胺碘酮為廣譜抗心律失常藥，能夠阻斷鉀通道，延長(zhǎng)復(fù)極，主要用于各種室上性和室性快速性心律失常的治療，能夠有效預(yù)防和控制房顫和室顫的發(fā)生。
其半衰期為 20-100d，可以通過(guò)口服和靜脈途徑給藥，但長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮可能會(huì)出現(xiàn)多種器官的毒性反應(yīng)。
今天，我們就對(duì)胺碘酮給藥后的幾種嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行梳理。
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患者女，71 歲。以「心悸、氣促 10 余天 ，發(fā)作性抽搐 5 天」為主訴入院。當(dāng)?shù)刈≡涸\斷為：心功能不全、快速型房顫，淤血性肝病，腎前性腎功能不全。
用胺碘酮抗心律失常治療，先用胺碘酮 150mg 靜推 10 分鐘，后用 1mg／分鐘持續(xù)靜推，3 天共用 2000mg，之后開始反復(fù)出現(xiàn)人事不省、四肢抽搐，心電監(jiān)護(hù)及心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，頻發(fā)室性早搏， QT 間期延長(zhǎng)達(dá) 1.0 秒，陣發(fā)性尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速。
予除顫后可轉(zhuǎn)為竇性心律，每日發(fā)作 10 余次，當(dāng)時(shí)血鉀 4.5-5.5mmol／L，血鎂正常，改用 654-2、異丙腎上腺素持續(xù)靜滴，仍有每日發(fā)作 1-2 次，遂轉(zhuǎn)入我院。
入院時(shí)查體 ：T37.2℃，P86 次／分，R20 次／分，BP15.2／7.58kpa。神志清楚，慢性病容，唇紫紺，頸靜脈稍充盈。呼吸稍促。雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音，未聞及濕啰音。叩診心界擴(kuò)大，心率 86 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。
入院后又多次發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速，電除顫后恢復(fù)竇性心律，暫停使用 654-2 及異丙腎上腺素，及時(shí)安裝臨時(shí)起搏器，心率控制在 100 次／分左右，未再發(fā)作尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)彩超檢查后擬診心肌病、心功能不全，強(qiáng)心利尿半個(gè)月后好轉(zhuǎn)出院。（上下滑動(dòng)查看）
患者，男，52 歲。因心房顫動(dòng) 2d 入院，入院時(shí)心室率 120 次/min，心臟超聲提示：左房大（LA51mm）。入院后先后予以普羅帕酮、去乙酰毛花苷針對(duì)抗心律失常治療。
自入院第 2d 開始口服胺碘酮 200mg 3次/d，但均未恢復(fù)竇性心律，患者仍為持續(xù)性房顫。遂于入院后第 3d 經(jīng)深靜脈置管后予以靜脈胺碘酮持續(xù)泵入。
用藥后患者有胸部發(fā)脹感，開始程度較輕未引起重視，持續(xù)泵入 9h 后患者突發(fā)胸悶、氣短，伴干咳、出汗，血壓 140/90mmHg，心電監(jiān)護(hù)示心率 90 次/min 左右，聽診雙肺未聞及干濕性啰音。
開始考慮心衰，予以呋塞米 20mg 靜推后癥狀無(wú)緩解，應(yīng)考慮胺碘酮副作用所致，是肺毒性表現(xiàn)，立即停止胺碘酮靜脈泵入，繼之甲潑尼龍 40mg 靜滴，約 1h 后患者癥狀緩解，同時(shí)心電監(jiān)護(hù)示轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
胺碘酮肺毒性可表現(xiàn)為肺泡炎、肺間質(zhì)纖維化及肺纖維化肺泡炎。多見(jiàn)于 400mg/d 的長(zhǎng)期治療者。
其發(fā)生機(jī)制可能與藥物劑量有關(guān)，也可能是對(duì)本品過(guò)敏或是對(duì)肺有直接損害，發(fā)病率約為 6%~20%，其主要表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、干咳、乏力、厭食、低熱、胸痛、消瘦等，血沉增快及白細(xì)胞增多，X 線胸片檢查可表現(xiàn)為肺間質(zhì)和肺泡浸潤(rùn)。
少數(shù)肺泡浸潤(rùn)者停藥后癥狀可減輕，給予糖皮質(zhì)激素治療可加速恢復(fù)，但嚴(yán)重者可引起死亡。
本患者治療時(shí)間短，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并快速處理，未造成不良后果，患者很快恢復(fù)。但發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)極易被誤診為急性左心衰，應(yīng)用抗心衰藥物可能會(huì)延誤病情，甚至造成嚴(yán)重的不良后果，需引起警惕。
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患者王某，老年女性，以「反復(fù)胸悶喘息 3 個(gè)月，再發(fā)并加重 6 小時(shí)」為主訴入院。既往有風(fēng)濕性心臟病 40 年余，曾間斷口服地高辛及利尿劑等藥物（用量不詳）。
有十二指腸潰瘍 30 余年，30 年前曾行膽囊切除術(shù)。否認(rèn)糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。查體：T 36.4℃，R 48 次/min，BP 80/50 mm Hg（1mm Hg = 0.133 kpa）。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神清，精神差，端坐呼吸，查體欠合作。
全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏?？诖缴园l(fā)紺，伸舌居中，頸靜脈充盈，甲狀腺未觸及腫大，胸廓無(wú)畸形，兩肺呼吸音稍粗，兩肺底可聞及干濕性噦音。心界向左擴(kuò)大，心律不整，心尖部可聞及收縮期雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝膽脾腎未觸及腫大，雙下肢輕度水腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院急查心電圖示快速性房顫，電軸右偏，短陣室速，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。
急查血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞數(shù)量、嗜中性粒細(xì)胞 N 均明顯升高，提示存在感染。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病，心律失常、心房顫動(dòng)，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，室性心動(dòng)過(guò)速；社區(qū)獲得性肺炎；膽囊切除術(shù)后；慢性胃炎。
入院時(shí)針對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，遂予電除顫后恢復(fù)竇性心律，靜推胺碘酮 75mg 并維持靜滴（3mg 加入 5％ 葡萄糖 250ml） 12h 后急查肝功能示內(nèi)氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）6133 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST)）8166 U/L，總膽紅素（TBiI）64 μmol/L，結(jié)合膽紅素（DBil）19.6 μmol/L。
急請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診考慮急性肝損傷，須警惕重癥肝炎的可能。建議停用一切可疑藥物，應(yīng)用保肝藥物如還原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿，定期復(fù)查肝功能及白蛋白觀察病情變化。24h 后復(fù)查肝功能 ALT 6757 U/L，AST 10 990 U/L，TBil 112.7 μmol/L， DBil 29.7 μmol/L，較前明顯升高，傳染病九項(xiàng)示陰性，可排除病毒性肝炎引起肝功能異常的可能。
經(jīng)保肝等治療 48h 后肝功能復(fù)查示 ALT 3550 U/L，AST 2020 U/L，TBil 77.9 μmol/L，DBil 6.3 μmol/L，較前有所下降，但腎功能示肌酐較前減低，提示「酐酶分離」，遂全院會(huì)診后轉(zhuǎn)入 ICU 行進(jìn)一步治療，終因室顫反復(fù)發(fā)作經(jīng)多次電除顫無(wú)效而宣布臨床死亡。
該患者肝功能異常，除考慮與其院外因心力衰竭用藥有關(guān)外，不排除胺碘酮副作用的可能性。該患者酶值 ALT 6757 U/L，AST 10990 U / L，實(shí)屬罕見(jiàn)，雖經(jīng)保肝等治療后指標(biāo)有所下降，但因血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂而最終死于多臟器功能衰竭。
該患者臨床情況較復(fù)雜，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，嚴(yán)重心力衰竭，低血壓導(dǎo)致組織低灌注狀態(tài)，合并應(yīng)用導(dǎo)致肝功能損害的其他藥物。
但從與用藥合理時(shí)間順序看，雖有其他因素共同作用，但胺碘酮極度值得懷疑。胺碘酮靜脈制劑中的助冷劑聚山梨酯 80 與肝功能損害可能有關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)靜脈用藥前口服胺碘酮不出現(xiàn)肝損害，而靜脈用藥可能出現(xiàn)。
聚山梨酯 80 對(duì)肝細(xì)胞膜有流化作用，使細(xì)胞的滲透性增加，轉(zhuǎn)氨酶漏出。此外，還可通過(guò)抑制細(xì)胞色素氧化酶 P450 同工酶 CYP3A4，從而抑制了胺碘酮的代謝，使其在肝內(nèi)蓄積，導(dǎo)致肝細(xì)胞毒性。
總之，靜脈應(yīng)用胺碘酮須監(jiān)測(cè)肝功能及生命指征，避免不良事件發(fā)生。
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患者男，49 歲，因陣發(fā)性房顫口服胺碘酮治療 1 年，并發(fā)焦慮、多汗、失眠半年?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、心慌,伴頭昏、乏力，持續(xù)時(shí)間在數(shù)小時(shí)不等，多次心電圖檢查顯示房顫，起始可自行緩解，隨后發(fā)作頻繁，間斷口服心律平或胺碘酮治療效果不佳。
曾在專科醫(yī)院住院治療，化驗(yàn)甲狀腺功能正常，行心內(nèi)電生理檢查及環(huán)肺靜脈射頻消融治療，術(shù)后房顫終止。后患者房顫復(fù)發(fā)，遵醫(yī)囑口服胺碘酮治療，起始劑量 0.2g，3 次/d，2 周后 0.2g，1 次/d，作維持治療1年時(shí)間，總量約 80g，房顫依然發(fā)作，無(wú)明顯療效。
于半年前開始出現(xiàn)煩躁、焦慮不安、多汗、多夢(mèng)、失眠等癥狀，房顫發(fā)作更為頻繁，擬再次行房顫射頻消融治療。
入院查體：血壓 117/70mmHg，雙眼球無(wú)明顯突出，調(diào)節(jié)及集合反射正常存在，甲狀腺未見(jiàn)腫大，未聞及血管雜音，雙肺未見(jiàn)異常，叩診心界不大，心率 64 次/min，心律齊，無(wú)額外心音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)異常血管征，無(wú)水沖脈及槍擊音。
患者既往無(wú)甲狀腺疾病和其它心臟病史，未服用過(guò)其他藥物，否認(rèn)家族中有同類病史及遺傳病史。超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)心臟結(jié)構(gòu)異常，甲狀腺彩色多普勒超聲及 CT 平掃正常，化驗(yàn)血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂正常，化驗(yàn)甲狀腺功能結(jié)果為：TT 33.29nmol/L，TT 4217nmol/L，TSH 0.007mU/L，F(xiàn)T 314.4μmol/L，F(xiàn)T 451.9μmol/L，診斷為碘源性甲亢，陣發(fā)性房顫。
故暫緩射頻消融治療，出院后停服胺碘酮，口服丙基硫氧嘧啶片 100mg，3 次/d?；颊叻?3d 后出現(xiàn)全身皮膚瘙癢難耐，經(jīng)撲爾敏、氯雷他定抗過(guò)敏治療無(wú)效，故自行停服丙基硫氧嘧啶觀察。
隨后每個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，第 4 個(gè)月后TT3、TT4、TSH、FT3、FT4 均恢復(fù)至正常水平，煩躁、多汗、失眠癥狀緩解，但房顫仍然發(fā)作，自感發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間有所減輕，為達(dá)到房顫的根治目的，患者再次進(jìn)行射頻消融治療。術(shù)后房顫消失，口服華法林、心律平 3 個(gè)月，隨訪 1 年房顫未再發(fā)作，甲狀腺功能各項(xiàng)指標(biāo)正常。
胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物，其分子量的 37.2% 為碘，其中近 10% 可解離成游離碘，每天攝入 200-600mg 的胺碘酮，則每天攝入的游離碘為 75-225mg，大大超過(guò)了世衛(wèi)組織推薦的理想攝入量 0.15mg/d。
此外，胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，長(zhǎng)期用藥在停藥后 3-10d 血濃度降低至初始濃度的 50%，之后隨著組織儲(chǔ)存藥物的排出進(jìn)入較長(zhǎng)的終末半衰期，可持續(xù) 13-142d。
因此目前臨床上長(zhǎng)時(shí)間使用此藥的治療劑量難以避免導(dǎo)致體內(nèi)碘過(guò)量和碘蓄積，引起對(duì)甲狀腺功能的不良影響，可導(dǎo)致甲狀腺功能減退或亢進(jìn)。
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患者女性，71 歲，突發(fā)右側(cè)肢體力弱、言語(yǔ)不清 1d 余。病情漸重，門診以腦梗死收入院。
既往冠心病、陣發(fā)性房顫病史 10 余年，入院診斷：(1) 腦栓塞，(2) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病陣發(fā)性心房纖維性顫動(dòng)，(3) 雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后。完善入院后相關(guān)檢查及化驗(yàn)。
患者對(duì)多種藥物過(guò)敏，頭顱 CT 示左側(cè)顳頂葉腦梗塞，診斷腦梗塞明確。給予抗血小板聚集、清除氧自由基、抗凝、改善心腦循環(huán)及對(duì)癥治療。于某日下午再次出現(xiàn)胸悶、心慌、出汗癥狀，血糖 8.6mmol/L，心電圖示心率每分鐘 123 次，心房纖維性顫動(dòng)。
心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后，給予 5% 葡萄糖注射液 250ml + 鹽酸胺碘酮注射液 0.3g 靜滴，每分鐘 8 滴。約 5min 后患者出現(xiàn)全身皮疹，眼瞼結(jié)膜、口鼻周、上腹部紅色皮疹，伴有瘙癢。因患者既往有阿司匹林藥物過(guò)敏史，故考慮為過(guò)敏體質(zhì)。
考慮患者本次輸液胺碘酮注射液發(fā)生過(guò)敏，給予地塞米松磷酸鈉注射液 10mg。持續(xù)低流量吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)，給予注射用復(fù)方甘草酸苷 2 支（每支含甘草酸苷 80mg、鹽酸半胱氨酸 40mg、甘氨酸 800mg）+ 5% 葡萄糖注射液 250ml + 維生素 C 注射液 3g 靜脈滴注；隨后發(fā)現(xiàn)患者血壓下降為 70/40mmHg，立即給予鹽酸多巴胺注射液 20mg，滴斗入。
患者仍血壓偏低，給予 0.9% 氯化鈉注射液 250ml + 鹽酸多巴胺注射液 100mg + 重酒石酸間羥胺注射液 95mg 靜脈滴注；患者血壓逐漸上升為 108/87mmHg，患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，血壓再次下降，給予鹽酸異丙嗪注射液 25mg，肌肉注射。給予 10% 葡萄糖酸鈣注射液 10ml 滴斗入；給予葡萄糖氯化鈉注射液 500ml + 氫化可的松注射液 100mg + 10% 氯化鉀注射液 15ml 靜脈滴注。
經(jīng)搶救 40min 左右患者過(guò)敏性休克得到糾正。
胺碘酮引發(fā)過(guò)敏的機(jī)制可能為：胺碘酮屬于含碘化合物，可引起嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞脫顆粒，釋放組胺、5-羥色胺等介質(zhì)，從而引起過(guò)敏反應(yīng)。
雖然胺碘酮引起過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率小，卻有可能導(dǎo)致休克等嚴(yán)重不良事件，應(yīng)得到重視。
胺碘酮的不良反應(yīng)與維持量大小密切相關(guān)，如果維持量為每周 500-1200mg，不少房顫患者可有效維持竇性心律，而不良反應(yīng)明顯減少。
服用胺碘酮應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在問(wèn)診時(shí)應(yīng)：
1、詢問(wèn)患者心律失?？刂魄闆r和不良反應(yīng)癥狀，有無(wú)乏力、呼吸困難等。
2、詢問(wèn)用藥情況，有些藥物可引起 TDP，如奎尼丁、利多卡因、β-阻滯劑、洋地黃、地高辛、華法林等，與胺碘酮合用會(huì)加重 TDP 的發(fā)生。
3、詢問(wèn)是否新植入起搏器/ICD 等。
今日話題
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參考文獻(xiàn)：
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