厚型心肌病、嗜鉻細(xì)胞瘤、偏頭痛以及非叢集性頭痛
美托洛爾
高血壓、心絞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈夾層、心律失常、心房顫動控制心室率、甲狀腺功能亢進(jìn)、心臟神經(jīng)癥、慢性心力衰竭、室上性快速型心律失常，預(yù)防和治療急性心肌梗死患者的心肌缺血、快速型心律失常、胸痛
比索洛爾
①高血壓；
②冠心?。?div style="height:15px;">
