來源：中國論文下載中心 作者：趙孟春 張再良 程磐基
【摘要】 《備急千金要方》中外感熱病學術內容豐富，收集了唐以前《小品方》、《陰陽大論》、《傷寒論》、華佗、王叔和等醫(yī)籍與醫(yī)家有關外感熱病的學術思想與臨床診療經驗，并在繼承前人學術思想的基礎上結合自己的學術思想與臨床經驗進行闡發(fā)，內容豐富，頗具學術特色。
【關鍵詞】 《千金要方》 外感熱病 學術特色
《千金要方》中的外感熱病內容主要見于卷九、卷十。該書廣泛收集了唐以前醫(yī)家有關治療外感熱病的學術思想與臨床經驗，內容包括如傷寒、百合、狐惑、黃疸、溫瘧等，治療方法涉及汗法、吐法、下法、針法、灸法及各種外治法等，載方劑250余首，劑型有丸、散、膏、酒、湯等，內容十分豐富。本文就其外感熱感學術特色作一探討。
博采群經學說
《千金要方》廣泛收集了唐以前的醫(yī)學文獻，反映了孫氏淵博的學識和認真的治學態(tài)度，其中卷九收錄了《小品方》、《陰陽大論》及華佗、王叔和等人有關外感熱病的學術思想。
1.《小品方》外感病學說
《卷九•傷寒例》引用了陳延之對外感熱病的認識：“古今相傳，稱傷寒為難治之疾，時行瘟疫是毒病之氣，而論治者不判傷寒與時行瘟疫為異氣耳，云傷寒是雅士之辭，天行溫疫是田舍間號耳，不說病之異同也?？贾娊?，其實殊矣，所宜不同，方說宜辨，是以略述其要。”［1］認為外感熱病有其不同的分類，因而在《小品方》中將外感熱病分為“冬月傷寒”、“春夏溫熱病”、“秋月中冷”（瘧疾）等論治，涉及的病證有傷寒、溫病、天行、溫疫、暑病、時行、冬溫、濕熱、熱毒、瘧疾等［2］?！肚Ы鹨健肥占硕握撌?，記錄了南北朝有關外感熱病的學術資料。
2.華佗傷寒學說
《卷九•傷寒例》記載了華佗的傷寒學說，曰：“夫傷寒一日在皮，當摩膏火灸之即愈。若不解者，二日在膚，可依法針，服解肌散發(fā)汗，汗出即愈。若不解，至三日在肌，復一發(fā)汗即愈。若不解者，止勿復發(fā)汗也。至四日在胸，宜服藜蘆丸，微吐之則愈……五日在腹。六日入胃，入胃乃可下也。若熱毒在外未入于胃而先下之者，其熱乘虛入胃，即爛胃也。然熱入胃要須下去之，不可留于胃中也。胃若實熱為病，三死一生皆不愈。胃虛熱入爛胃也。其熱微微者赤斑出，此候五死一生。劇者黑斑出者，此候十死一生。”［1］這是華佗對傷寒病發(fā)生、發(fā)展由表及里、由淺入深過程及其治法的歸納總結。此外，還收載了華佗治療傷寒病的各種治法及方劑等。華佗論治傷寒，有一套獨特的辨證論治體系，它不同于《素問•熱論》的熱病，也不同于仲景《傷寒論》的六經辨證體系，而是依據(jù)人體的大體解剖部位作為病位及辨證綱領，盡管還不夠完備，卻反映了華氏獨特的學術思想。由于華佗的醫(yī)書已佚，此段文字成為后人研究華佗學術思想的珍貴資料，對后世中醫(yī)外感熱病理論與臨床的發(fā)展具有重要意義。
3.王叔和傷寒學說
《卷九•傷寒例》記載了王叔和有關外感熱病的學說，曰：“夫傷寒病者，起自風寒，入于腠理，與精氣分爭，營衛(wèi)痞隔，周行不通，病一日至二日，氣在孔竅皮膚之間，故病者頭痛惡寒，腰背強重，此邪氣在表，發(fā)汗則愈。三日以上氣浮在上部，填塞胸心，故頭痛胸中滿，當吐之則愈。五日以上氣沉結在臟，故腹脹身重，骨節(jié)煩疼，當下之則愈。明當消息病之狀候，不可亂投湯藥，虛其胃氣也……”［1］又曰：“夫陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈。陽虛陰盛，下之則死，汗之則愈。夫如是則神丹安可以誤發(fā)，甘遂何可以妄攻。虛盛之治，相背千里，吉兇之機，應若影響。然則桂枝下咽，陽盛則斃。承氣入胃，陰盛以亡。若此陰陽虛實之交錯，其候至微，發(fā)汗吐下之相反，其禍至速，而醫(yī)術淺狹不知不識，病者殞沒，自謂其分。至令冤魂塞于冥路，夭死盈于曠野，仁愛鑒茲，能不傷楚。”［1］從內容看，不同于《傷寒論》的六經辨證體系，而是源于華佗的傷寒學說，反映了當時醫(yī)家在外感熱病方面的不同學術思想。
此外，《千金要方》還收載了《陰陽大論》關于傷寒、溫病、暑病等四時病及時行病等內容，具有十分重要的學術價值。
廣收群方治法
《千金要方》作為一部大型綜合性醫(yī)書，收集了唐代以前的大量方劑，其中不乏治療外感熱病的方劑以及醫(yī)家獨特的治療方法。
1.收集醫(yī)方
孫思邈十分推崇張仲景的學術思想，指出“傷寒熱病，自古有之，名賢俊哲，多所防御。至于仲景，特有神功，尋思旨趣，莫測其致，所以醫(yī)人未能鉆仰。”［3］認為“其方行之以來，未有不驗。”“方雖是舊，弘之惟新。”因而《千金要方》卷九、卷十收集了《傷寒雜病論》中的十余首方劑，使仲景方得以保留并發(fā)揚光大。除此之外，《千金要方》還收集了唐以前醫(yī)家的方劑，如華佗的藜蘆丸、神丹丸、六物青散、赤散等，葛洪《肘后備急方》的太乙流金散、虎頭殺鬼丸等，陳延之《小品方》的詔書發(fā)汗白薇散、萎蕤湯、漏蘆連翹湯等。以及崔文行解散、雄黃散、青膏、黃膏、白膏、度瘴發(fā)汗青散、烏頭赤散、水解散、六物解肌湯、解肌升麻湯、葛根龍膽湯、七物黃連湯、三匕湯、五香麻黃湯、雪煎、生地黃湯、水導散、大青湯、苦參湯、凝雪湯、栝樓湯、蘆根飲子、苦參散、蜀漆丸、恒山湯等。
上述方劑大多為前人所創(chuàng)，也不排除孫氏在前人基礎上的發(fā)揮與創(chuàng)造。這些方藥豐富了中醫(yī)學對外感熱病的治療方法，可以補張仲景《傷寒雜病論》的不足，對后世醫(yī)家，尤其是溫病學家大量應用清熱解毒法治療外感熱病有著重大啟示和深遠影響。
上述方劑在治法方面涉及到了汗、吐、下、清等法，且既有內治法又有外治法，劑型方面有湯劑、丸劑、散劑、膏劑、酒劑等，可謂豐富多彩，并且記載了當時用作外治的摩膏，如青膏、黃膏、白膏等，為今人研究留下了寶貴的資料。
2.采擷治法
《千金要方》除了收集唐代以前大量方劑外，對于外感熱病的治療方法也注意收載，如《傷寒論》“春夏宜發(fā)汗”、“春宜吐”、“秋宜下”等外感熱病治法。此外，還注重收集醫(yī)家的獨特療法，如《卷十•傷寒下》收載了晉代醫(yī)家阮炳對外感熱病的治療方法，其載：“凡除熱解毒，無過苦酢之物，故多用苦參、青葙、艾、梔子、葶藶、苦酒、烏梅之屬，是其要也。夫熱盛，非苦酢之物不解也。熱在身中，既不時治，治之又不用苦酢之藥，如救火不以水，必不可得脫免也。”體現(xiàn)了阮氏苦酢清熱的用藥特點。此法取自《素問•至真要大論》“酸苦涌泄為陰”之意，不失為清熱救陰之法，并為后世醫(yī)家所效仿。
《千金要方》還記載了晉代醫(yī)家張苗的蒸汗法［1］，認為諸病發(fā)熱、惡寒、脈浮洪者，便宜發(fā)汗，可用燒地布桃葉蒸汗的方法發(fā)汗，汗出后用溫粉粉之，使極燥便愈。此法源于晉代醫(yī)家支法存，后阮炳及唐代許胤宗等均仿效并發(fā)揮而取得良好效果。
五臟論治陰陽毒
陰陽毒仲景已有論述，《千金要方》在此基礎上又有闡發(fā)，將陰陽毒從五臟論治，內容見《卷九•辟溫》篇。其曰：
治肝腑臟溫病陰陽毒，頸背雙筋牽，先寒后熱，腰強急縮，目中生花方（桂心、白術、芒硝、大青、梔子、柴胡、石膏、生姜、生地黃、香豉）。
治肝腑臟溫病陰陽毒，先寒后熱，頸筋攣牽，面目赤黃，身中直強方（元參、細辛、梔子、黃芩、升麻、芒硝、石膏、車前草、竹葉）。
治心腑臟溫病陰陽毒，戰(zhàn)掉不安，驚動方（大青、黃芩、梔子、知母、芒硝、麻黃、元參、石膏、生葛根、生地黃）。
治脾腑臟溫病陰陽毒，頭重頸直，皮肉痹，結核隱起方（大青、羚羊角、升麻、射干、芒硝、梔子、寒水石、元參）。
治肺腑臟溫病陰陽毒，咳嗽連續(xù)，聲不絕，嘔逆方（麻黃、梔子、紫菀、大青、元參、葛根、桂心、甘草、杏仁、前胡、石膏）。
治肺腑臟溫病陰陽毒，熱暴氣，斑點方（梔子、大青、升麻、芒硝、蔥須、豉、石膏、生葛）。
治腎腑臟溫病，身面如刺，腰中欲折，熱毒內傷方（茵陳蒿、梔子、芒硝、苦參、生葛、生地黃、石膏、蔥白、豉）。
有關五臟陰陽毒的內容也見于《千金要方》“臟腑”篇章，記載了五臟在不同季節(jié)出現(xiàn)的陰陽毒病證，分別名為“青筋牽病”（肝）、“赤脈拂病”（心）、“黃肉隨病”（脾）、“白氣貍病”（肺）、“黑骨溫病”（腎），并記載了扁鵲對上述病證的治療方法，如青筋牽病，“灸肝肺二俞，主治丹毒牽病，當依源處治，調其陽，理其陰，臟腑之疾不生矣。”
有學者認為，上述內容“是唐代以遠的古代醫(yī)學之說”［4］。筆者認為，《千金要方》在收集、繼承的基礎上又有發(fā)揮。在五臟陰陽毒病證臨床表現(xiàn)方面，《千金要方》的歸納較前人更全面、完整。在治療方面，扁鵲提出了根據(jù)病源調陰陽的治療原則及灸法，《千金要方》則具體提出了藥物。這體現(xiàn)了《千金要方》對發(fā)斑性外感熱病的重視，是唐代對發(fā)斑性外感熱病治疔經驗的總結，對后世有一定的影響，如宋朝龐安時《傷寒總病論》［5］、陳無擇《三因極一病證方論》［6］對于陰陽毒從五臟論治在孫氏基礎上均有發(fā)揮，由上可見，唐以遠有關五臟陰陽毒的學術內容賴《千金要方》得以保存，而孫思邈在此基礎上又有發(fā)揮。是十分珍貴的資料，值得進一步研究。
《千金要方》還論述了溫風病、勞復、百合、狐惑、黃疸、溫瘧等外感熱病的證治，并主張通過內服藥物、環(huán)境消毒等方法預防疾病，具有現(xiàn)實指導意義。
重視婦幼之殊
《千金要方》卷二、三、四的《婦人方》及卷五《少小嬰孺方》論述了婦幼外感熱病的內容，孫氏十分注重婦人、嬰兒的特殊體質，因而處方用藥別具特色。
《卷二•妊娠諸病•傷寒》篇對妊娠傷寒進行了論述，提出了治療妊娠傷寒的方劑。如治妊娠傷寒、頭痛壯熱、肢節(jié)疼煩方（石膏、前胡、梔子仁、知母、大青、黃芩、蔥白），治妊娠頭痛壯熱、心煩嘔吐、不下食方（生蘆根、知母、青竹茹、粳米），治妊娠傷寒服湯后，頭痛壯熱不歇，宜用此拭湯方（麻黃、竹葉、石膏末），治妊娠傷寒方（蔥白、生姜）等，《卷二•妊娠諸病•瘧病》提出了治妊娠患瘧湯方（恒山、甘草、黃芩、烏梅、石膏）。方中凡用石膏者均在八兩以上，說明孫氏對于妊娠傷寒不避辛寒清熱。《金匱要略•婦人產后脈證并治》篇治療婦人產后“乳中虛，煩亂嘔逆”［7］的竹皮大丸亦用石膏清熱，可見孫氏對仲景思想的繼承發(fā)展，而對后世醫(yī)家也多有所啟發(fā)，如張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》也提到婦人產后“若確有外感實熱，他涼藥或在所忌，而獨不忌石膏”［8］。此外，《卷十•傷寒方下•勞復》篇還論述了婦人陰易病等。
《卷三•中風》指出：“凡產后角弓反張，及諸風病，不得用毒藥，惟宜單行一兩味，亦不得大發(fā)汗，特忌轉瀉吐利，必死無疑。”認為婦人產后元氣大傷、體質虛弱，治療當謹慎用藥，以免進一步損傷正氣。孫氏治療產后中風的方劑大都以驅邪與扶正并用，以達到驅邪而不傷正的目的。如治在蓐中風，背強不得轉動的甘草湯，以麻黃、葛根解表發(fā)汗，黃芩清熱解毒，杏仁肅肺利氣，川芎活血化瘀，再以干地黃、麥冬、栝樓根養(yǎng)陰生津，并以甘草補氣、調和諸藥。篇中諸如此類方劑比比皆是、不可勝數(shù)。
《卷五上•傷寒》指出：“夫小兒未能冒涉霜雪，乃不病傷寒也。大人解脫之，久傷于冷，則不論耳。然天行非時之氣，其亦得之，有時行疾疫之年，小兒出腹便患斑者也。治其時行節(jié)度，故如大人法，但用藥分劑少異，藥小冷耳。”認為小兒一般不病傷寒，但如果天行非時之氣，則小兒易感時行疫疾，其治療方法與大人相同，但由于小兒身體弱小尚未發(fā)育完整，生理機能也未完善，因此，藥物劑量有異，用藥劑量與大人的劑量相比應當小，服用時藥湯溫度不可過熱。因此《卷五•少小嬰孺方》中所載湯劑處方劑量大都以銖為單位，很少有單味藥物劑量超過一兩的，反映了孫氏治療小兒外感病的特點。
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