手癬和足癬
是指由皮膚癬菌引起的手足部淺表真菌感染，主要累及指/趾間、手掌、足跖及側(cè)緣，皮損可蔓延至手、足背及腕、踝部。手癬、足癬是常見(jiàn)病、多發(fā)病。
手癬、足癬的治療目標(biāo)是清除病原菌（現(xiàn)實(shí)中很多患者是以瘙癢緩解終止治療），快速解除癥狀，防止復(fù)發(fā)。過(guò)早終止治療很容易引起復(fù)發(fā)，因此，必須規(guī)范完成療程治療。手癬和足癬治療原則、藥物選擇和治療方法基本相同。外用藥、口服藥或二者聯(lián)合方案均可選用。
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局部治療外用藥物
局部抗真菌治療具有起效較快，費(fèi)用較低，避免系統(tǒng)用藥不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)。但可能存在藥物涂布不均勻，因衣物鞋襪擦除而遺漏病灶，鱗屑角化型手癬、足癬局部藥物滲透性較差，因療程長(zhǎng)、局部黏膩不適造成患者依從性差等情況，導(dǎo)致足癬復(fù)發(fā)率變高。
1.咪唑類抗真菌藥物∶包括咪康唑（乳膏等，2次/日，療程4周）、酮康唑（2%乳膏等，1次/日，療程4周）、克霉唑（2次/日，療程4周）、益康唑（2次/日，療程4周）、硫康唑（1%噴霧劑等，1次/日，療程4周）、聯(lián)苯芐唑（1%乳膏等，1次/日，療程4周）以及盧立康唑（1%乳膏等，1次/日，療程2周）等。
2.丙烯胺類抗真菌藥物：主要包括特比萘芬（1%乳膏、噴霧劑、溶液等，1～2次/日，療程2～4周）、布替萘芬（1%噴霧劑等，1次/日，療程4周）、萘替芬（2%乳膏、凝膠等，1次/日，療程2周）等。
3.嗎啉類抗真菌藥：主要包括阿莫羅芬（0.25%乳膏等，1次/日，療程4周）等。
4.其他抗真菌藥物∶如環(huán)吡酮胺（1%軟膏等，1～2次/日，療程4周）、利拉萘酯（2%乳膏等，1次/日，療程4周）、咪唑與丙烯胺類的復(fù)方制劑（1%萘替芬0.25%酮康唑乳膏，1～2次/日，療程2～4周）等藥物。用法與療程，與上述咪唑類或丙烯胺類近似。
5.角質(zhì)剝脫制劑∶水楊酸等。
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局部藥物外用治療注意要點(diǎn)
1.目前臨床常用局部治療抗真菌藥物以味唑類、丙烯胺類為主，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，其治療足癬、體股癬的療效無(wú)差異。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，局部治療的療效受到患者用藥依從性及用藥方法的影響。
2.依據(jù)手癬、足癬皮損類型選擇不同藥物劑型，如，水癮型選用無(wú)刺激的溶液或乳膏；指/趾間擦糜爛型，先用溫和的、散劑或粉劑將局部收斂干燥后，再用乳膏等其他劑型；蜂屑角化型可選擇乳膏或軟膏，角質(zhì)剝脫劑。
3.手癬、足癬局部治療的涂藥范圍，除了肉眼可更皮損部位，應(yīng)擴(kuò)大藥物涂布范圍到臨近部位及其周邊。
4.手癬、足癬的局部治療療程，癥狀消失后，應(yīng)再維持治療1～2周或者更長(zhǎng)時(shí)間。
5.難治性的鱗屑角化型手癬、足癬，一般建議延長(zhǎng)用藥2周，或聯(lián)合應(yīng)用系統(tǒng)抗真菌藥物。
6.角質(zhì)剝脫劑（如，水楊酸類制劑）局部使用治療手癬、足癬，其作用機(jī)制是部分剝脫含有癬菌的表皮角質(zhì)層。臨床應(yīng)用中應(yīng)注意把控剝脫劑的濃度和作用時(shí)間；勿用于皮膚明顯破損處，以免造成刺激癥狀。
7.注意特殊人群用藥。外用抗真菌藥物中，克霉唑、咪康唑可用作妊娠期患者一線藥物，布替萘芬、環(huán)吡酮、萘替芬、特比萘芬排在上述藥物之后使用；益康唑妊娠前3個(gè)月避免使用，第二及第三個(gè)3個(gè)月少用；酮康唑可能安全，但限于短期、局部使用。
對(duì)于哺乳期患者，克霉唑、酮康唑、咪康唑、特比茶芬等外用抗真菌藥被列入哺乳期藥物安全分級(jí)L2級(jí)（較安全，在有限數(shù)量的對(duì)哺乳母親用藥研究中，沒(méi)有證據(jù)顯示其副作用增加，和/或哺乳母親使用該種藥物有危險(xiǎn)性的證據(jù)很少）。
哺乳期患者的局部治療，建議以L2級(jí)抗真菌藥物為主。
上述這些特殊人群患者的局部治療，仍應(yīng)權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎用藥。用藥前請(qǐng)具體參考藥物說(shuō)明書。
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系統(tǒng)治療用藥
與局部治療相比，系統(tǒng)抗真菌治療具有療程短、用藥方便、不遺漏病灶、患者依從性較高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，適用于皮損泛發(fā)或受累面積大、鱗屑角化型、局部治療依從性差或療效欠佳的手癬、足癬患者，以及伴有某些系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿?、艾滋病等）的手癬、足癬患者。
臨床手癬、足癬治療常用的系統(tǒng)抗真菌藥為特比萘芬和伊曲康唑。用藥劑量及常用療程∶特比萘芬，250mg/d，療程1～2周。伊曲康唑，100mg/d，療程2周；或100～200mg，2次/日，療程1周。
伊曲康唑和特比茶芬的安全性已被國(guó)內(nèi)外眾多的臨床研究所證實(shí)，但具體使用時(shí)（尤其是特殊人群，如老年人、兒童，或是有糖尿病等系統(tǒng)疾病的人群）仍應(yīng)參考藥物說(shuō)明書。
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聯(lián)合治療
1、外用藥和口服藥聯(lián)合
由于局部用藥和系統(tǒng)用藥各有其局限性，聯(lián)合治療在臨床上已日益受到重視，常用的方法是一種外用藥物和一種口服藥物的聯(lián)合。聯(lián)合治療是在保證療效的同時(shí)還可以縮短療程、降低費(fèi)用、提高患者的依從性。
常用方案及療程：
特比蔡芬250mg/d+外用抗真菌丙烯胺類，療程1~2周。
伊曲康唑400mg/d+外用抗真菌咪唑類藥物，療程1~2周。
2、局部用藥的聯(lián)合
采用抗真菌機(jī)制相似或不同的藥物相聯(lián)合（例如∶唑類藥物＋丙烯胺類藥物），也可選用抗真菌藥物與其他作用機(jī)制藥物（如，角質(zhì)剝脫劑或中藥制劑）的聯(lián)合。
某些皮損炎癥反應(yīng)劇烈、瘙癢嚴(yán)重的手癬、足癬病例，局部聯(lián)合用藥建議∶可先選用復(fù)方制劑（抗真菌藥加糖皮質(zhì)激素，如復(fù)方酮康唑乳膏、曲安奈德益康唑乳膏等，應(yīng)避免單一使用激素類外用藥。）治療1～2周，待炎癥及瘙癢緩解后，需改換不含糖皮質(zhì)激素的外用抗真菌藥物進(jìn)行后續(xù)治療。
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某些特殊病例的處理
當(dāng)手癬、足癬趾/指間有糜爛或急性濕疹樣表現(xiàn)，如外用藥物不當(dāng)，有可能導(dǎo)致刺激性皮炎、或激發(fā)加劇接觸性皮炎癥狀。炎癥反應(yīng)劇烈或局部治療處置不當(dāng)時(shí)可觸發(fā)癬菌疹。某些足癬患者可能繼發(fā)或局部混合細(xì)菌感染，也有些患者存在或混合有其他非皮膚癬菌性真菌感染。
1、當(dāng)手癬、足癬皮損有急性濕疹樣改變時(shí)，建議治療起始采用有效口服抗真菌藥物與局部外用激素類藥物聯(lián)合的方法；待癥狀緩解后，再局部外用抗真菌藥物。
2、出現(xiàn)癬菌疹，按皮炎濕疹類處理，同時(shí)治療原發(fā)手癬、足癬病灶。
3、足癬繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，應(yīng)首先抗細(xì)菌治療，待細(xì)菌感染控制后再行抗真菌治療。當(dāng)局部混合細(xì)菌感染時(shí)，診斷明確后可聯(lián)合使用抗細(xì)菌治療藥物。
4、由念珠菌和/或非皮膚癬菌性霉菌所致的手足淺部真菌感染，或者上述真菌與皮膚癬菌的混合感染病例，治療建議選用廣譜抗真菌藥物。
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