自2015年起，世界衛(wèi)生組織將每年的11月第三周確定為“世界提高抗微生物藥物認(rèn)識(shí)周”（World Antimicrobial Awareness Week, WAAW）。**
2022年的活動(dòng)主題是“共同預(yù)防抗微生物藥物耐藥性（Preventing Antimicrobial Resistance Together）”，將于11月18日至24日舉行。（ 遏制耐藥，中國(guó)在行動(dòng)丨2022年世界提高抗微生物藥物認(rèn)識(shí)周（附宣傳視頻、海報(bào)）)
這幾年對(duì)于抗菌素使用的問(wèn)題越來(lái)越引起全社會(huì)的廣泛關(guān)注，這些年對(duì)于細(xì)菌耐藥的問(wèn)題更是重視有加。最近，胡必杰教授關(guān)于《 耐藥危機(jī)：感染病學(xué)家胡必杰的樂(lè)觀與悲觀 》的文章我也認(rèn)真拜讀了，說(shuō)得很好，特別是精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療的概念需要在未來(lái)的臨床工作中普及。
世衛(wèi)組織發(fā)布了首份抗生素耐藥“重點(diǎn)病原體”清單，包括了對(duì)人類(lèi)健康構(gòu)成最大威脅的12種細(xì)菌種類(lèi)目錄，并根據(jù)對(duì)新型抗生素的迫切需求程度將清單分為三個(gè)類(lèi)別：極為重要、十分重要和中等重要。其中極為重要目錄中的是：耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類(lèi)/產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌。
長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)學(xué)界存在一個(gè)誤區(qū)，就是一看到痰培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌或者肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，不根據(jù)具體病人情況，一味用廣譜抗菌素聯(lián)合治療，更加惡化了抗菌素的濫用，加劇了細(xì)菌耐藥，增加了醫(yī)療支出，加重病人負(fù)擔(dān)以及相應(yīng)的治療風(fēng)險(xiǎn)。
工作多年之后，我發(fā)現(xiàn)我們對(duì)細(xì)菌耐藥和耐藥菌走入了一些誤區(qū)，例如我們所培養(yǎng)出來(lái)的細(xì)菌是不是真的是致病菌，亦或是定植菌？以鮑曼不動(dòng)桿菌為例，在經(jīng)歷過(guò)氣管插管的病人中，絕大多數(shù)都會(huì)痰培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌，但其實(shí)95%以上都不是致病菌，即使培養(yǎng)出來(lái)也不需要治療。
舉一個(gè)我曾經(jīng)會(huì)診過(guò)的案例，這是一個(gè)腦部手術(shù)的50多歲中年男性，手術(shù)后患者吞咽功能障礙導(dǎo)致誤吸發(fā)生吸入性肺炎，后來(lái)長(zhǎng)期需要胃管進(jìn)行鼻飼。同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間氣管插管后面改成了氣管切開(kāi)，反復(fù)培養(yǎng)出泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌，但是患者體溫正常，炎癥指標(biāo)多數(shù)時(shí)間也在正常范圍內(nèi)，于是經(jīng)過(guò)一段抗生素治療后醫(yī)生也停用了藥物。
上圖 患者曾發(fā)生過(guò)典型的吸入性肺炎
上圖 僅過(guò)一周復(fù)查胸部CT肺部炎癥基本吸收
可是，住院一個(gè)月后，患者突然再度出現(xiàn)發(fā)熱，且有高熱，炎癥指標(biāo)也再度增高，C反應(yīng)蛋白從17.6mg上升到了275.4mg/L，肺部再出現(xiàn)滲出影，換用了頭孢哌酮舒巴坦，仍未在3天內(nèi)控制體溫，而痰培養(yǎng)仍然顯示和之前一樣的鮑曼不動(dòng)桿菌，請(qǐng)求會(huì)診詢(xún)問(wèn)是否要調(diào)整抗生素？
上圖 患者再次出現(xiàn)高熱出現(xiàn)影像改變，以?xún)缮先~磨玻璃樣滲出影為主
筆者當(dāng)時(shí)參加MDT討論時(shí)，覺(jué)得患者整體狀態(tài)尚可，并沒(méi)有嚴(yán)重感染時(shí)的精神萎靡表現(xiàn)，而且影像上不符合吸入性肺炎。但是患者也的確存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（近期胃管注入液體有所增加，患者平臥位），發(fā)熱的原因仍然要考慮誤吸的因素。不過(guò)筆者認(rèn)為要從預(yù)防誤吸著手，比如改成鼻腸管，注意注入的數(shù)量和速度，把床位抬高，加強(qiáng)痰液清除等等。
另外肺部影像的改變筆者考慮也肺水腫的可能，認(rèn)真查閱一下患者的醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)患者近期用藥中增加了不少生理鹽水，對(duì)于一個(gè)發(fā)熱的合并低蛋白血癥的病人，增加過(guò)多的氯化鈉有一個(gè)需要警惕的問(wèn)題就是肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。
但也有醫(yī)生認(rèn)為不能排除鮑曼不動(dòng)桿菌所致的感染加重，因此根據(jù)藥敏結(jié)果給病人用上多粘菌素。于是，為了保險(xiǎn)起見(jiàn)，當(dāng)事科室決定同步給予患者相關(guān)處理，重新置管、加強(qiáng)護(hù)理以及更換藥物，沒(méi)想到患者在第二天體溫就恢復(fù)正常了，炎癥指標(biāo)也明顯下降，10天后CRP降到30mg/L。但是患者的腎功能卻出現(xiàn)明顯異常，從原先正常水平71umol/L上升到10天后的207umol/L，而多粘菌素有一個(gè)主要的副作用就是會(huì)導(dǎo)致腎功能惡化。
我們?cè)谟懻摱嘀啬退幘臅r(shí)候，一定要有辯證的觀念，也就是很多耐藥菌其實(shí)毒力并不強(qiáng)，也并非是真正的致病菌，只不過(guò)這些耐藥菌生存能力很頑強(qiáng)，因此總是能培養(yǎng)得到。而那些毒力強(qiáng)的細(xì)菌反而對(duì)抗菌素敏感，因此反而不容易被培養(yǎng)出來(lái)。所以我們判斷抗菌素治療的效果不能過(guò)度依賴(lài)痰培養(yǎng)的結(jié)果，而是要綜合患者臨床表現(xiàn)和其他炎癥指標(biāo)綜合分析。
當(dāng)然，控制抗菌素的濫用，提高合理使用要引起全社會(huì)的重視，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言，提升抗菌素使用的理論知識(shí)，提高臨床分析能力，在臨床實(shí)踐中不斷反思，才可能減少多重耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的用藥安全。
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