本文提要： “腎痹湯”方劑。方藥組成如下：
桑寄生15g，獨(dú)活9g，當(dāng)歸15g，川芎9g，桂枝9g，丹參15g，牛膝9g，葛根15g，炒白芍15g，全蝎6g，地龍9g，蜈蚣1條，威靈仙15g，木瓜12g，元胡9g，狗脊15g，川斷15g，炒杜仲15g，炒芥子6g，生黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)15g，巴戟天15g，甘草6g。
氣滯血瘀證：行氣活血，化瘀通絡(luò)。腎痹湯合身痛逐瘀湯加減
風(fēng)寒夾濕證：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。腎痹湯合獨(dú)活寄生湯加減
濕熱阻絡(luò)證：清熱除濕，通絡(luò)止痛。腎痹湯合二妙散加減
肝腎虧虛證： 偏陽虛者溫補(bǔ)腎陽，方用腎痹湯合右歸丸加減。 偏陰虛者滋補(bǔ)腎陰，方用腎痹湯合左歸丸。
正文：腰椎間盤突出癥（腰腿痛—腎痹）診療方案
一、概述：
中醫(yī)病名：腰腿痛（腎痹）
西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出癥又稱為腰椎纖維環(huán)破裂癥或者腰椎髓核脫出癥。腰椎間盤發(fā)生退變以后，因其一種原因或者損傷過勞，纖維環(huán)部分或者全部破裂，連同髓核一并向外膨出，壓迫神經(jīng)根或脊髓，引起腰痛和一系列神經(jīng)癥狀，則稱為腰椎間盤突出癥，其主要癥狀為腰痛及下肢疼痛。
中醫(yī)對本病早有論述，如《素問》“衡絡(luò)之脈，令人腰痛不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”；“肉里之脈，令人腰痛，不可以咳，咳則縮急”?！夺t(yī)學(xué)心語》“腰痛拘急，牽引腿足”。與腰椎間盤突出癥相似，所以又稱為腰腿痛，或者腰痛連膝。本病臨床屬慢性病，治療有一定的困難。輕者易治，重者時(shí)間長久難治，給病人帶來較大痛苦，影響生活和工作。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(一) 癥狀及體征
1、腰痛和下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前也可二者
同時(shí)發(fā)生;可有外傷史也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：
2、脊柱側(cè)彎畸形：
左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方脊柱向患側(cè)彎如向健側(cè)的彎則疼痛加劇
右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方脊柱向健側(cè)彎如向患側(cè)的彎則疼痛加劇
3、脊柱活動(dòng)受限：
4、腰部壓痛伴放射痛：椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)并伴有向小腿或足部的放射痛此點(diǎn)對診斷有重要意義
5、直腿抬高試驗(yàn)陽性：
由于個(gè)人體質(zhì)的差異該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)注意兩側(cè)對比，患側(cè)抬腿受限并感到向小腿或足的放射痛即為陽性，有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對診斷有較大價(jià)值
6、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：
腰3-4突出(腰4神經(jīng)根受壓)時(shí)可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。
腰4-5突出(腰5神經(jīng)根受壓)時(shí)小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。
腰5骶1間突出(骶1神經(jīng)根受壓時(shí)小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第345趾肌力減退，跟腱反射減退或消失，神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。
(二) 影像學(xué)檢查：
1、X線檢查：需拍腰骶椎的正側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片，常有脊柱側(cè)彎有時(shí)可見椎間隙變窄椎體邊緣唇狀增生，X線征象雖不能作為確診腰椎間盤突出癥的依據(jù)，但可借此排除一些疾患，如腰椎結(jié)核骨性關(guān)節(jié)炎骨折腫瘤和脊椎滑脫等。
2、CT的MRI檢查:椎管造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查可明確診斷及突出部位。
三、中醫(yī)辯證分型及臨床表現(xiàn)
中醫(yī)認(rèn)為本病主要是肝腎虧損或者先天不足，再加上勞役負(fù)重或久病虛弱，
以致腎精虧虛，腰失所養(yǎng)。腰為腎之府，腎虛則腰痛，腎虛則骨髓不足，故出現(xiàn)腰膝酸軟乏力，這是腰椎間盤突出的主要病理基礎(chǔ)。感受風(fēng)寒濕邪也是致病的重要原因。外邪入侵，留瘀腰府，使經(jīng)絡(luò)瘀滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。扭挫外傷致經(jīng)絡(luò)不調(diào)、氣血瘀滯、筋骨失養(yǎng)，輕者則麻木沉重，重者則疼痛難忍。從經(jīng)絡(luò)循行的部位來看，多累及督脈、足太陽膀胱經(jīng)和足少陽膽經(jīng)，其疼痛部位多位于上述經(jīng)絡(luò)循行之部位。
1、氣滯血瘀：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受
限，痛處推按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。
2、風(fēng)寒夾濕：腰腿冷痛重者，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，畏風(fēng)惡寒，肢體發(fā)
涼，陰雨天加重。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。
3、濕熱阻絡(luò)：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活
動(dòng)后痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。
4、肝腎虧虛：腰酸痛，腰膝乏力，勞累更甚，臥側(cè)減輕，偏陽虛者（脾腎
陽虛證）面色晄白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎、早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。偏陰虛者（肝腎陰虛證），咽干口渴，面色潮紅，怠倦乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。
四、 西醫(yī)臨床分型臨床表現(xiàn)
（一） 從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。
1.膨隆型
纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時(shí)髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，
表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。
2.突出型
纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高
低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。
3.脫垂游離型
破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)
根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無效。
4.Schmorl結(jié)節(jié)
髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進(jìn)入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥
狀，多不需要手術(shù)治療。
（二） 臨床表現(xiàn)
1.腰痛
是大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時(shí)可伴有臀部疼痛。
2.下肢放射痛
雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會(huì)加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。坐骨神經(jīng)痛的原因有三：①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。
3.馬尾神經(jīng)癥狀
向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)，其主要表現(xiàn)為大、小便障礙，會(huì)陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。
五、治療方法
（一） 中醫(yī)治療：
1.牽引治療、推拿治療、針灸治療等手法治療。
2.中藥治療
曹老根據(jù)中醫(yī)理論觀點(diǎn)，以補(bǔ)養(yǎng)肝腎、調(diào)和營衛(wèi)、活血化瘀、祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛為治療大法，辨病和辨證相結(jié)合，從臨床經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，擬出“腎痹湯”方劑。方藥組成如下：
桑寄生15g，獨(dú)活9g，當(dāng)歸15g，川芎9g，桂枝9g，丹參15g，牛膝9g，葛根15g，炒白芍15g，全蝎6g，地龍9g，蜈蚣1條，威靈仙15g，木瓜12g，元胡9g，狗脊15g，川斷15g，炒杜仲15g，炒芥子6g，生黃芪30g，黨參15g，炒白術(shù)15g，巴戟天15g，甘草6g。
氣滯血瘀證：行氣活血，化瘀通絡(luò)。腎痹湯合身痛逐瘀湯加減
風(fēng)寒夾濕證：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。腎痹湯合獨(dú)活寄生湯加減
濕熱阻絡(luò)證：清熱除濕，通絡(luò)止痛。腎痹湯合二妙散加減
肝腎虧虛證： 偏陽虛者溫補(bǔ)腎陽，方用腎痹湯合右歸丸加減。 偏陰虛者滋補(bǔ)腎陰，方用腎痹湯合左歸丸。
（二）其他治療：
1.病變急性期可予非甾體消炎鎮(zhèn)痛、甘露醇加地塞米松脫水消腫治療。
2.物理治療包括電療、紅外線照射、熱療等方法，目的基本相同，就是以緩解病人的臨床癥狀為主。
3.硬膜外阻滯療法，針刀療法
4.手術(shù)治療：常規(guī)開放手術(shù)包括，全椎板切除、半椎板切除、椎體融合
術(shù)等。手術(shù)的目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經(jīng)根壓迫而達(dá)到治療目的。微創(chuàng)介入治療、膠原酶化學(xué)溶解療法、臭氧注射療法、射頻纖維環(huán)成型術(shù)。
六、預(yù)防和保健
1、糾正不良體位、姿勢、改善工作姿勢，注意勞逸結(jié)合，保持正確的姿勢對減少腰椎間盤內(nèi)壓力非常重要。牽引治療、推拿治療、針灸治療。
2、 注意腰部保暖，防止腰部受到寒冷等不良因素的刺激。
3、加強(qiáng)腰背肌肉鍛煉，強(qiáng)健的腰背肌肉對腰椎有維持和保護(hù)作用，所以，平時(shí)加強(qiáng)腰背肌肉鍛煉是預(yù)防腰椎間盤突出的重要措施。尤其強(qiáng)調(diào)非負(fù)重狀態(tài)下的腰背肌功能鍛煉，如“燕子飛”、“五點(diǎn)式”等。
4、生活規(guī)律，合理膳食，要養(yǎng)成良好的生活、工作方式，起居飲食要規(guī)律，減少通宵熬夜，尤其是不可坐在電腦前通宵工作或玩游戲；很多年輕人不吃早餐，這種習(xí)慣很不科學(xué)，應(yīng)規(guī)律飲食，重視早餐的攝入，多攝取高蛋白及高維生素飲食，多吃水果及蔬菜。同時(shí)要注意調(diào)節(jié)心理壓力，保持愉悅的工作及生活心境。
七、療效評估（中醫(yī)、西醫(yī)）
1.西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：1.治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作。
2.好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善。
3.未愈：癥狀、體征無改善。
2.中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。
