這是一例非常年輕的急性心衰患者，院內(nèi)即及早給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，患者心功能明顯好轉(zhuǎn)，運(yùn)動耐量提升，生活質(zhì)量有了非常大的提高，其診治思路值得借鑒。
點(diǎn)評專家
陳瑞珍教授
醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，上海市心血管病研究所中心實(shí)驗(yàn)室副主任。教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才計劃入選者，上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人。
國際心臟研究會會員、歐洲心臟病學(xué)會會員、歐洲心力衰竭協(xié)會會員、ISHR中國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工作委員會委員、中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會心力衰竭學(xué)組委員、中國醫(yī)療保健國家交流促進(jìn)會精準(zhǔn)心血管病分會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會心臟康復(fù)專家委員會委員、中國中藥協(xié)會心血管藥物臨床研究專業(yè)委員會委員、上海市醫(yī)學(xué)青年聯(lián)合會委員。
多種期刊雜志的常務(wù)編委及特約審稿人。國家自然科學(xué)基金、上海市、廣東省、浙江省及云南省自然科學(xué)基金、國家科技進(jìn)步獎、教育部科技進(jìn)步獎及上海市科技進(jìn)步獎評審專家。
新證據(jù)證明，
院內(nèi)即應(yīng)啟動ARNI治療
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是一類新問世的心衰治療藥物，可對腦啡肽酶和血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮雙重抑制作用，從而達(dá)到利鈉利尿、擴(kuò)張血管降低血壓、抑制交感神經(jīng)張力、降低醛固酮水平、抑制心肌纖維化及心肌肥大等多重作用。
PARADIGM-HF研究發(fā)現(xiàn)，與現(xiàn)有心衰治療藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）依那普利相比，ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片使患者主要復(fù)合終點(diǎn)（心血管死亡和心衰住院）風(fēng)險降低20%，心臟性猝死風(fēng)險亦降低20%，由此可見，沙庫巴曲纈沙坦鈉片是比ACEI療效更優(yōu)的心衰治療藥物。
但臨床上，常有醫(yī)生習(xí)慣于先應(yīng)用ACEI，無效或病情進(jìn)展后再啟動ARNI治療，此種策略是否合適？、
2019年歐洲心臟病學(xué)會議（ESC 2019）公布的研究或可提供證據(jù)支持。PIONEER-HF研究提示，新診斷心衰患者住院期間起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療較ACEI治療組大幅降氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，隨訪至第8周時相較于ACEI治療組NT-proBNP水平可多降低35%（P= 0.0002)。
慢性心衰急性加重患者的結(jié)果一致，住院期間起始沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療組的NT-proBNP下降水平高于ACEI治療組，隨訪至第8周時相較于ACEI治療組NT-proBNP水平可多降低28%（P<0.0001)。
心衰有兩個重要的管理時間段：出院后早期和新診斷心衰，此時給予積極治療有助于阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活，改善心室重構(gòu)，優(yōu)先選擇沙庫巴曲纈沙坦鈉片方案。
擴(kuò)張型心肌病，
院內(nèi)即應(yīng)給予積極治療
病例
（本病例由吉林大學(xué)第二醫(yī)院刁鴻英主任提供）
★病例資料
▎基本情況：
患者，男性，24歲，因“陣發(fā)性胸悶、氣短7天”入院。
▎現(xiàn)病史：
該患者于7天前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，伴雙下肢水腫，伴咳嗽、咳痰，為求進(jìn)一步診治收入院。
▎既往史：
發(fā)現(xiàn)血壓升高4年，血壓最高達(dá)240/160 mmHg，未規(guī)律口服藥物治療，自述血壓控制欠佳。
▎個人史：
無吸煙史及飲酒史。
▎體格檢查：
一般情況：體溫36.0℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓 204/149 mmHg。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，無胸膜摩擦音。
心前區(qū)無隆起，心尖搏動點(diǎn)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.5厘米，未見異常搏動，未觸及震顫，未觸及心包摩擦感，心率88次/分，心律齊，心音減弱，肺動脈第二心音小于主動脈第二心音（P2＜A2），無雜音，無心包摩擦音。未見心前區(qū)異常搏動。雙下肢重度水腫。
★輔助檢查：
實(shí)驗(yàn)室檢查：NT-proBNP 4425.7 pg/ml，肌鈣蛋白I 0.136 ng/ml。
▎心電圖（ECG）：
竇性心律， ST-T改變，QT間期延長。
圖1 患者入院心電圖檢查
心臟超聲：主動脈內(nèi)徑（AO）34毫米，左房內(nèi)徑（LA）44毫米，左室內(nèi)徑（LV）65毫米，左室射血分?jǐn)?shù)35%，左心、左室增大，左心功能減低，左室向心性肥厚，心包積液（少量）。
圖2 患者入院心臟超聲檢查結(jié)果
▎入院診斷：
擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅳ級，高血壓3級（極高危）。
▎診療經(jīng)過：
? 初始治療方案：
在給予以上治療方案聯(lián)合活血、營養(yǎng)心肌、平喘、化痰等治療后，患者癥狀有所緩解，但仍有夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢水腫。
? 調(diào)整治療方案：
住院期間給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片50 mg bid po，逐漸增至100 mg bid po，其余治療同上。
? 病情轉(zhuǎn)歸：
患者癥狀明顯改善，活動后胸悶、氣短明顯減輕，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，無雙下肢水腫，各項(xiàng)生命體征正常。
體格檢查示血壓穩(wěn)定于130~140/80~90 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，A2>P2，未聞及奔馬律，雙下肢無水腫。
心功能分級由Ⅳ級變?yōu)棰蚣墸粋€半月后復(fù)查NT-proBNP為107 ng/l，TnI<0.010 ng/ml。
心臟超聲示AO 36毫米，LA 35 mm，LV 64 mm，左室射血分?jǐn)?shù)56%，左室增大，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，提示左室射血分?jǐn)?shù)明顯上升，LA明顯下降。
圖3 患者復(fù)查超聲心動圖結(jié)果
▎心得體會：
該患者2019年06月08日入院后，結(jié)合其癥狀、心臟彩超及NT-proBNP結(jié)果，明確診斷為“心力衰竭”，給予常規(guī)治療后患者癥狀稍有緩解但療效不明顯，后調(diào)整用藥，給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療后心功能明顯改善，規(guī)律門診復(fù)查，各項(xiàng)指標(biāo)未見明顯異常，未再住院，運(yùn)動耐量明顯增高，活動后胸悶、氣短明顯減輕，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，現(xiàn)可正常工作、生活，生活質(zhì)量明顯提高。
★專家點(diǎn)評
陳瑞珍教授對此病例點(diǎn)評如下：
這是一例青年男性患者，24歲，因胸悶、氣短伴雙下肢浮腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難7天入院。既往有高血壓史4年，血壓最高達(dá)240/160 mmHg，未規(guī)律服藥。無煙酒史。入院血壓 204/149 mmHg心率88次/分，律齊，心音減弱，P2<A2，無雜音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，雙下肢重度水腫。入院后查NT-proBNP 4425.7 pg/mL、TnI 0.136 ng/ml；心電圖示：竇性心律，ST-T異常改變，QT間期延長。心臟彩超示：AO 34 mm，LA 44 mm，LV 65 mm，IVS15 mm EF 35%,左室向心性肥厚，少量心包積液。經(jīng)利尿、降壓、對癥治療仍有夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢浮腫，調(diào)整為沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療后癥狀改善出院。
1月后復(fù)查NT-proBNP107 ng/L; TnI<0.010 ng/mL；心臟彩超示：AO 36 mm，LA 35 mm，LV64 mm，室壁節(jié)段性運(yùn)動異常，主動脈瓣輕度關(guān)閉不全，EF 56%。
該患者病程較短，是比較典型的高血壓合并急性心衰的案例，起始藥物治療后效果不明顯，啟用沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療后臨床癥狀改善及血壓控制明顯，1月后的復(fù)查結(jié)果令人滿意，達(dá)到了臨床預(yù)期效果。
就本案例的診治有些建議和意見：
患者有高血壓病史，入院心超提示左房室增大，左室向心性肥厚，LVEF 35%，所以臨床診斷應(yīng)該首先考慮高血壓性心臟病、急性心功能不全，而不應(yīng)該是擴(kuò)張型心肌病。對于一個心臟擴(kuò)大，表現(xiàn)為心功能不全的患者，要充分結(jié)合病史及臨床輔助檢查特征明確病因診斷。
刁鴻英主任對此回復(fù)：
首先感謝陳瑞珍教援的點(diǎn)評，就本病例的診斷來說，直接診斷為擴(kuò)張型心肌病，確實(shí)有點(diǎn)欠妥（要診斷為擴(kuò)張型心肌病，先要除外其它導(dǎo)致心臟擴(kuò)大的病因）。就該患者而言，血壓很高，從未監(jiān)測、服藥；心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，室間隔增厚，因此診斷為高血壓病-高血壓性心臟病，心功能IV級的診斷更確切。
患者入院時血壓高、下肢浮腫明顯，起始治療時利尿劑的劑量偏小，ACEI/ARB似乎也沒用，不知出于何種考慮？
刁鴻英主任對此回復(fù)：
患者住院期間口服利尿劑的同時臨時應(yīng)用了呋塞米靜推，在病例中沒有詳細(xì)寫明，所以口服利尿劑沒有應(yīng)用太大劑量，主要顧慮是怕電解質(zhì)紊亂。
患者入院時有很明顯的液體潴留，β受體阻滯劑應(yīng)用應(yīng)在達(dá)到干性體重時更安全，但患者年輕，血壓高，交感神經(jīng)興奮明顯，因此從極小劑量開始應(yīng)用，隨著水腫減輕，逐漸增加劑量。
對于所有的心衰患者，如果沒有禁忌，我們都會采用標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰方案，即所謂的“金三角”方案，對于該患者來講，我們想嘗試一下未應(yīng)用ACEI或ARB的初發(fā)心衰患者，直接應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片后的療效，完善相關(guān)檢查后，第二天，直接應(yīng)用了沙庫巴曲纈沙坦鈉片，結(jié)果證實(shí)效果很好。
建議調(diào)整沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量的同時適當(dāng)調(diào)整其它治療藥物劑量，達(dá)到最優(yōu)化，并長期隨訪。
刁鴻英主任對此回復(fù)：
心衰患者的隨訪管理很重要，我們會定期隨訪，指導(dǎo)患者調(diào)理用藥，改善生活質(zhì)量，減少住院率。
總 結(jié)：
無論何種病因?qū)е碌男乃?，尤其是初發(fā)心衰，在沒有禁忌的前提下，及早使用沙庫巴曲纈沙坦鈉片并逐漸滴定到最大耐受劑量，患者的獲益是明顯的。
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