現(xiàn)代（牙合）學(xué)概念與全口固定義齒咬合重建2009-06-29 21:09
現(xiàn)代（牙合）學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為，（牙合）不僅指上、下頜牙列之間的靜態(tài)接觸或者動態(tài)咬合接觸關(guān)系，更重要的是指在功能和功能紊亂中控制牙接觸的咀嚼系統(tǒng)各組成成分之間的一種動態(tài)的生物學(xué)關(guān)系，主要內(nèi)容基本上就是咀嚼肌、顳下頜關(guān)節(jié)（temporomandibular joint，TMJ）和牙齒三者的之間相互作用的整合。由于咀嚼系統(tǒng)形態(tài)學(xué)和生理學(xué)的基本特征（頜骨肌特征、頜骨大小與形態(tài)、牙齒的萌出順序）由遺傳決定并在生長和發(fā)育中其功能關(guān)系逐漸成熟，一旦建牙合過程完成后，咀嚼系統(tǒng)會因骨骼系統(tǒng)和咀嚼肌的改建、功能和功能紊亂而不斷進(jìn)行調(diào)整。在全口固定義齒修復(fù)或者種植義齒進(jìn)行咬合重建時，有幾個非常容易混淆的概念，包括牙合與頜位、牙導(dǎo)、牙合型等，正確理解和區(qū)分它們是現(xiàn)代牙合學(xué)的重要內(nèi)容之一，在固定修復(fù)中正確應(yīng)用這些概念對維護(hù)口頜系統(tǒng)的健康和治療口頜系統(tǒng)疾病十分重要。本文就現(xiàn)代牙合學(xué)的基本概念與全口固定義齒修復(fù)的相互關(guān)系進(jìn)行簡要說明，以促進(jìn)臨床工作的開展。
一、現(xiàn)代牙合學(xué)中容易混淆的幾個基本概念
1．牙尖交錯牙合與牙尖交錯位
牙間交錯接觸是指相對牙的牙尖、窩和邊緣嵴之間的接觸。牙尖交錯位（Intercuspal position， ICP）是指牙齒處于交錯接觸時下頜骨的位置，牙尖交錯牙合（Intercuspal occlusion， ICO）指的是在 ICP時的牙間交錯接觸狀態(tài)。在咀嚼閉合相的末期和開口相的初期，牙接觸位是ICP，牙接觸特征是ICO。在自然牙列，ICP牙合接觸點(diǎn)數(shù)目，以磨牙最多，第一前磨牙、第二前磨牙次之，前牙最少。并且，牙接觸點(diǎn)的數(shù)目在輕咬和重咬之間大致相差兩倍。牙接觸數(shù)目和面積的增加是在牙周間隙內(nèi)牙齒壓縮的結(jié)果，在健康牙周組織，對單個牙可以是
100 μm數(shù)量級大小的間隙。在牙周疾病和牙槽骨有喪失的情況下，此值會更大。但是，區(qū)別ICP和ICO屬于學(xué)科的范疇而沒有太大的臨床意義；不過認(rèn)識到牙接觸數(shù)目的增加對完成修復(fù)體的解剖形態(tài)是有意義的，以保證修復(fù)體在緊咬時不至于承受過大的載荷。由于ICO是一種上下頜牙達(dá)到其最廣泛、最緊密接觸時的牙合關(guān)系，由該咬合關(guān)系所確定的牙尖交錯位，是許多下頜功能運(yùn)動的起始點(diǎn)或終止點(diǎn)，在所有下頜位置中該頜位的重復(fù)性最好，常被作為對咬合進(jìn)行檢查、診斷和評價的基準(zhǔn)。
2．正中牙合的概念
在過去的教科書中，正中牙合（centric occlusion， CO）與ICO的概念指的是同一回事，和ICP的臨床評價的目的是一樣的。但是由于在臨床上發(fā)現(xiàn)ICO時的下頜位置不一定在正中，下頜髁狀突的位置會發(fā)生偏移現(xiàn)象，現(xiàn)在已統(tǒng)一采用 ICO的概念來描述上下頜牙列在保持最大牙尖交錯時的一種接觸狀態(tài)。
3．援正中關(guān)系與正中關(guān)系（牙合）
Preston在1999年出版的修復(fù)牙科學(xué)詞匯（glossary of prosthodontic dentistry， GPD）中，將正中關(guān)系（centric relation，
CR）定義為髁狀突處于生理上可接受的誘導(dǎo)的下頜位置，此時，髁狀突位于關(guān)節(jié)窩的前上位，髁狀突的前斜面與關(guān)節(jié)盤中間帶的承載面保持接觸，正對關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面。該位置獨(dú)立于牙接觸而存在，具有可重復(fù)性，這是它不同于其它頜位的地方，也稱為下頜后退位或者后退接觸位（retruded contact position， RCP）（圖1），臨床用于轉(zhuǎn)移上下頜關(guān)系。但是，從長久來看，由于顳下頜關(guān)節(jié)軟硬組織各組成部分的改建和適應(yīng)，正中關(guān)系并不總是一個恒定的位置。
正中關(guān)系牙合（centric relation occlusion， CRO）是指下頜骨處于正中關(guān)系時的牙接觸位置（圖2）。
4． CRO與ICO的關(guān)系
CRO與 ICO可以是同一種牙合接觸關(guān)系或者不是。下頜骨處于正中關(guān)系時的牙接觸（CRO）往往處于比在ICP時更為后退的位置。Posselt在 1952年的一項(xiàng)流行病學(xué)研究中，確定了在
自然牙列狀態(tài)下的頜骨關(guān)系，發(fā)現(xiàn)RCO和 ICO大約只有10%是重合的。在臨床實(shí)踐中，對自然牙列、固定義齒（包括種植義齒）的咬合評價通常以 ICO的牙合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，對總義齒的治療通常因?yàn)橐獙⒐ぷ髂Ｐ桶凑照嘘P(guān)系轉(zhuǎn)移到咬合架上進(jìn)行排牙和調(diào)整，按照定義，上下義齒牙之間人工牙的排列是按照CRO的牙合標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的，此時恢復(fù)的下頜位置實(shí)際上就是正中關(guān)系時的下頜位置，應(yīng)稱為正中關(guān)系牙合，與自然牙列所不同的是，總義齒要求具有良好的牙合關(guān)系，而大部分自然牙列的正中關(guān)系牙合實(shí)際上只有部分后牙的牙合保持接觸。
5.下頜姿勢位
下頜姿勢位（postural jaw position， PP）是指當(dāng)個體站立或者坐直，頜面部肌群處于松弛狀態(tài)時的下頜位置，此時，在上下牙列或者頜骨之間存在可變的間隙，稱為 freeway間隙或者息止牙合間隙。姿勢位由頜骨的重量和頜骨姿勢肌群的粘彈性以及肌牽張反射所決定。由于肌梭受牽張導(dǎo)致支配閉合肌梭外肌纖維的 α運(yùn)動神經(jīng)元被激活，反射性地引起閉合肌的收縮。PP代表了頜面部姿勢肌群的平衡狀態(tài)，對于評價面下三分之一高度以及為有牙列和無牙頜患者確定牙合的垂直高度是非常重要的，與freeway間隙相結(jié)合，構(gòu)成確定治療計(jì)劃和評價語音交流效果的基本要素。
6.援種植義齒牙合與牙合設(shè)計(jì)
（1）種植義齒牙合的特征：種植義齒牙合兼有自然牙列和修復(fù)牙列的特征，但由于種植義齒修復(fù)時，支持修復(fù)體牙合力
的種植體與骨組織形成完全的骨性結(jié)合，即骨整合，這一結(jié)構(gòu)上的差異使種植體支持的義齒所承受的牙合力與天然牙支持
的修復(fù)體有很大的差異。種植義齒與自然牙列或其它修復(fù)牙列相比，由于解剖因素的限制，種植體的位置盡管理論上可以在最適位置對種植體進(jìn)行自由定位，但往往選擇范圍常常是有限的。在上部修復(fù)結(jié)構(gòu)和種植體之間需要保持一種最合理的關(guān)系，即能使承載力沿種植體長軸傳遞，使修復(fù)體支架的轉(zhuǎn)矩最小化，在同時達(dá)到 ICP咬合接觸的情況下，反復(fù)加載會造成種植體牙合的接觸頻率顯著高于自然牙合的接觸頻率。
（2）種植義齒牙合的設(shè)計(jì)：由于種植義齒承載下剛度變化的差異與天然牙列不同，具有不可讓性而不是天然牙齒和軟組織的粘彈性特性，容易因?yàn)闄C(jī)械過載導(dǎo)致對牙合牙或者修復(fù)體的明顯松動。種植體缺乏牙周膜和常規(guī)的傷害性反饋機(jī)制，是造成骨整合喪失的一個關(guān)鍵因素，特別是在種植體上存在的水平向牙合力對牙種植體具有潛在性破壞作用，由
于破壞力值的大小很難估計(jì)，在考慮臨床修復(fù)時對種植體的位置、載荷的大小、速度與頻率以及骨質(zhì)量、體積和形狀、種植體和上部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)等這些因素都應(yīng)充分估計(jì)到。比如臨床上可以采用可摘的上部結(jié)構(gòu)以減輕轉(zhuǎn)矩效應(yīng)，同時保持牙合力的廣泛均 勻分布并且盡量將懸臂梁的長度控制在10mm以內(nèi)等。進(jìn)行單一種植體修復(fù)或者小單位的種植橋修復(fù)，上部結(jié)構(gòu)上的牙合型應(yīng)該選擇組牙功能牙合
而不是尖牙保護(hù)牙合。在全牙列重建時，應(yīng)盡量達(dá)到穩(wěn)定的“平衡牙合”，采用低平的牙尖角降低種植體在咀嚼中的水平向載荷，減小局部載荷，保持修復(fù)體的穩(wěn)定。牙合面寬度在非美學(xué)區(qū)域減徑，以有利于軸向載荷的傳導(dǎo)。如加大下頜后牙區(qū)頰側(cè)的覆蓋比例，但保持天然牙舌側(cè)的外形，使正中咬合區(qū)對應(yīng)在下頜后牙中央窩區(qū)；上頜后牙區(qū)頰側(cè)因?yàn)榭紤]美學(xué)原因需要加寬，將舌側(cè)減徑，使種植體位于牙冠中央窩內(nèi)，與對牙合天然牙的頰尖保持接觸。
（3）種植義齒相互保護(hù)牙合的概念：在上下牙列缺失的情況下，從有利于牙合力的軸向傳導(dǎo)、減小側(cè)向分力、增強(qiáng)義齒的固位和穩(wěn)定出發(fā)，逐步形成了種植義齒相互保護(hù)牙合的概念。包括漸進(jìn)性骨承載、前后牙相互保護(hù)、工作側(cè)與非工作側(cè)相互保護(hù)、組牙功能牙合的原則、在非美學(xué)區(qū)域減小咬合面的寬度、盡量使牙冠的承力區(qū)與牙槽嵴的主承力區(qū)保持一致等減少對骨整合的損害，維持種植體的負(fù)荷在正常的生理范圍之內(nèi)，最終為種植體和種植修復(fù)體的長期穩(wěn)定提供保證。此外，對種植義齒一定要進(jìn)行長期的隨訪評價和調(diào)整，這是預(yù)防種植義齒可能發(fā)生過度負(fù)荷的重要保證。
7．援最適牙合關(guān)系
目前還沒有臨床對照試驗(yàn)表明協(xié)調(diào)的自然/修復(fù)牙列的最適牙合特征是什么。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，即使在功能和結(jié)構(gòu)特征上具有很大的差異，只要具備穩(wěn)定的牙合關(guān)系，對口頜系統(tǒng)的功能沒有影響的牙合就是個體的最適牙合標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，在無癥狀對照組和顳頜關(guān)節(jié)病患者之間存在的主要牙合異常的特征就是存在顯著的水平位置關(guān)系的異常，即前后牙覆蓋關(guān)系與 RCP-ICP之間的滑動。比如，大于1.75mm以上的RCP-ICP滑動，過度的前牙覆蓋關(guān)系，存在單側(cè)后牙反牙合等?？梢哉J(rèn)為，與那些TMDs不相關(guān)的牙合的特征可以作為個體的最適牙合標(biāo)準(zhǔn)，包括：適合個體的牙合垂直距離以實(shí)現(xiàn)美觀、發(fā)音、咀嚼和吞咽功能；使牙合接觸與穩(wěn)定的髁位相協(xié)調(diào)，即關(guān)節(jié)的運(yùn)動要流暢。要保持這種穩(wěn)定的ICP牙合接觸關(guān)系，在理想修復(fù)的全口牙列，前牙要具備正常的覆牙合覆蓋關(guān)系，后牙除應(yīng)具備必要的功能性外側(cè)斜面（即后牙的側(cè)向功能運(yùn)動儲備）外，應(yīng)達(dá)到具有穩(wěn)定的頰舌向ABC接觸點(diǎn)和近遠(yuǎn)中向的閉合終止點(diǎn)與平衡點(diǎn)接觸（如圖3和圖4），這種接觸關(guān)系對保持牙合的穩(wěn)定是必要的。
8．援牙導(dǎo)的問題
（1）前導(dǎo)或后導(dǎo)：牙導(dǎo)的物理特征隨牙齒排列和牙弓間關(guān)系而不同。前導(dǎo)由前牙垂直（覆牙合）和水平方向（覆蓋）的關(guān)系所提供。后導(dǎo)由支持尖斜面的關(guān)系，特別是對牙合磨牙的關(guān)系所確定。在牙缺失的情況下，由于牙齒的傾斜或者移位，以及前后向牙合平面（Spee曲線）和側(cè)向牙合平面曲度（Wilson曲線）的改變，后導(dǎo)可能增加。牙導(dǎo)因個體而不同，直接影響下頜向上頜牙齒的接近角和離開角，即在咀嚼中牙合的功能角度的大小。
（2）尖牙導(dǎo)：上頜尖牙的舌斜面具有理想的導(dǎo)斜面外形，有突出的軸嵴，可以提供近中或者遠(yuǎn)中的牙導(dǎo)，根據(jù)與對牙牙合接觸的斜面的不同，上頜尖牙遠(yuǎn)中斜面上的側(cè)導(dǎo)可以直接將同側(cè)（工作側(cè)）的下頜導(dǎo)向遠(yuǎn)中，而其近中斜面上的初始牙接觸可以將下頜導(dǎo)向近中側(cè)。但尚未有臨床研究證實(shí)是否會影響髁狀突與關(guān)節(jié)盤的關(guān)系。
在口頜系統(tǒng)的功能和功能紊亂中，如果前牙導(dǎo)限制了下頜向前的運(yùn)動分量（如深覆牙合的情況）或者因?yàn)樵谙骂M閉口中限制向前滑動的尖牙遠(yuǎn)中導(dǎo)的原因，使下頜閉口運(yùn)動會按照更偏遠(yuǎn)中的途徑達(dá)到牙接觸。這種更偏遠(yuǎn)中的達(dá)到牙接觸的途徑使髁狀突轉(zhuǎn)動運(yùn)動占優(yōu)勢，髁狀突可以在關(guān)節(jié)盤后帶區(qū)的下方產(chǎn)生更多的旋轉(zhuǎn)，并且轉(zhuǎn)向前內(nèi)方，這種現(xiàn)象容易導(dǎo)致盤突結(jié)構(gòu)失調(diào)的情況發(fā)生。沿尖牙近中斜面的近中導(dǎo)可以允許髁狀突轉(zhuǎn)動和滑動，下頜容易沿更向前的途徑閉合，在更向前的位置達(dá)到牙齒接觸。理論上講由于這種轉(zhuǎn)動和滑動的結(jié)合會促進(jìn)髁狀突、關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面的緊密貼合，維持這種接觸關(guān)系對保持牙合的穩(wěn)定是有益的。但是，在下頜的側(cè)方運(yùn)動中，近中尖牙導(dǎo)和遠(yuǎn)中尖牙導(dǎo)的關(guān)系以及在髁狀突的效應(yīng)比較復(fù)雜，而且與頜骨肌的活動和盤髁關(guān)系相關(guān)聯(lián)，目前還沒有肯定的臨床研究結(jié)論。有些報(bào)道認(rèn)為遠(yuǎn)中尖牙導(dǎo)與同側(cè)（工作側(cè)）髁狀突向外向后的運(yùn)動有弱的相關(guān)。近中尖牙導(dǎo)會導(dǎo)致同側(cè)髁狀突向外向下的運(yùn)動。在牙列的臨床修復(fù)中，選用尖牙導(dǎo)可避免向內(nèi)側(cè)（非工作側(cè)）和向外側(cè)（工作側(cè)）的牙合干擾的發(fā)生，盡管如此，采用組牙功能不容易導(dǎo)致肌疲勞這一點(diǎn)是肯定的。隨著牙齒的磨耗，組牙功能成為年長者自然牙列的特征。在其形成過程中，在下頜的側(cè)方運(yùn)動中可以產(chǎn)生向內(nèi)運(yùn)動側(cè)的牙合接觸，即非工作側(cè)的牙合干擾。非工作側(cè)牙合干擾的臨床意義關(guān)鍵在于是否這種接觸方式可以改變頜骨肌、髁狀突和關(guān)節(jié)盤的生物力學(xué)關(guān)系，并且可以成為 TMDs的易感因素或者可能的啟動因素，而增加了頜骨肌疼痛和TMDs的發(fā)病。從預(yù)防角度講，由于非工作側(cè)牙合干擾會形成以干擾點(diǎn)為支點(diǎn)，導(dǎo)致同側(cè)咀嚼肌為達(dá)到磨牙接觸發(fā)揮更大的收縮力量和同側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生可能的壓縮和關(guān)節(jié)盤的旋轉(zhuǎn)情況，在牙列條件許可的情況下，可以選用尖牙導(dǎo)進(jìn)行修復(fù)和牙合的調(diào)整，以避免重咬和緊咬時產(chǎn)生的生物力學(xué)改變對TMJ造成對顳下頜關(guān)節(jié)的損害。
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