第 1713 期
作者 / 肖延成 茆軍 邢潤麟 黃正泉 徐波 梅偉 丁亮 張立 張農(nóng)山 王培民 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對(duì) / 張芊芊
本文內(nèi)容摘自國家正規(guī)醫(yī)學(xué)圖書、雜志、報(bào)刊等，文底有具體來源出處。文章標(biāo)題為原標(biāo)題、文中內(nèi)容提取。無絲毫夸大、誘惑、違背客觀事實(shí)的文字、圖片、視頻等內(nèi)容，無絲毫惡意煽動(dòng)、混淆、誤導(dǎo)用戶等內(nèi)容。一切均為原文展現(xiàn)，追求真實(shí)、可靠、權(quán)威。可根據(jù)來源出處去查原文件，看是否一致。
腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”“腰腳痛”“痹癥”等范疇。王培民教授非常重視人體“相火”的盛衰在疾病發(fā)展轉(zhuǎn)歸中的重要作用，腎之“相火”乃元陽之本，一身陽氣之基。三焦經(jīng)及膽經(jīng)負(fù)責(zé)“相火”的傳導(dǎo)。外邪侵襲或外傷勞損或肝腎虧虛都將影響“相火”的正常秘藏而致一身陽氣不足，進(jìn)而導(dǎo)致氣血生化乏源,經(jīng)脈痹阻。“相火”與腎之“元陽”關(guān)系密切，決定著一身陽氣的盛衰變化及功能發(fā)揮，具體分析如下。
《素問·至真要大論篇》：“諸寒收引，皆屬于腎” “諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”。王培民認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，終致肝脾腎虧虛，導(dǎo)致“相火”不足，臟腑陽氣生發(fā)受限，五臟六腑功能失常，氣血生化不足，筋骨失養(yǎng)不榮則痛。
《景岳全書·腰痛》：凡跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨，而血脈凝滯也。”王培民指出跌仆挫扭，肢體損于外，氣血傷于內(nèi)，經(jīng)脈痹阻，氣滯血瘀，膽腑、三焦相火傳導(dǎo)失常，相火不歸本位，元陽生發(fā)乏源，陽氣不足，氣血推動(dòng)無力不通則痛。
王培民認(rèn)為先天不足或久病損傷脾腎，或勞倦內(nèi)傷等原因均可導(dǎo)致相火虛微、元?dú)獠蛔?。中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，脾為后天之本，腎為命門元火之所居，二者相資為用，其虛損能夠直接影響肝、腎、脾、膽等臟腑相火的平衡。脾胃是水火交際之中樞，肝膽乃相火下歸主司之臟腑。肝脾腎虧損必然導(dǎo)致相火衰微、元?dú)獠还獭庋澨?、筋骨肌肉失于濡養(yǎng)，正所謂“不榮則痛”。老年LDH患者和久病不愈者多為肝腎脾虧虛，相火虛衰，陽氣虧損，氣血運(yùn)行生發(fā)不足，外傷勞損多發(fā)生于中年人群。
辨證分型依據(jù)LDH的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將LDH分為即氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、寒濕痹阻型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型4個(gè)證型，臨床以肝腎虧虛、寒濕痹阻、氣滯血瘀為多見。
溫經(jīng)通絡(luò)法現(xiàn)代臨床應(yīng)用廣泛，療效顯著。臨床運(yùn)用類似方藥治療LDH也證實(shí)了溫經(jīng)通絡(luò)外治法的顯著效果。溫經(jīng)通絡(luò)祛痛方能有效消除盆腔積液和炎性包塊，對(duì)于寒濕之邪有較強(qiáng)的祛除作用；溫經(jīng)通絡(luò)湯配合針灸可以減輕患者疼痛，改善局部血液流變學(xué)水平。有研究表明，溫經(jīng)通絡(luò)湯可以通過下調(diào)Wnt-3α、β-catenin、BMP-2表達(dá)，緩解關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)功能。也有臨床證據(jù)顯示，溫經(jīng)通絡(luò)類中藥治療急性期腰椎間盤突出癥臨床療效明顯。因此溫經(jīng)通絡(luò)湯對(duì)于治療LDH，改善腰腿痛癥狀是有一定研究基礎(chǔ)和理論依據(jù)的。
案1：患者某女，37歲，農(nóng)民，2018年4月14日初診：主訴腰痛伴左下肢疼痛、麻木2月余，加重2 d。癥見腰部酸痛重著及左下肢放射性疼痛、麻木，可放射至左臀部、左大腿后側(cè)和左小腿后側(cè)，左下肢萎軟無力，行走不利，活動(dòng)后疼痛、麻木癥狀加重，休息后方可緩解，偶有頭暈，周身沉重，聲音低沉，得溫痛減，受寒加重，納可，眠欠佳，大便不暢，小便可，舌淡胖苔白滑，脈沉遲。配合西醫(yī)輔助檢查和體檢，西醫(yī)診斷腰椎間盤突出癥，中醫(yī)診斷腰痛病(寒濕痹阻型)，治以祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。方用溫經(jīng)通絡(luò)湯加減：制附子10 g，肉桂10 g，牛膝10 g，茯苓30 g，獨(dú)活30 g，蠶沙10 g，白術(shù)10 g，秦艽10 g，全蝎5 g，澤蘭10 g，威靈仙10 g，甘草3 g，干姜10 g，黃柏10 g，赤芍30 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2018年4月21日二診：患者腰痛癥狀較前減輕，腰腿部仍酸痛無力，左下肢麻木，尤以左足背為著，頭暈、乏力癥狀較前減輕，納可，睡眠欠佳，便溏，舌胖苔白，脈弦滑。仔細(xì)分析患者病情，在上方基礎(chǔ)上去桂枝、蠶沙、全蝎，加肉桂、酸棗仁10 g、川芎15 g、赤芍調(diào)為20 g，14劑煎服法同上。2018年5月5日三診：患者自訴腰痛及下肢麻木癥狀較前減輕明顯，無沉重感，睡眠可，便溏，舌胖脈滑。診后在上方的基礎(chǔ)上，加六神10 g、炒谷芽10 g、薏苡仁10 g,30劑水煎服法同上。有研究表明，正氣不足、外傷、勞損和風(fēng)寒濕邪的侵襲為LDH的主要病因。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）王培民認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕之邪痹阻經(jīng)絡(luò)，三焦“相火”不歸本位，終致肝脾腎“相火衰微”，陽氣生發(fā)受限無以為用，五臟六腑功能失常，氣血生化不足，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。治療則以引火歸元、補(bǔ)益“相火”為原則，升陽散寒，溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)除濕，老年人則應(yīng)補(bǔ)益脾氣。本例在溫經(jīng)通絡(luò)的基礎(chǔ)上又加以赤芍、六神、黃柏清涼散熱，以防外邪郁久化熱。諸藥合用標(biāo)本兼治，共奏理氣活血、祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)之效。同時(shí)囑患者適當(dāng)進(jìn)行“游泳”等鍛煉以減輕腰椎負(fù)荷，同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，增強(qiáng)腰背肌肉力量，避免生活勞累和續(xù)感風(fēng)寒，幫助病情恢復(fù)。
《素問·六微旨大論篇》：“顯明之右，君火之位也；君火之右，退行一步，相火治之?！薄额惤?jīng)·運(yùn)氣》：“相火居下，為原泉之溫，以生養(yǎng)萬物，故于人也屬腎，而元陽蓄焉。”王培民認(rèn)為“相火”歸于腎、肝、脾、膽諸臟腑，運(yùn)行于三焦通道，具有生發(fā)一身陽氣之功。非益相火無以固元陽，非固元陽無以強(qiáng)正氣，非強(qiáng)正氣無以御其邪?！标懯菅嗟纫罁?jù)經(jīng)絡(luò)將腰痛病分為“太陽腰腿痛”“少陽腰腿痛”“陽明腰腿痛”，也強(qiáng)調(diào)人體陽氣的虛衰在腰痛病中的重要作用。方中制附子性大熱、引火歸元、助腎相火、散寒除濕，增益“腎之相火”以發(fā)揮其用；桂枝性辛溫，發(fā)散風(fēng)寒，溫經(jīng)通脈，補(bǔ)“心之君火”以統(tǒng)領(lǐng)“相火”。黃芪、白術(shù)增益“脾之相火”以發(fā)揮其用；全蝎溫經(jīng)通絡(luò)，散結(jié)消腫，增益“肝之相火”以發(fā)揮其用；槲寄生祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，威靈仙寒濕較重可去桂枝加肉桂、干姜以增強(qiáng)溫陽除濕、補(bǔ)火助陽、活血通脈之功效。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰為腎之府，腎的病理變化和腰痛密切相關(guān)。王培民緊抓“腎”之根本，強(qiáng)調(diào)“腎之相火”的盛衰在腰椎間盤突出癥的治療中起最為關(guān)鍵的作用，并提出了“引火歸元、益火補(bǔ)土，補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)除濕、活血化瘀”的治療原則。（本文由岐黃民間傳承公眾號(hào)整理校對(duì)編發(fā)）現(xiàn)代藥理研究也顯示，制附子可能通過降低血清NO、IL-1β水平，調(diào)控相關(guān)細(xì)胞因子的表達(dá)，從而起到抗炎和消除關(guān)節(jié)腫脹的作用；牛膝、秦艽的有效成分有很好的抗炎鎮(zhèn)痛作用；黃芪的有效成分有較強(qiáng)的增強(qiáng)機(jī)體免疫力及保護(hù)腎臟的作用；獨(dú)活、槲寄生都有著很好的神經(jīng)保護(hù)作用和抗炎鎮(zhèn)痛作用；全蝎是用于治療坐骨神經(jīng)痛的主要組方藥物，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)化學(xué)刺激引起的疼痛有明顯的鎮(zhèn)痛作用以及抑制急慢性炎癥的作用；威靈仙能顯著提高小鼠熱板痛閾值，有著很好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。由此可見，王培民的溫經(jīng)通絡(luò)基礎(chǔ)方在治療LDH方面也有著非常可靠的現(xiàn)代藥物理論研究基礎(chǔ)。王培民用疾病發(fā)展的眼光看問題，以中醫(yī)的基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，遵循“治病尋根”的理念，組方用藥標(biāo)本兼治，靈活加減。其高尚的醫(yī)德，高明的辨證思維，靈活的用藥方法值得后輩們深刻學(xué)習(xí)和研究。
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