目的:探討 Mahaim旁路的電生理學(xué)特點、診斷、鑒別診斷和射頻消融。
方法:根據(jù)詳細(xì)的心內(nèi)電生理檢查和射頻消融的結(jié)果, 探討 14例與 Mahaim旁路有關(guān)的心動過速的電生理學(xué)特點及分型。
結(jié)果:8 例為慢傳房束旁路,2例為結(jié)束旁路, 4例為慢傳導(dǎo)房室旁路。 所有 Mahaim型旁路均僅有單向前向、遞減性傳導(dǎo), 12 例患者可在三尖瓣環(huán)記錄到 Mahaim旁路電位, 其中慢傳導(dǎo)房束 /結(jié)束旁路者在心房 S1S1、S1S2刺激、心動過速發(fā)作及心房拖帶時, V-H間期較慢傳導(dǎo)房室旁路者為短(P <0.001)。
所有病例的射頻消融治療均獲成功。 結(jié)論 詳細(xì)的電生理檢查對 Mahaim型旁路的診斷、電生理分型及成功的射頻消融治療十分重要。
與 Mahaim旁路有關(guān)的心動過速的射頻消融國內(nèi)最大系列的報道僅有 4例[ 1],其機(jī)制復(fù)雜 ,鑒別困難, 故詳盡的電生理檢查尤為必要 。
現(xiàn)將 14例 Mahaim旁路較詳盡的電生理檢查和消融資料報道如下：
1、資料與方法
1.1 一般資料
1994年 11月至 2005年 6月在北京大學(xué)人民醫(yī)院及本院電生理室行電生理檢查及消融術(shù)的14例患者 ,男 11例 ,女 3例,病程 1 ～ 22年, 平均 (8.8 ±5.9)年,基本情況見表 1。
1.2 方法
記錄術(shù)前竇性心律時及心動過速的體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖;心臟電生理檢查:以 28 導(dǎo)電生理儀(QuijintonEPAmp,分析軟件 EPLAB)同步記錄體表及心內(nèi)電圖, 包括高位右房 (HRA)、希氏束 (HBE)、冠狀靜脈竇 (CS)和右室心尖部 (RVA)。
檢查程序 :
①、測量竇性心律下 R-R、A-V、A-H、H-V;
②、在 HRA和 RVA以S1 S1 遞增刺激至出現(xiàn) 2 ∶1 房室或室房阻滯或頻率達(dá)240次 /分 。
記錄房室或室房文氏點 , 觀察有無 A-V及A-H逐漸延長直至保持固定、而 QRS波逐漸增寬且呈類左束支阻滯型直至最大程度預(yù)激 (“手風(fēng)琴現(xiàn)象” )、H-V逐漸縮短以至固定為負(fù)值、文氏型傳導(dǎo)現(xiàn)象或旁路的室房傳導(dǎo) 。
記錄 HRA刺激時最長的固定的 A-V、A-H、以及在 RVA刺激時的 V-H(V-HRVA, 指以心動過速的頻率刺激時,下同);
③、在 HRA和 RVA行 S1S2 刺激 。觀察 HRA刺激時有無隨 S2 遞減、A-V、A-H漸延長并趨于恒定 ;H-V漸縮短直至 V波先于 H波出現(xiàn)且 V-H恒定 ;測量最長的 A-V、A-H、V-H。觀察有無 A-H的 “跳躍 ”;
④、測量心動過速時 A-V、A-H、V-H及 H-A, 判斷有無 QRS融合波;心動過速時在 HRA行拖帶, 測量此時A-V、A-H、V-H及希氏束導(dǎo)聯(lián)的 A波的回復(fù)周期 ;
⑤、在HRA刺激引起寬 QRS波時 , 標(biāo)測心室最早激動 點(EVA);
⑥、旁路 (AP)電位記錄 :沿三尖瓣環(huán)尋找 AP, 并在 HRA行 S1 S2 刺激 ,觀察 A-AP、AP-V的改變。消融:記錄到穩(wěn)定的 AP電位后 , 于該處釋放射頻電流,從 20 ～ 50 W, 觀察結(jié)區(qū)反應(yīng)。成功標(biāo)準(zhǔn):QRS波正常,心動過速不能被誘發(fā) 。
1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)
比較呈類左束支阻滯樣寬 QRS波心動過速時的 H-A是否短于在 RVA以心動過速相同頻率起搏時的 H-A, 以判斷是否房室結(jié)折返性心動過速伴Mahaim旁路旁觀。
計算以 V-H判斷旁路止點的診斷性試驗標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)比較的敏感性 、特異性 :
①、金標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)射頻消融證實的旁路的止點。
②、診斷性試驗標(biāo)準(zhǔn) :如V-H<竇性心律時的 H-V或 V-HRVA,則診斷性試驗為陽性 ,判斷旁路止端位于右束支遠(yuǎn)端;如 V-H≥竇性心律時的 H-V或 V-HRVA,則診斷性試驗為陰性 ,判斷旁路止端位于心室肌 。
隨訪 8 ～ 25個月, 作心電圖 ,觀察心動過速是否發(fā)生 ,有無并發(fā)癥 。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析
用 SPSS10.0 forWindows軟件 ,檢驗水準(zhǔn)為 P <0.05。以雙樣本雙側(cè) t檢驗法比較:慢傳導(dǎo)房 /結(jié)束與慢傳導(dǎo)房室旁路 HRA刺激時及心動過速時的 V-H有無差別 。
以配對的雙側(cè) t檢驗法比較慢傳導(dǎo)房束 /結(jié)束旁路 HRA刺激時及心動過速時 V-H和 V-HRVA及慢傳導(dǎo)房室旁路患者 HRA刺激時及心動過速時V-H和 V-HRVA有無差別。
2、結(jié)果
2.1 心內(nèi)電生理檢查參數(shù) 見表 2,表 3。
2.2 各程序刺激和心動過速時
最長 V-H(ms)的比較房室旁路患者 HRA各程序刺激時及心動過速時V-H、V-HRVA均無顯著性差異;房束 /結(jié)束與房室旁路患者 HRA各程序刺激時及心動過速時 V-H有顯著性差異 。見表 4。
2.3 “V-H判斷旁路止點”的診斷性
試驗標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)比較的敏感性、特異性 有 2兩例伴房室結(jié)雙徑路的跳躍現(xiàn)象 ,并誘發(fā)了窄與寬 QRS兩種心動過速 ,屬房室結(jié)折返性心動過速伴 Mahaim旁路旁觀。
但這兩例患者又均可誘發(fā)出 Mahaim旁路前傳的逆向型房室折返性心動過速;“V-H判斷旁路止端 ”的診斷性試驗標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)比較的敏感性、特異性均較高。
房束 /結(jié)束旁路患者HRA各程序刺激時及心動過速時 , 其 V-H差異無顯著性意義 ;而 V-HRVA比 HRA各程序刺激時及心動過速時V-H長 。見表 5,表 6
3、討論
Mahaim型旁路屬右房室間特殊的慢傳導(dǎo)旁路 , 偶始于房室結(jié) ,跨越三尖瓣環(huán)后多經(jīng)較長的傳導(dǎo)束止于右束支或其分支,僅少數(shù)止于三尖瓣環(huán)室側(cè)的心室肌 。
本研究報道的 Mahaim型旁路中, 也以慢傳導(dǎo)房束旁路占絕大多數(shù),慢傳導(dǎo)房室旁路及結(jié)束旁路較少 。可總結(jié)出旁路如下的電生理特點。
3.1 旁路僅有緩慢及遞減的前傳功能 ,無逆?zhèn)鞴δ?nbsp;
竇性心律時體表心電圖均見窄 QRS波, 提示旁路前傳慢 ,隨著心房頻率遞增起搏, 房室結(jié)遞減傳導(dǎo)較旁路顯著 ,直至 V波提前于 H波 , A-V、A-H延長而相對固定 ,此 H波系旁路前傳的沖動由右束支逆?zhèn)骷铀?。
在靶點處放電時的結(jié)區(qū)反應(yīng)可以副房室結(jié)[ 2] 的理論解釋 。本研究未發(fā)現(xiàn) Mahaim型旁路逆?zhèn)鳌?/span>
3.2 旁路的心室側(cè)止點的確定 在旁路參與的心動速
發(fā)作或 HRA刺激呈寬 QRS波時標(biāo)測到的 EVA點 ,如在右室間隔近心尖部, 提示旁路連接于右束支 ,如在三尖瓣環(huán)的室側(cè)則提示旁路直接連接于右心室肌 。
又因旁路止于心室肌者, 在 HRA各程序刺激時及心動過速時 ,其 V-H等于或略長于竇性心律時 H-V,并等于或略長于V-HRVA;如止于右束支, 則 V-H短, 并短于竇性心律下的 H-V,也短于 V-HRVA[ 3, 4];且以 “V-H判斷旁路止端 ”的診斷性試驗標(biāo)準(zhǔn)與金標(biāo)準(zhǔn)比較的敏感性、特異性均很高 。
故筆者認(rèn)為這種“短而固定的 V-H標(biāo)準(zhǔn) ”可作為判斷系房束 /結(jié)束,抑或房室 /結(jié)室旁路的標(biāo)準(zhǔn)之一 。
3.3 旁路心房側(cè)起點的確定
右房側(cè)壁 S1刺激發(fā)生發(fā)生拖帶時, 希氏束導(dǎo)聯(lián)的 A波的回復(fù)周期等于刺激間期 (交界區(qū)的心房被 “順向拖帶 ”)[ 4], 可確定存在旁路前傳且旁路起點在心房而非房室結(jié)內(nèi) ;如該回復(fù)周期長于刺激間期(“逆向拖帶 ”), 則不能確定有無旁路前傳 。
又在心動過速發(fā)作時, 用晚發(fā)的心房側(cè)壁的早搏刺激能提前激動心室可判定存在旁路前傳[ 3, 5]。
3.4 靶點的確定
①、心室側(cè)的移動標(biāo)測尋找 EVA、心房側(cè)以恒定配對間期的早搏刺激尋找心房插入點的方法來確定靶點均欠準(zhǔn)確, 僅在 AP電位標(biāo)測不到時采用此法。
②、在三尖瓣環(huán)上直接尋找 Mahaim電位 :較前述方法為佳[ 2, 5, 6],本研究有 12例患者均找到該電位 。靶點平均放電功率 (29.3 ±9.7)W, 平均放電次數(shù) (4.6 ±2.6)次,均獲成功消融。
Mahaim預(yù)激型心動過速體表心電圖及心內(nèi)電生理具有特征性, 提高其診斷意識有利于識別 ,但其機(jī)制復(fù)雜 ,可與多種心動過速混淆, 詳細(xì)的電生理檢查對鑒別診斷及成功地消融甚為重要 。
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