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　　部分急性一氧化碳中毒患者癥狀消失后，經(jīng)過數(shù)日到數(shù)周的“假愈期”，會發(fā)生以癡呆、肌張力增高、性格改變，甚至意識障礙、精神癥狀等為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，稱為急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。因此，治療急性一氧化碳中毒，一定要治療徹底。

　　◆典型病例◆

　　好端端的人一下子就癡呆了

　　家住河北某縣43歲的中年男性患者老張，是某機(jī)械廠的電工。去年11月9日由于煤爐使用不當(dāng)，一家三口發(fā)生了一氧化碳中毒，俗稱“煤氣中毒”。當(dāng)時愛人和孩子較輕，未出現(xiàn)意識障礙，僅有頭暈、頭痛、嘔吐、乏力癥狀，老張癥狀較重，出現(xiàn)了意識障礙，昏迷。被鄰居發(fā)現(xiàn)后立即送至附近醫(yī)院，化驗(yàn)碳氧血紅蛋白（+），診斷一氧化碳中毒。由于醫(yī)院沒有高壓氧艙，急診給予三人鼻導(dǎo)管吸氧，愛人及孩子很快癥狀就消失了。老張昏迷6小時后也逐漸清醒，感乏力、頭暈，繼續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧和補(bǔ)液、脫水治療，第二天可以進(jìn)食、下地活動，第三天生活自理，一周后恢復(fù)工作，僅遺留輕度乏力。

　　由于以往老張身強(qiáng)力壯，連感冒都很少得，所以根本就沒把這次中毒和乏力癥狀當(dāng)回事。家屬也很快把中毒的事情忘記了。從中毒后的二十天左右開始，原本性格開朗的老張逐漸出現(xiàn)了不愛說話，記不住家人的電話號碼，雙手還有不自主的摸索和搓泥丸樣動作。單位同事還以為他最近在和愛人鬧別扭，直到有一天老張上廁所時竟然走進(jìn)了女廁所，而且同事發(fā)現(xiàn)他已經(jīng)尿在了褲子里，還沒有羞恥感，這才感到了事情的嚴(yán)重性。家人趕緊將老張?jiān)俅嗡腿肓丝h醫(yī)院，抽血查血常規(guī)、生化未見明顯異常。頭顱CT檢查提示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)可見對稱性低密度改變。由于家人未提及一氧化碳中毒史，醫(yī)生診為“腦梗死，癡呆”，收入神經(jīng)內(nèi)科并給予改善腦循環(huán)治療。家人感覺很奇怪，怎么好端端的人一下子就癡呆了，更讓家屬著急的是，按照腦梗死、癡呆治療一周多后，病情不但沒有好轉(zhuǎn)，反而進(jìn)行性加重，不會自己進(jìn)食，不能獨(dú)立行走，大小便完全失禁，生活完全不能自理了。家屬經(jīng)多方打聽，將患者轉(zhuǎn)到了海軍總醫(yī)院全軍高壓氧治療中心。

　　入院后，醫(yī)生為老張進(jìn)行了仔細(xì)的體格檢查，發(fā)現(xiàn)患者目光呆滯，面無表情，問話不答，肢體發(fā)硬，走路需要一人攙扶，小碎步且身體后仰，雙手還有不自主的摸索和搓泥丸樣動作，大小便不能自控，心肺未見明顯異常，插有導(dǎo)尿管。神經(jīng)系統(tǒng)查體：智能評分無法進(jìn)行，日常生活能力評分為0，生活完全不能自理，四肢肌張力明顯增高，雙側(cè)肌腱反射增強(qiáng)，雙側(cè)巴氏征陽性。海軍總醫(yī)院全軍高壓氧治療中心副主任醫(yī)師胡慧軍和主管醫(yī)師張良經(jīng)過分析討論，考慮患者急性一氧化碳中毒史明確，存在“假愈期”，臨床表現(xiàn)典型，影像學(xué)可見明確異常，診斷為急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。除給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、小劑量激素、抗血小板治療外，還配合高壓氧治療，肢體功能鍛煉，下鼻飼管加強(qiáng)胃腸營養(yǎng)。老張接受治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)，一個月后能回答簡單問題，協(xié)助進(jìn)食，扶護(hù)欄可自己行走，兩個多月后出院時可基本正常對話，偶有小便失禁，正常進(jìn)食，獨(dú)立上下樓梯，智能評分為輕度智能障礙，日常生活能力評分大于60，生活基本自理。建議出院后繼續(xù)口服藥物l～2月，加強(qiáng)功能鍛煉和康復(fù)治療。

　　◆醫(yī)生解讀◆

　　特點(diǎn)：

　　有一氧化碳中毒史和“假愈期”

　　急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病是指部分急性一氧化碳中毒患者，急性中毒癥狀消失后，經(jīng)過數(shù)日到數(shù)周的“假愈期”，發(fā)生以癡呆、肌張力增高、性格改變，甚至意識障礙、精神癥狀等為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其病變部位主要位于大腦白質(zhì)區(qū)和深層的灰質(zhì)。本病從急性期中毒癥狀改善到遲發(fā)腦病發(fā)作之間有一段類似痊愈的時間，稱“假愈期”。在“假愈期”中，部分患者表現(xiàn)正?；蚪咏＃麄儚幕杳灾星逍?，逐漸生活自理或恢復(fù)工作；部分患者可能意識清醒后體力還未恢復(fù)，還沒有下地活動就再次發(fā)??；部分嚴(yán)重的病例可能剛剛開始睜眼或進(jìn)行簡單言語交流，就再次進(jìn)入意識障礙狀態(tài)了。假愈期一般為2～3周，大部分患者發(fā)生在急性中毒后的一個月內(nèi)。少數(shù)患者可短到l～2天或長達(dá)2～3個月。假愈期越短，病情越嚴(yán)重，將來恢復(fù)就越差。“假愈期”成為了該病最重要，也是最具特征性的表現(xiàn)。

　　該病的發(fā)病率國內(nèi)外報道從百分之幾到百分之幾十不等，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，迄今尚不明了。近些年來，人們一直在進(jìn)行各種研究探索，并提出了多種理論以試圖闡明該病的發(fā)生機(jī)制，主要包括：缺血缺氧、細(xì)胞毒性損傷、再灌注損傷和自由基、興奮性氨基酸和細(xì)胞凋亡、免疫功能異常和神經(jīng)遞質(zhì)紊亂等。但很難有哪一種理論能合理全面的解釋該病的發(fā)病過程。

　　發(fā)病時，多數(shù)患者起病癥狀以人格改變和智能障礙常見，如迷路、亂走、語無倫次、行為怪異、小便失禁、性格改變等。大多數(shù)患者一旦癥狀出現(xiàn)，病情在數(shù)天內(nèi)迅速發(fā)展到頂峰，癥狀可能持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，恢復(fù)緩慢。遲發(fā)腦病臨床表現(xiàn)主要有以下四類：

　　1.智能障礙

　　主要表現(xiàn)為不同程度的記憶力、計(jì)算力、理解力、定向力減退或喪失。注意力渙散、思維障礙，語言和軀體活動減少，緘默不語。反應(yīng)遲鈍、不知饑飽，不會穿衣、襪，二便失禁，生活不能自理。嚴(yán)重者由于大腦白質(zhì)損壞廣泛患者可能無意識。

　　2.錐體外系受損癥狀

　　主要為表情呆滯、不笑、面具臉、慌張步態(tài)、四肢肌張力增強(qiáng)、震顫。部分患者上肢有不自主的摸索、挖鼻孔、瘙癢、揉搓等動作。

　　3.精神癥狀

　　包括行為怪異、哭笑無常、易激怒、躁狂、抑郁、不知羞恥以及各種幻覺。

　　4.錐體系受損癥狀及局灶性神經(jīng)功能缺損

　　包括肢體運(yùn)動障礙、吞咽困難，偏癱、失語、感覺喪失、失明等。

　　根據(jù)患者有明確的急性一氧化碳中毒史，有明確的假愈期，典型的神經(jīng)、精神癥狀及體征，影像學(xué)檢查，并排除血管性癡呆、帕金森病、其他毒物中毒性腦病等，一般診斷并不困難。

　　治療：

　　綜合治療，預(yù)防并發(fā)癥

　　急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病至今尚無特效治療，目前的治療手段包括：藥物治療、高壓氧治療、康復(fù)治療、營養(yǎng)支持和并發(fā)癥的防治。該病病程長，可能持續(xù)數(shù)月或更長，應(yīng)通過宣教幫助患者及家屬認(rèn)識疾病的特點(diǎn)并建立信心。加強(qiáng)護(hù)理，保證營養(yǎng)，為疾病恢復(fù)打好基礎(chǔ)。經(jīng)過治療大多數(shù)患者病情能明顯改善，達(dá)到生活自理，輕癥患者可以完全恢復(fù)，部分重癥患者留有后遺癥，如：不同程度癡呆或肢體功能障礙，甚至植物狀態(tài)生存，死亡病例多因護(hù)理治療不善，繼發(fā)營養(yǎng)不良、感染死亡。

　　干預(yù)：

　　有一定難度，注意好發(fā)因素

　　多年來，國內(nèi)外學(xué)者從各種角度對急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，但在其發(fā)病機(jī)制上始終未能取得突破性進(jìn)展，其中一個重要原因就是缺乏可靠且簡便的動物模型。實(shí)驗(yàn)動物按一定濃度染毒后一般都會存在一定比例的死亡和不發(fā)病動物，具體哪一只實(shí)驗(yàn)動物能最終發(fā)病很難事先明確。因此，想進(jìn)行早期干預(yù)和預(yù)防遲發(fā)性腦病的研究存在一定難度。

　　不過，臨床上也不是完全無法預(yù)測，當(dāng)一氧化碳中毒患者存在下列情況時，發(fā)病率升高。好發(fā)因素包括：年齡在36歲以上，中毒時間、昏迷時間長，腦力勞動者，有高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等病史，急性中毒后過早停止治療或延誤治療，急性中毒時有并發(fā)癥，在假愈期中受到精神刺激，在假愈期中過度疲勞或患其他疾病，神志恢復(fù)后2～3周內(nèi)腦電圖或腦部影像學(xué)檢查持續(xù)異常者。

　　嚴(yán)防：

　　一氧化碳中毒治療后及時復(fù)診評估

　　近期正值冬去春來，天氣轉(zhuǎn)暖，氣壓略低，且多風(fēng)。使用了一冬的煙囪、火炕或火墻的煙道內(nèi)壁沉積了大量煙垢，由于煙垢堵塞，可能造成向外排煙不暢，致使部分一氧化碳進(jìn)入室內(nèi)。除此以外，煙囪、火炕或火墻的接縫處，由于使用時間長，可能會因老化、封閉不嚴(yán)而造成部分一氧化碳泄露，使人發(fā)生中毒。提醒廣大居民取暖一定要小心；定期對煙囪、火炕或火墻的煙道進(jìn)行清理，并檢查煙囪、火炕或火墻的接縫；注意打開門窗通風(fēng)。一旦出現(xiàn)一氧化碳中毒需要盡快治療，中毒癥狀緩解后及時復(fù)診，讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生幫助判斷是否存在發(fā)生遲發(fā)性腦病的風(fēng)險。發(fā)生遲發(fā)性腦病后應(yīng)及時到有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合治療。

　　■文/胡慧軍副主任醫(yī)師

　　（海軍總醫(yī)院全軍高壓氧治療中心）

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