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吳平生教授簡介

南方醫(yī)科大學(xué)心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。1993-1994年、1999-2000年分別獲國家衛(wèi)生部及日本世川醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)學(xué)金研究員及特別研究員資助赴日本金澤大學(xué)留學(xué)。現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)資深專家委員會(huì)委員，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓疾病防治分會(huì)常務(wù)委員，第九屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)心力衰竭學(xué)組委員。曾任第七屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管病分會(huì)委員，第七屆廣東省心血管病學(xué)會(huì)副主任委員，全軍心血管病學(xué)會(huì)副主任委員 。國家“863”項(xiàng)目、國家自然科學(xué)基金、國家藥品評審專家。1997--2006年曾任南方醫(yī)科大學(xué)心內(nèi)科主任，組織和領(lǐng)導(dǎo)過許多重大的搶救。

高血壓患者降壓治療能夠顯著減少卒中事件和冠心病事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),因此,我們應(yīng)該很好的降壓。但是，有兩種現(xiàn)象值得我們關(guān)注，一是降壓減少冠心病事件獲益有限，如果以降低10mmHg收縮壓為例，卒中風(fēng)險(xiǎn)可降低41%，而冠心病風(fēng)險(xiǎn)僅下降22%；二是降壓導(dǎo)致J型曲線的發(fā)生，隨著血壓平穩(wěn)的下降，卒中事件持續(xù)下降，即使血壓下降到110mmHg，卒中仍能獲益；但是當(dāng)血壓下降到120 mmHg以下，冠心病事件不是下降而是增加。

如何解決高血壓治療中冠心病獲益不足的問題？ ASCOT研究提供了堅(jiān)實(shí)的循證證據(jù)。該研究共入選19257名40-79歲高血壓合并3個(gè)及以上心血管危險(xiǎn)因素的患者，無冠心病和心梗病史， LDL膽固醇平均133mg/dl(當(dāng)時(shí)認(rèn)為不需要治療的水平），在嚴(yán)格降壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合阿托伐他汀10mg/日，能夠在降壓獲益的基礎(chǔ)上（冠心病事件降壓獲益10%，卒中事件降壓獲益24%），進(jìn)一步降低冠心病事件36%，進(jìn)一步降低卒中事件27%。這個(gè)研究本來是要回答高血壓治療中冠心病獲益不足的問題，但是結(jié)果告訴我們，高血壓患者通過降壓聯(lián)合他汀治療可進(jìn)一步降低心腦血管事件。

高血壓是一個(gè)復(fù)雜的綜合征，對于哪些患者應(yīng)該既降壓又需要聯(lián)合他汀治療？這是一個(gè)非常重要的臨床現(xiàn)實(shí)問題。有鑒于此，按照歐州ESH/ESC高血壓指南的表述，下面闡述我個(gè)人對這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)。

1高血壓合并冠心病以及缺血性卒中等ASCVD患者

       對于合并冠心病以及缺血性卒中患者，服用他汀的重要性早已被證實(shí)。對于這一類ASCVD患者，無論基線膽固醇水平如何，都需要進(jìn)行他汀治療。得出這樣的結(jié)論是因?yàn)閷τ谶@一類患者進(jìn)行了系列的論證，膽固醇高伴冠心病，膽固醇不高伴冠心病，膽固醇高不伴冠心病等均能從他汀治療中獲益。

       我們臨床面臨的問題是如何理解ASCVD這個(gè)定義。2014年美國NLA血脂管理建議定義ASCVD包括:（1）心肌梗死或其他急性冠脈綜合癥，（2）冠脈或其他血運(yùn)重建，（3）缺血性卒中或TIA，（4）動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病，（5）其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，如：腎動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤，頸動(dòng)脈斑塊（狹窄>50%） 等。

       關(guān)于頸動(dòng)脈斑塊狹窄>50%，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，經(jīng)超聲多普勒評估頸動(dòng)脈狹窄>50%的患者，其十年心血管事件的發(fā)生率和死亡率與已患有心血管疾病的病人是一致的。從臨床角度出發(fā)，頸動(dòng)脈有斑塊（非內(nèi)膜增厚）意味著該患者是動(dòng)脈粥樣硬化的易感個(gè)體，也許需要他汀治療。動(dòng)脈粥樣硬化是系統(tǒng)性疾病，頸動(dòng)脈這個(gè)窗口斑塊沒有>50%，我們很難說其他地方也沒有>50%的斑塊，是否斑塊狹窄>50%是二級預(yù)防，而狹窄小于50%可能是一級預(yù)防的范疇值得進(jìn)一步探討。

2高血壓合并2型糖尿病或代謝綜合征

糖尿病患者大約75%伴有高血壓，在任一指南中糖尿病伴高血壓均為極高危,糖尿病是ASCVD的等危癥，幾乎所有糖尿病患者都需要使用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療，治療目標(biāo)LDL-C應(yīng)<70mg>

2高血壓合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素患者

 這是ASCOT研究證明獲益的人群。危險(xiǎn)因素包括: 年齡（男 ≥45歲，女≥55歲）, 早發(fā)性冠心病家族史（男性一級親屬<><65歲）,吸煙, 高膽固醇血癥(不是化驗(yàn)單的正常參考值,應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)度確定),低hdl-c（男性≤40mg l="">

當(dāng)然，高血壓合并血脂異常（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥）也應(yīng)調(diào)脂治療。

2013年歐州ESH/ESC高血壓指南對于低中危高血壓患者，有待進(jìn)一步證據(jù)的支持，不建議他汀治療。但是，2016年美國ACC發(fā)表的HOPE-3研究顯示，對于兩個(gè)危險(xiǎn)因素的中危人群，單獨(dú)降脂治療能使全部受試者獲益。為此，2016年歐州ESH專題討論是否所有的高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行他汀治療？會(huì)議認(rèn)為：從理論和證據(jù)來說，所有的高血壓患者都應(yīng)該進(jìn)行他汀治療，但也應(yīng)該個(gè)體化分析。

總之，堅(jiān)持降壓與降膽固醇等綜合管理，這對于降低高血壓患者的病殘率和病死率有重要的現(xiàn)實(shí)意義。