作者：常怡勇
“通常情況下二者沒有必要合用
必要時分別應(yīng)用，不得混合給藥”
近期網(wǎng)上廣泛傳播一篇文章《地塞米松配伍頭孢，20分鐘后患者死亡》。文中作者講到一老年女性患者因上呼吸道感染去村衛(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉 4 g、地塞米松 5 mg、利巴韋林 600 mg 加入 0.9% 氯化鈉注射液 500 mL 中混合靜脈滴注后，患者20分鐘死亡。作者質(zhì)疑是由于地塞米松配伍頭孢引發(fā)的過敏性休克。
“地塞米松配伍頭孢”這種用藥方法在基層確實較為常見，特別是感染伴有高熱的患者。
目前為止，盡管還沒有權(quán)威機構(gòu)和權(quán)威專家明確指出，患者的死亡原因就是因為“頭孢和地塞米松的不合理配伍”所造成（是否與患者的原發(fā)疾病如急性心梗有關(guān)？是否與藥物引起的急性過敏性休克有關(guān)？這些問題還有待探討），但由于后果很嚴(yán)重，因此還是有必要從理化配伍變化、藥效學(xué)變化等方面對這一用藥方法的合理性進行探討和明確。
理化配伍變化不支持二者混用
不少基層醫(yī)生認(rèn)為“頭孢可以配伍地塞米松”，理由是當(dāng)二者混合輸液時“并未觀察到明顯的沉淀或溶液顏色改變的現(xiàn)象”。但這不等于二者沒有發(fā)生理化配伍變化。
比如可見改變與反應(yīng)物和生成物的濃度有關(guān)，當(dāng)新生成物濃度低于某一濃度時很難用肉眼觀察到變化，并且有些物質(zhì)本身就是無色、可溶的。
根據(jù)中國藥典附錄顯示
頭孢呋辛鈉加水制成溶液測定后的pH值為6.0～8.5。地塞米松在臨床中常用的劑型為地塞米松磷酸鈉注射液，該藥的pH值為7.5～10.5。因此，頭孢呋辛鈉在水溶液中顯弱酸性，相反，地塞米松磷酸鈉顯弱堿性。酸堿平衡是化合物穩(wěn)定性的重要因素，兩者在同一水溶液中進行混合存在發(fā)生酸堿反應(yīng)的可能性。
另外，地塞米松分子結(jié)構(gòu)中含2個烯鍵，具有一定的還原性，而頭孢呋辛鈉分子結(jié)構(gòu)中含有多個亞氨基和酰氨基，具有一定的氧化性，兩者混合可能發(fā)生氧化還原反應(yīng)或聚合反應(yīng)?！?/p>
其實，β-內(nèi)酰胺類抗生素（包括青霉素類、頭孢類）都不可與含醇的藥物制劑合用，如氫化可的松、地塞米松等均以乙醇為溶媒，乙醇能加速β-內(nèi)酰胺環(huán)水解，而使這類抗生素降效。
權(quán)威觀點：
不贊成二者合用。如頭孢曲松鈉注射液的藥品說明書中明確提示，由于本品的配伍禁忌藥物甚多，應(yīng)單獨給藥。
另外，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心病例報告數(shù)據(jù)庫顯示：嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物或中藥注射劑混合靜脈使用。因此，不建議頭孢菌素（或氨芐青霉素等）聯(lián)用地塞米松。
藥效學(xué)提示：
“通常情況下二者沒有必要合用，必要時分別應(yīng)用，不得混合給藥”
1.地塞米松不能預(yù)防頭孢菌素過敏
基層醫(yī)生將二者合用的理由之一是用地塞米松預(yù)防頭孢菌素過敏。
但據(jù)統(tǒng)計，頭孢菌素類抗生素所引起的過敏性休克，多數(shù)在用藥后5分鐘內(nèi)發(fā)生，其中在用藥后30分鐘內(nèi)發(fā)生的過敏性休克，占80%以上。目前尚沒有充分的臨床觀察證據(jù)證實地塞米松能降低藥物遲發(fā)過敏反應(yīng)的危險，更不能用于預(yù)防頭孢菌素過敏。
如有一患者，女，40歲。有青霉素過敏史。因膝骨性關(guān)節(jié)炎行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。入手術(shù)室時，為預(yù)防過敏反應(yīng)，靜注地塞米松10mg；手術(shù)開始前30min給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g緩慢靜滴。靜滴約0.3g時，患者胸壁出現(xiàn)密集分布的紅色斑丘疹及風(fēng)團，血壓BP61/38mmHg，最后確認(rèn)系頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉所致過敏性休克。
更值得注意的是，糖皮質(zhì)激素類藥物具有抑制免疫反應(yīng)作用，如頭孢曲松與地塞米松配伍后，地塞米松能掩蓋頭孢曲松的速發(fā)性過敏反應(yīng)和遲發(fā)性過敏反應(yīng)癥狀，過敏反應(yīng)一旦產(chǎn)生，則不能及時發(fā)現(xiàn)，可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的不良反應(yīng)。
也就是說，在行抗感染治療時，同時加用激素容易掩蓋頭孢類等抗菌藥過敏的初期癥狀。
再者，地塞米松本身也可引起過敏性休克。通過對國內(nèi)157例地塞米松致過敏反應(yīng)的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，157例患者的用藥原因中，最多的為抗過敏或預(yù)防造影劑或輸血導(dǎo)致的過敏，占44.59%；其次為治療哮喘、支氣管炎等所致，占22.93%；其中，靜脈或肌肉途徑給藥所致過敏反應(yīng)高達(dá)150例，占95.54%。
如有一患者，女，52歲。因B超定位輸尿管結(jié)石不明確，行靜脈腎盂造影。造影準(zhǔn)備前靜推地塞米松磷酸鈉5mg。1分鐘后出現(xiàn)心慌，嘴唇麻木，2分鐘后患者出現(xiàn)呼吸困難，口唇發(fā)紺，3分鐘后患者無自主呼吸，呼之不應(yīng)，心率為0，呼吸為0。最后因過敏性休克搶救無效死亡。
2.不能把激素當(dāng)做退熱劑來使用
基層醫(yī)生將二者合用的第二個理由是用激素快速退熱。
其實，發(fā)熱是臨床多種疾病的一個癥狀，往往與病毒、細(xì)菌、原蟲、霉菌等感染有關(guān)。對待發(fā)熱，首先應(yīng)弄清原因，由細(xì)菌感染引起的可使用抗菌藥物。普通感冒或急性支氣管炎，多由病毒引起，一般不需要使用抗菌藥物，只需口服解熱鎮(zhèn)痛藥等對癥治療。
激素雖能抑制內(nèi)源性致熱原的釋放和直接作用于下丘腦體溫中樞使體溫下降或防治體溫升高，但由于激素既能抑制體液免疫，又能抑制巨噬細(xì)胞與白細(xì)胞，從而有利于微生物的生長繁殖，使感染擴散，甚至激發(fā)霉菌或二重感染。
如有一患兒，男，4歲，主因發(fā)熱，口腔潰瘍就診。醫(yī)生給予強的松10mg口服，每日3次，3天后該患兒出現(xiàn)全身廣泛性、彌漫性、出血性水痘，伴發(fā)感染。住院治療多日，增加了患兒痛苦及家長負(fù)擔(dān)。
雖然糖皮質(zhì)激素能抑制細(xì)菌或病毒感染時內(nèi)源性致熱原的釋放，抑制體溫中樞對致熱原的反應(yīng)，可使體溫下降。但是，糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，使機體抵抗力降低，故可致感染擴散。而且應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后使體溫下降、食欲精神好轉(zhuǎn)，掩蓋病情真相和抗菌藥物的不良反應(yīng)，常會耽誤診斷和治療。
因此，地塞米松的說明書規(guī)定未能用抗菌藥物控制的病毒、細(xì)菌、真菌感染應(yīng)當(dāng)禁用。3.根據(jù)激素的應(yīng)用原則，對不明原因的感染或抗生素尚未能有效控制的重癥細(xì)菌性感染以及一般性傳染病等應(yīng)禁用激素。
但在藥效方面，兩者常聯(lián)合應(yīng)用治療嚴(yán)重感染，如眼科感染、耳鼻喉科感染、呼吸科感染等疾病。如有人報道加用地塞米松后的頭孢曲松聯(lián)合托拉霉素的抗菌活性藥高于頭孢曲松聯(lián)合萬古霉素，在治療腦膜炎時，更有利于腦膜炎癥痊愈。
說明頭孢曲松聯(lián)合地塞米松在治療嚴(yán)重感染時，可以使臨床療效提高。即嚴(yán)重感染患者是頭孢類藥物聯(lián)合地塞米松的適應(yīng)證。但建議兩者分別用藥，不是二者混合滴注。
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