出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 蘇春華
單位 | 佛山市北達(dá)博雅社會(huì)工作服務(wù)中心
前言
民政部公布的《2016年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截止2016年底，全國(guó)60歲及以上長(zhǎng)者人口23086萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?6.7%。隨著人口老齡化的高峰即將到來(lái)，養(yǎng)老問(wèn)題的嚴(yán)重性和必要性也日益凸顯。特別是當(dāng)長(zhǎng)者的身體退化與疾病影響到其正常的生活與社會(huì)交往時(shí)，更加需要獲得支持，以度過(guò)充實(shí)而有尊嚴(yán)的晚年。傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”更加注重于生理上疾病的治愈，而忽略了長(zhǎng)者的心理與社會(huì)訴求。2013年11月起，南海區(qū)第八人民醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)務(wù)社工服務(wù)項(xiàng)目，通過(guò)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)與醫(yī)務(wù)社工團(tuán)隊(duì)的跨專業(yè)合作，踐行“生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，彌補(bǔ)臨床上“重病癥、輕心理和社會(huì)訴求”的不足，為內(nèi)科住院長(zhǎng)者病患提供全人服務(wù)，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，促進(jìn)長(zhǎng)者病患在生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度達(dá)到健康的狀態(tài)。
一、內(nèi)科住院長(zhǎng)者病患基本情況及需求分析
醫(yī)務(wù)社工在服務(wù)進(jìn)駐初期、中期，通過(guò)文獻(xiàn)法、訪談法、問(wèn)卷法、觀察法等方法對(duì)內(nèi)科住院病患進(jìn)行需求調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，內(nèi)科住院病患有“五多四少一消極”的特點(diǎn)。“五多”是指長(zhǎng)者多（60歲以上72%）、本地長(zhǎng)者多（86%）、半個(gè)月內(nèi)的短期住院多（84%）、慢性疾病多（50%）、享受公費(fèi)或醫(yī)保治療者（88%）；“四少”是指住院期間，由家人看護(hù)的病患少，僅占28%；在非治療期間休閑康樂(lè)的方式少，除了看電視，80%病患選擇自己待著或者睡覺(jué)；慢性病長(zhǎng)者病患中，能做到科學(xué)管理自身慢性病的少，他們對(duì)于疾病的管理意識(shí)薄弱，且能力不足。
以糖尿病患者為例，有將近80%的病患沒(méi)有定期監(jiān)測(cè)血糖，甚至沒(méi)有按時(shí)服藥，更不會(huì)堅(jiān)持通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)等方式來(lái)進(jìn)行血糖的控制。長(zhǎng)者病患對(duì)于醫(yī)務(wù)社工的認(rèn)知度較少，將近80%長(zhǎng)者不清楚在遇到困境時(shí)可以尋求醫(yī)務(wù)社工的協(xié)助?！耙幌麡O”是指有46%的病患表示住院期間感到不同程度的擔(dān)憂、煩躁、焦慮，但不知如何化解。
總體而言，內(nèi)科住院長(zhǎng)者病患存在多種需求：存在焦慮、煩躁等不良情緒，有獲得情緒疏導(dǎo)的需求；家庭及社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)不足，有增強(qiáng)家庭及社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的需求；住院生活單一，有豐富住院生活，提高住院生活質(zhì)量的需求；健康意識(shí)和疾病管理能力薄弱，有提高健康意識(shí)和疾病管理能力的需求。
二、服務(wù)思路及介入策略
以“生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”為主導(dǎo)，從長(zhǎng)者病患的需求為出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動(dòng)“醫(yī)護(hù)、義工、社區(qū)、病友、病患家屬”等多方資源，從入院時(shí)、住院時(shí)、出院時(shí)、出院后幾個(gè)階段進(jìn)行服務(wù)推進(jìn)，為長(zhǎng)者病患提供情緒舒緩、豐富住院生活、家屬支持、支持網(wǎng)絡(luò)搭建、疾病管理能力提升等全人服務(wù)，以促進(jìn)長(zhǎng)者病患在生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度達(dá)到健康的狀態(tài)。
長(zhǎng)者病患入院時(shí)，大部分是家屬陪同，由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助其進(jìn)行辦理入院手續(xù)，醫(yī)務(wù)社工則在長(zhǎng)者病患入院手續(xù)辦理完畢后，通過(guò)巡房或者醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)介的方式開(kāi)始接觸，并提供關(guān)懷或者情緒疏導(dǎo)等的恒常服務(wù)，在建立了較為信任的專業(yè)關(guān)系后，若發(fā)現(xiàn)其存在醫(yī)患溝通不順、支持網(wǎng)絡(luò)薄弱、經(jīng)濟(jì)困難等個(gè)別化問(wèn)題，則建立個(gè)案及時(shí)進(jìn)行跟進(jìn)。
在住院期間，長(zhǎng)者病患的各種需求逐漸凸顯，醫(yī)務(wù)社工除了提供個(gè)案服務(wù)外，根據(jù)長(zhǎng)者病患們的部分同質(zhì)性需求，開(kāi)展懷舊小組、康娛活動(dòng)、患者家屬支持等服務(wù)，以此搭建病患之間、病患與家屬之間的互動(dòng)平臺(tái)，在豐富其住院生活的同時(shí)促進(jìn)互助，達(dá)到習(xí)得健康資訊、加強(qiáng)長(zhǎng)者病患支持網(wǎng)絡(luò)的目的。而對(duì)于長(zhǎng)期臥病在床的長(zhǎng)者，則通過(guò)組織義工探訪、醫(yī)務(wù)社工日常陪伴的方式提供支持服務(wù)。
長(zhǎng)者病患出院時(shí)，大部分的家屬都會(huì)協(xié)助辦理出院手續(xù)，并陪同出院。醫(yī)務(wù)社工則會(huì)給無(wú)家屬陪同或者家屬在處理相關(guān)手續(xù)遇到困難時(shí)的服務(wù)對(duì)象提供協(xié)助。當(dāng)長(zhǎng)者出院后，醫(yī)務(wù)社工的服務(wù)一般也隨之結(jié)束。但是，針對(duì)有傷口感染需要做進(jìn)一步護(hù)理而其家庭條件又不足以支持其定期回院復(fù)診、出院后缺乏繼續(xù)康復(fù)信心等長(zhǎng)者，醫(yī)務(wù)社工會(huì)聯(lián)動(dòng)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期探訪，增強(qiáng)其康復(fù)信心并提供及時(shí)護(hù)理，以確保長(zhǎng)者出院后能夠繼續(xù)康復(fù)。針對(duì)有慢性疾病、需要長(zhǎng)期進(jìn)行疾病控制的長(zhǎng)者病患，在其出院后，醫(yī)務(wù)社工則聯(lián)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社區(qū)居委、社區(qū)社工、社區(qū)義工、愛(ài)心商家等資源，協(xié)助其在社區(qū)搭建互助平臺(tái)試點(diǎn)，促進(jìn)長(zhǎng)者病患的朋輩支持，即使出院后也能較好地進(jìn)行疾病管理，提高晚年生活質(zhì)量。
三、主要服務(wù)成效
迄今為止，醫(yī)務(wù)社工在內(nèi)科為長(zhǎng)者病患提供服務(wù)已有將近三年的時(shí)間。在踐行全人服務(wù)的這三年，我們不斷摸著石頭過(guò)河，遇到了不少的挑戰(zhàn)，所幸付出的努力并非徒然，我們的服務(wù)取得了一定的成效，主要包括幾個(gè)方面：
1、長(zhǎng)者病患對(duì)醫(yī)務(wù)社工逐漸熟知，并能主動(dòng)尋求幫助。內(nèi)科長(zhǎng)者病患多為本地人,且因?yàn)槁圆〉仍蛐枰磸?fù)住院的也大有人在。醫(yī)務(wù)社工剛開(kāi)始入住科室開(kāi)展服務(wù)時(shí)，長(zhǎng)者們對(duì)于我們是陌生的，對(duì)我們的熱情與主動(dòng)關(guān)懷雖并不十分抗拒，但也是比較拘謹(jǐn)，不愿輕易向我們吐露心聲。因此，我們的服務(wù)也只能停留在表面上的探訪與問(wèn)候，對(duì)于長(zhǎng)者病患的真實(shí)需求，我們很難評(píng)估，更難提供適切的服務(wù)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)將近三年的時(shí)間，長(zhǎng)者病患對(duì)我們逐漸熟知，也更愿意向我們傾訴，甚至逐漸開(kāi)始有長(zhǎng)者在遇到困難的時(shí)候能夠很快地就想起尋求社工的幫忙，這對(duì)我們提供全人服務(wù)奠定了非常重要的基礎(chǔ)。
2、長(zhǎng)者病患負(fù)面情緒得到舒緩，豐富的住院生活和逐漸增強(qiáng)的支持網(wǎng)絡(luò)使其就診生活質(zhì)量得到提升。在給長(zhǎng)者病患提供服務(wù)時(shí)，醫(yī)務(wù)社工更加注重用心傾聽(tīng)、及時(shí)同理、搭建長(zhǎng)者病患相互交流的平臺(tái)、積極調(diào)動(dòng)并強(qiáng)化長(zhǎng)者病患自身的社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)等，從多個(gè)方面促進(jìn)長(zhǎng)者病患的“身心社”全面康復(fù)。在日常工作中，常見(jiàn)以下這樣的例子：社工在巡房時(shí)，發(fā)現(xiàn)在楊婆婆情緒比較低落，社工與其建立專業(yè)關(guān)系后，她告知社工她擔(dān)心住院的費(fèi)用無(wú)法承擔(dān)，但又不想麻煩孩子，并邊說(shuō)邊落淚。社工安撫好楊婆婆的情緒后與其家人進(jìn)行溝通，發(fā)現(xiàn)楊婆婆家里的經(jīng)濟(jì)條件并不差，社工評(píng)估楊婆婆更加渴望的是來(lái)自家人的關(guān)心與支持。并搭建其與家人溝通的橋梁，促進(jìn)其相互溝通。楊婆婆的困惱也隨即迎刃而解。
3、糖尿病互助平臺(tái)試點(diǎn)出成效，長(zhǎng)者病患血糖得到有效控制。醫(yī)務(wù)社工選取了橫江、聯(lián)沙兩個(gè)社區(qū)作為糖尿病互助平臺(tái)試點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)展糖尿病互助小組，分別培育12名長(zhǎng)者糖友組員成為糖尿病互助大使。通過(guò)在小組中的前后測(cè)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)社區(qū)的組員血糖值分別平均下降了2.7 mmol/L和2.3 mmol/L，組員對(duì)于糖尿病的正確認(rèn)識(shí)和重視意識(shí)也得到提升，并開(kāi)始定期監(jiān)測(cè)血糖，按時(shí)服藥?；ブ〗M結(jié)束后，組員們作為一支互助義工隊(duì)回歸社區(qū)，通過(guò)社區(qū)社工的引導(dǎo)與協(xié)助，在社區(qū)搭建糖尿病互助交流平臺(tái)，積極倡導(dǎo)科學(xué)管理糖尿病理念，同時(shí)鼓勵(lì)社區(qū)更多糖友互幫互助，共同科學(xué)管理糖尿病。
四、結(jié)語(yǔ)
醫(yī)務(wù)社工的介入， 是對(duì)臨床醫(yī)療服務(wù)的力量補(bǔ)充，對(duì)促進(jìn)長(zhǎng)者病患的“身心社”全面康復(fù)有著積極作用。然而，在長(zhǎng)者病患數(shù)量恒常多達(dá)50人以上，而負(fù)責(zé)跟進(jìn)的社工卻只有一個(gè)人的情況下，社工的人力無(wú)疑是不足的，日常的工作很難及時(shí)地關(guān)注到每個(gè)長(zhǎng)者病患的需求并提供及時(shí)的服務(wù)。
我們期待的是，在往后的工作中，既要繼續(xù)調(diào)動(dòng)長(zhǎng)者病患身邊的資源來(lái)為長(zhǎng)者所用，更要充分調(diào)動(dòng)長(zhǎng)者病患本身的能力， 在能夠自助的同時(shí)更好地進(jìn)行朋輩互助。我們將繼續(xù)進(jìn)一步踐行“生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，通過(guò)提供更加深入的全人服務(wù)以促進(jìn)長(zhǎng)者病患在生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度達(dá)到健康的狀態(tài)。
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