本文為作者整理
了解下肢各肌肉運動、反射和感覺區(qū)域及其神經系統(tǒng)平面(脊髓平面)之間的臨床關系，對于更準確和容易地發(fā)現和定位脊柱問題特別有幫助。
為了使脊柱和下肢的關系清晰，腰椎的神經檢查將被分為檢查每一神經所對應的皮膚感覺和肌力。因此，針對腰椎的每一神經所對應的肌肉、反射和接收神經支配最明顯的感覺區(qū)域都要檢查。
本文主要介紹T2~S4神經根檢查，供大家閱讀參考！
T2~T12神經平面
肌肉檢查
肋間肌：肋間肌是分段受神經支配的，很難被單獨評估。
腹直肌：腹直肌由T5~T12(L1)神經的前支分段支配，臍是T10和T11神經支配的分割點。
比弗(Beevor)征：檢查腹直肌神經分段支配的完整性。囑患者仰臥、雙臂交叉在胸前或頭后，向前1/4坐起，觀察他的臍孔，正常的人做這個動作時臍孔不會移動，如果臍孔向上、向下移動或偏向一側，提示腹直肌的肌力異常。當脊髓或神經根病變在T10以下T12以上時，可以引起所支配的腹直肌的下半部分無力，而腹直肌的上半部分肌力正常，因此患者進行Beevor征檢查時可見臍孔向上移動。
▲ Beevor征
感覺檢查
每一神經根支配的感覺區(qū)域如下圖所示：
▲ 軀干皮膚感覺神經支配
T4穿過乳頭連線，T7平劍突，T10在臍水平，T12在腹股溝水平。這些感覺區(qū)域的神經支配具有很大重疊，因此，僅有一條神經根損傷時，常常不會出現感覺缺失，僅表現為感覺減退。
T12~L3神經平面
肌肉檢查
沒有針對每條神經根的特殊肌肉檢查，下肢的肌肉檢查通常包括髂腰肌(T12、L1、L2、L3)、股四頭肌(L2、L3、L4)和內收肌群(L2、L3、L4)。
髂腰?。?T12)分支，L1~L3
髂腰肌是主要的髖屈肌。
A：（T12），L1~L3：髖關節(jié)屈曲
B：髂腰肌，起點，起自腰椎椎體的前側面及其橫突和對應椎間盤，以及髂窩上2/3。止點：股骨小轉子
檢查方法
指導患者坐在檢查臺的邊緣，雙下肢懸空。檢查者把手放在患者的髂嵴上以穩(wěn)定他的骨盆，然后囑患者抬高下肢，同時檢查者另一只手放在患者股骨遠端靠近膝關節(jié)處，讓患者盡力抬高下肢與檢查者對抗。
▲ 髂腰肌肌肉檢查
確定患者所能克服的最大阻力，然后重復測試對側的髂腰肌并互相比較。因為髂腰肌受到幾個節(jié)段神經支配，肌力略低于對側則表明可能有神經病變。
除了可能的神經病變，髂腰肌的肌力不足也有可能是由于肌肉間的膿腫，肌肉檢查時的疼痛不配合引起。髖、膝關節(jié)手術也會導致髂腰肌肌力減弱。
股四頭?。篖2-L4(股神經)
股四頭肌的肌肉檢查方法是讓患者從蹲位站起。
A：L2~L4：膝關節(jié)伸展
B：股直肌
C：股中間肌、股外側肌和股內側肌
股直肌，起點：股直肌是有兩個起點頭的雙關節(jié)肌。直頭，起自髂前下棘。屈頭，起自髖臼緣上沿。止點：附著于髕骨上綠，由髕支持帶向下延伸形成髕下韌帶，止于脛骨結節(jié)。
股中間肌，起點：股骨前上2/3及側面。止點：附著于髕骨上緣，由髕支持帶向下延伸形成髕下韌帶，止于脛骨結節(jié)。
股外側肌，起點：髖關節(jié)囊、粗隆間連線、臀肌粗隆和粗線外側唇。止點：附于髕骨近端外緣，由髕骨向下經髕下韌帶止于脛骨結節(jié)。
股內側肌，起點：股骨中部前方的粗線內側唇(股骨前方的突起成為粗線，分為內側唇和外側唇）。止點：附著于髕骨內側緣，由髕骨向下經髕下韌帶止于脛骨結節(jié)。
注意其是否可以站直，膝關節(jié)是否完全伸展，或者患者是否用一條腿更多一些，從屈曲到伸直的弧線運動應當平滑自然。
有時候，患者可能只能平滑伸展膝關節(jié)到正?；顒臃秶詈?0°，然后非常費力地勉強完成最后動作。最后10°的伸直困難被稱為伸肌滯后。發(fā)生原因是因為膝關節(jié)最后10°~15°的伸展需要比靜止時至少多50%的肌力。
伸肌滯后常見于股四頭肌的肌力減弱，有時患者盡最大的努力也無法完全伸直膝關節(jié)。
▲ 伸肌滯后
檢查股四頭肌時檢查者用一只手放在膝關節(jié)上方以穩(wěn)定大腿，在踝關節(jié)上方施加阻力，指導患者伸直膝關節(jié)與阻力對抗，用穩(wěn)定大腿的手觸診股四頭肌。
▲ 股四頭肌肌肉檢查
注意，股四頭肌的肌力減弱也可以由膝關節(jié)手術后肌力下降或肌肉本身的撕裂所引起。
髖內收肌群：L2~L4(閉孔神經)
同股四頭肌一樣，髖內收肌群可以作為一個肌群來檢查。
A：L2~L4：髖內收
B：長收?。ㄗ螅?、短收?。ㄖ校┖痛笫占。ㄓ遥?/p>
長收?。ㄗ螅?，起點：恥骨前表面，在恥骨角與恥骨聯(lián)合之間。止點：粗線，股骨內側嵴中部。
短收?。ㄖ校?，起點：恥骨下支的外側面。止點：從小轉子至股骨后面粗線的延長線和粗線的上部。
大收肌（右），起點：坐骨結節(jié)、坐骨和恥骨下支。止點：從股骨大轉子至粗線。股骨粗線、股骨內側髁上線和股骨內收結節(jié)。
患者取仰臥位或側臥位，指導患者外展下肢，檢查者把雙手分別放在患者雙膝內側，指導患者下肢內收以對抗阻力，確定患者能克服的最大阻力。
▲ 髖內收肌群肌肉檢查
反射檢查
雖然膝跳反射由L2~L4支配，但主要由L4支配，因此膝跳反射被當作L4神經檢查內容。
感覺檢查
從L1-L3發(fā)出的神經支配腹股溝韌帶與膝關節(jié)之間大腿前方的感覺。
L1皮支支配腹股溝韌帶下大腿前方斜帶狀皮膚，L3皮支支配膝關節(jié)上大腿前方斜帶狀皮膚，在這兩者之間大腿前方的皮膚由L2皮支支配。
▲ 下肢感覺神經支配區(qū)
由于有獨立的帶狀支配區(qū)，感覺檢查是一種比運動檢查更準確的評估T12、L1、L2和L3神經的方法。因為缺少可以獨立檢查的肌肉，這些節(jié)段也沒有代表性的反射，通過運動檢查準確定位神經十分困難。L4、L5和S1節(jié)段的神經可以由其獨立支配的肌肉、皮區(qū)和反射定位，所以診斷相對容易。
L4神經平面
肌肉檢查
脛骨前?。篖4(腓深神經）
脛骨前肌主要由L4神經支配，同時也接受L5神經的支配。
A：L4神經平面
B：L4，L5：足內翻
C：脛骨前肌，起點：脛骨外側髁，脛骨體前外側上2/3，骨間膜。止點：內側楔骨內下方，第一跖骨基底部。
檢查脛骨前肌功能時，囑患者足背屈內翻并用足跟著地行走。
脛骨前肌腱在跨過踝關節(jié)前內側時可見，其遠端延伸至止點的部分更加明顯。
脛骨前肌肌力減弱的患者不能完成這個功能性的足背屈內翻試驗，并可出現“垂足”或跨閾步態(tài)。
檢查脛骨前肌時，囑患者坐于檢查臺邊緣。檢查者抬起患者的小腿，囑其足背屈內翻。在第一跖骨頭和體部施加阻力嘗試使足跖屈外翻，同時觸診脛骨前肌。
▲ 脛骨前肌肌肉檢查
反射檢查
膝跳反射
膝跳反射是由L2~L4神經根發(fā)出的神經(主要由L4發(fā)出)所傳導的深反射。
臨床應用中，應將膝跳反射視為L4反射，但由于髕腱亦受L2、L3支配，因此當L4神經根完全損傷時，膝跳反射明顯減弱但不會完全消失。但是在原發(fā)性肌肉疾病，如神經根疾病或前角細胞病，膝跳反射可完全消失。
囑患者坐在檢查臺邊緣，雙小腿懸空(患者也可坐在椅子上，一側腿交叉跨過另一側腿膝關節(jié)；如患者臥床則將膝關節(jié)輕度屈曲抬起)。
▲ 膝跳發(fā)射檢查
在上述體位，髕腱處于拉伸狀態(tài)。檢查者觸診患者髕腱兩側的軟組織凹陷處可以準確定位髕腱，檢查者用短促的甩腕動作在膝關節(jié)水平敲擊髕腱以引出該反射。
如膝跳反射難以引出，囑患者緊握雙手，當檢查者敲擊髕腱時嘗試分開緊握的雙手可增強反射。這就是手互扣外拉法，能防止患者有意識地抑制或影響其對反射檢查的反應。在另一側腿重復檢查過程，膝跳反射檢查結果分為正常、亢進、減弱或消失。
為便于記憶，可將由4塊肌肉組成的股四頭肌和支配膝跳反射的L4聯(lián)系起來。
▲ 膝跳反射由L4支配的簡易記憶方法：將股四頭肌和L4神經支配相聯(lián)系
膝跳反射也可受神經系統(tǒng)疾病之外的原因影響，如股四頭肌外傷病史、近期膝關節(jié)手術史或膝關節(jié)積液等均可導致膝跳反射減弱或消失。
感覺檢查
L4支配小腿內側及延伸至足內側的皮膚感覺。膝關節(jié)為L3和L4支配區(qū)的分界線，之上由L3支配，之下由L4支配。在小腿，脛骨嵴內側由L4支配，外側由L5支配。
▲ L4和L5神經感覺支配區(qū)
L5神經平面
肌肉檢查
1、拇長伸肌。
2、趾長伸肌和趾短伸肌。
3、臀中肌。
A：L5神經平面
B1：拇長伸肌，起點：腓骨前側面中1/2及鄰近的骨間膜。止點：拇趾遠節(jié)趾骨基底部背面。
B2：趾長伸肌，起點：腓骨前側面上3/4，骨間膜。止點：外側4趾中遠節(jié)趾骨背面。
B3：趾短伸肌，起點：跟骨上端和外側面前部，跗骨竇。止點：第1根肌踺止于趾近節(jié)趾骨基底部背面，余3根肌止于趾長伸肌腱外側
C：L4、L5：足背屈(伸踝)
拇長伸?。篖5(腓深神經)
拇長伸肌腱在脛骨前肌外側跨過踝關節(jié)前方，主要由L4支配。
囑患者用足跟行走，既不內翻也不外翻，肌腱止點位于趾末節(jié)趾骨近端，該肌腱向其止點延伸處很明顯。
檢查拇長伸肌時，囑患者坐于檢查臺邊緣，檢查者手握住跟骨并抬起患者足部，囑患者背屈足趾，檢查者用拇指觸及拇長伸肌。另一側手拇指置于患者第一趾甲床上，余四指握住前足，然后向下拉腳趾以對抗該背屈動作。
▲ 拇長伸肌肌肉檢查
如果檢查者的拇指穿過趾間關節(jié)，則同時測試拇短伸??；因此，檢查者應確保施加的阻力位于趾間關節(jié)遠節(jié)以單獨檢查拇長伸肌。
要注意趾骨骨折或其他近期損傷也會導致拇長伸肌肌力明顯下降。
趾長伸肌和趾短伸肌：L5(腓深神經)
檢查趾長伸肌和趾短伸肌功能的方法同檢查拇長伸肌，囑患者用足跟著地行走。趾長伸肌腱跨過踝關節(jié)前方，在足背突出呈扇形展開并滑入其止點，即外側四趾中遠節(jié)趾骨的背側面。
檢查趾長伸肌時，患者繼續(xù)坐于檢查臺邊緣。檢查者一手握住患者跟骨并固定踝關節(jié)，囑患者伸展足趾，檢查者用另一手的拇指觸及趾長伸肌腱。通過足趾背側施加壓力并嘗試屈曲足趾來對抗患者的動作。正常情況下，足趾應難以被屈曲。
A：趾伸肌肌肉檢查
B：一種簡單記憶趾伸肌由L5神經支配徒手檢查的方法
臀中?。篖5(臀上神經)
檢查臀中肌時，囑患者側臥位，檢查者一手固定患者骨盆，囑其外展大腿。
▲ L4、L5、S1：髖外展
當大腿外展完全后，檢查者另一手在其膝關節(jié)水平大腿外側施加阻力。
A：臀中肌，起點：從臀后線上方至臀前線下方和髂嵴之間的髂骨外側面，以及臀肌筋膜。止點：股骨大轉子外側面
B：臀中肌肌肉檢查
為避免屈髖時其他肌肉的代償作用，檢查時應確保髖關節(jié)處于中立位。
反射檢查
由L5神經支配的反射均不易引發(fā)。盡管脛骨后肌反射是L5支配，但難以常規(guī)引出。如檢查完運動和感覺功能后仍難以確定L5水平的完整性，可檢查脛骨后肌反射。
具體方法：檢查者握住患者前足，輕度背屈外翻，在足內側舟骨粗隆近端，即脛骨后肌腱止點近端敲擊脛骨后肌腱，通?？梢l(fā)輕微的跖屈內翻反應。
感覺檢查
L5感覺支配區(qū)為小腿外側和足背。脛骨嵴將L4、L5支配區(qū)分開。為更加明確區(qū)分L4和L5支配區(qū)，從膝關節(jié)觸及脛骨嵴，向遠端延伸并轉向內踝。所有脛骨嵴外側部分，包括足背，受L5感覺支配。
▲ L4和L5神經感覺支配區(qū)
S1神經平面
肌肉檢查
1、腓骨長、短肌。
2、腓腸肌--比目魚肌群。
3、臀大肌。
腓骨長、短?。篠1(腓淺神經)
腓骨長、短肌在功能上可以一起檢查。
A：S1神經平面；B：S1，足外翻
因腓骨長、短肌是踝和足的外翻肌，囑患者用足內側緣著地行走。腓骨肌腱在繞過外踝前變得突出，越過腓骨結節(jié)兩側(腓骨短肌位于腓骨結節(jié)上方，腓骨長肌位于腓骨結節(jié)下方)，隨后向各自的止點延伸。
徒手檢查腓骨肌時，囑患者坐于檢查臺邊緣。檢查者一手握住患者跟骨并固定踝關節(jié)，囑患者足跖屈外翻，檢查者用另一手在患者第五趾處觸及腓骨肌，用手掌推第五跖骨頭和體部以對抗跖屈外翻動作，并避免對足趾施力。
A：腓骨長肌，起點：腓骨頭和腓骨外側面的近端2/3。止點：內側楔骨外側，第一跖骨基底部。腓骨短肌，起點：腓骨外側面遠端2/3，鄰近的骨間膜。止點：第五跖骨基底部莖突。
B：腓骨肌肌肉檢查
腓腸肌--比目魚肌群：S1、S2(脛神經)
由于腓腸肌--比目魚肌群的力量遠大于檢查者上臂和前臂的力量，因此很難檢查出輕度肌力減弱。因此，徒手肌肉檢查該肌提群并非好的選擇，應對其進行功能檢查。
▲ L5、S1、S2：足跖屈(屈踝)
囑患者用足趾行走，如存在嚴重肌力減弱則患者無法完成該動作。如檢查正常，囑患者僅用單足前足跳躍，迫使腓腸肌群支撐2.5倍體重。如患者跳躍時平足著地或不能完成該動作，則存在腓腸肌群肌力減弱。
A：腓腸肌，起點：內側頭，股骨內側髁和鄰近部分；外側頭，股骨外側髁和鄰近部分。止點：通過跟腱止于跟骨后表面。
B：比目魚肌，起點：腓骨頭和腓骨上1/3的后方，腘窩和脛骨內側緣的中1/3，脛腓骨之間的腱弓。止點：通過跟腱止于跟骨后表面。
C：腓腸肌--比目魚肌群肌肉檢查。
顯然，高齡或腰痛患者難以完成此部分功能測試?？蓢诖祟惢颊邌瓮日玖⒉L試連續(xù)5次踮起腳尖。如不能完成則提示腓腸肌群肌力減弱。
臀大?。篠1(臀下神經)
臀大肌功能檢查，囑患者不用手幫忙從坐位站起。
▲ S1：伸髖
為更精確地檢查臀大肌肌力，囑患者俯臥于檢查臺，髖部屈曲，小腿懸空。屈曲膝關節(jié)放松腘繩肌群以消除其對臀大肌的協(xié)同作用。
檢查者用前臂置于患者髂嵴上以固定骨盆，用手觸及臀大肌。囑患者后伸髖關節(jié)，于膝關節(jié)上方大腿后側施加阻力，觸診臀大肌張力。
A：臀大肌，起點：臀后線和髂嵴外側唇，骶骨和尾骨后表面。止點：闊筋膜張肌的髂脛束部，股骨臀肌粗隆。
B：S1神經感覺支配區(qū)
C：臀大肌肌肉檢查
反射檢查
跟腱反射：跟腱反射是由小腿三頭肌介導的深反射。跟腱反射由S1神經平面發(fā)出的神經支配，如S1神經根被切斷，跟腱反射將消失。
為檢查跟腱反射，囑患者坐于檢查臺邊緣，小腿懸空。足部輕微背屈以輕度拉伸跟腱。檢査者拇指和其余四指觸診跟腱兩側凹陷軟組織以定位跟腱，用叩診錘的平頭敲擊跟腱以引發(fā)突然的不自主的跖屈。
▲ 跟腱反射檢查
當跟腱被敲擊時，囑患者緊握雙手并嘗試分開(或將雙手握緊)可增強反射。為便于記憶，可以將“阿基利斯之踵”和該反射相聯(lián)系。
▲ 一種簡單記憶跟腱反射由S1支配的方法
此外，跟腱反射的引出方式還有很多種，可根據所檢查患者的具體情況選擇最適合的方式，部分方法如下：
1.
如患者臥床，可將其一側腿交叉放在另一側膝關節(jié)上以使踝關節(jié)活動不受限。檢查者一手握住患者前足并使足輕度背屈以使跟腱處于牽拉狀態(tài)，隨后敲擊跟腱。
2.
如患者俯臥位，囑其屈膝90°，在檢查前使其足輕度背屈牽拉跟腱。
3.
如果患者踝關節(jié)腫脹或敲擊跟腱會引起難以忍受的疼痛，則囑患者俯臥，踝關節(jié)置于床或檢查臺邊緣以外。檢查者用手指前部按壓患者前足使其背屈，用叩診錘敲擊檢查者手指。如腓腸肌收縮使足輕度跖屈則為陽性。檢查過程可通過手感知這一動作。
感覺檢查
S1神經感覺支配區(qū)包括足外側和足底的一部分。
▲ S1神經感覺支配區(qū)
S2~S4神經平面
肌肉檢查
S2、S3神經支配足內在肌。盡管缺乏有效單獨檢查這些肌肉的方法，但患者出現足趾蜷曲時需考慮足內在肌失神經支配的可能。膀胱功能亦由S2~S4支配，因此影響足的神經疾病可同時影響膀胱功能。
反射檢查
需注意，S2-S4不支配深反射，但肛門淺反射由S2~S4支配。檢查肛門反射時，觸摸肛周皮膚，肛門括約肌(S2~S4)應反射性收縮。
感覺檢查
S2、S3、S4、S5的皮膚感覺支配區(qū)在肛周呈三個同心環(huán)狀分布，S2支配區(qū)位于最外側的環(huán)，S3支配區(qū)位于中間環(huán)，S4、S5支配區(qū)位于最內側。
▲ S2~S5神經感覺支配區(qū)
以下推薦的是臨床上檢查下肢神經支配的常見步驟。首先應完成肌肉檢查，然后是感覺檢查，最后才是反射檢查。
如檢查限于足部，大部分下肢肌肉檢查可通過檢查者和患者微小的努力和動作來完成：從內側到外側依次檢查足部肌肉，位于足內側的脛骨前肌由L4支配，位于足背的趾長伸肌和趾短伸肌由L5支配，位于足外側的腓骨肌則由S1支配。
從足背內側至外側，也能對皮膚感覺進行連續(xù)流暢的檢查。足內側緣由L4支配，足背由L5支配，外側緣由S1支配。同時檢查對側肢體可獲得即刻對比。肌肉表面的皮膚感覺通常與該肌肉為同一神經平面的神經支配。
▲ 感覺支配區(qū)(A)和檢查足背感覺的方法(B)
反射檢查同樣能流暢地進行?；颊咦粫r，L4支配的膝跳反射，S1支配的跟腱反射均較容易引出。
聯(lián)系客服
