功能性腹痛綜合征（ functionabdomianynrome , APS ）是以持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹痛為主要表現(xiàn)的一種功能性胃腸病，持續(xù)至少6個(gè)月，不伴明顯的腸道臨床癥狀；疼痛在一定程度上影響日常生活，但缺乏可以解釋腹痛的結(jié)構(gòu)或生化異常。FAPS 在臨床上不如其他功能性胃腸病常見(jiàn)，容易與腸易激綜合征等相混淆。在2006年頒布的羅馬功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)中將功能性腹痛從功能性腸病中分列出來(lái)，成為一個(gè)新的疾病分類(lèi)，稱之為 FAPS 。早先在美國(guó)普通人群進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用羅馬 I 診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性腹痛的患病率約為1.7%；加拿大應(yīng)用羅馬 I 診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，功能性腹痛的患病率為0.5%;在以色列猶太人群，該病患病率僅為0.1%。由于 FAPS 的診斷需要嚴(yán)格排除器質(zhì)性疾病，因此流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告的慢性腹痛檢出率不能完全代表 FAPS 的患病率。美國(guó)研究資料表明， FAPS 患者中男性與女性之比為1:1.5，女性居多；在加拿大研究中未發(fā)現(xiàn)性別差異；以色列猶太人研究中幾乎所有的 FAPS 或非特異性功能性腹痛的受訪者均為女性。由此看來(lái)， FAPS 多見(jiàn)于女性。和其他功能性胃腸病比， FAPS 患者就診率高，反復(fù)看醫(yī)生，多次進(jìn)行內(nèi)鏡等有創(chuàng)檢查，甚至因腹痛行腹部和（或）盆腔手術(shù)。腹痛嚴(yán)重影響日常生活和工作，并帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 FAPS 的病因不明確。早期不良生活事件使腸易激綜合征患者更易產(chǎn)生疼痛感覺(jué)。兒童 FAPS 與人格個(gè)性特點(diǎn)、父母不良的教養(yǎng)方式等密切相關(guān)。慢性腹痛的產(chǎn)生與情緒緊張、生活工作壓力大、心理應(yīng)激、對(duì)健康關(guān)注過(guò)度相關(guān)。家人去世、生病和手術(shù)等生活應(yīng)激事件，可誘發(fā)或加重腹痛，患者對(duì)生活應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)方式常為'負(fù)性評(píng)價(jià)'。患者多伴抑郁和焦慮，或有性虐待或身體虐待史。與急性腹痛不同，慢性腹痛是涉及感覺(jué)、情感和認(rèn)知等多維疼痛體驗(yàn)，與外周、脊髓和脊髓上水平的神經(jīng)生理功能異常有關(guān)。在慢性疼痛中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)內(nèi)臟傳入信號(hào)的上調(diào)作用要強(qiáng)于外周內(nèi)臟傳入刺激的增加。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)直腸值和順應(yīng)性的顯著下降僅見(jiàn)于腸易激綜合征的患者，而非 FAPS 患者。慢性疼痛的病理生理學(xué)機(jī)制可以從以下幾個(gè)方面來(lái)理解：①內(nèi)臟疼痛傳導(dǎo)的增強(qiáng)；②外周對(duì)內(nèi)臟傳入信號(hào)的放大；③下調(diào)疼痛機(jī)制；④中樞放大信號(hào)作用及心理作用。 FAPS 以神經(jīng)源性疼痛為主，部分患者在腹盆腔手術(shù)、孕產(chǎn)后出現(xiàn)疼痛或疼痛加重，可能因外周神經(jīng)損傷，致內(nèi)臟和（或）＞軀體傳入神經(jīng)活動(dòng)異常，持續(xù)向脊髓傳入傷害性刺激，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏。中樞神經(jīng)系統(tǒng)致敏、疼痛下行的興奮和抑制系統(tǒng)的失衡，可在無(wú)周?chē)窠?jīng)刺激或極小刺激的情況下引起疼痛。位于腦干的疼痛下行調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通過(guò)調(diào)節(jié)脊髓背角興奮性，決定腸傳入神經(jīng)沖動(dòng)上傳到腦部的數(shù)量，調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)傷害性刺激的敏感性。慢性疼痛的產(chǎn)生還可能與疼痛下行興奮與抑制系統(tǒng)的失衡、激活彌散性損傷抑制控制系統(tǒng)的缺乏有關(guān)。慢性疼痛伴抑郁時(shí)，腦干5﹣羥色胺（5- hydroxy tryptamine ,5- HT ＞核團(tuán)對(duì)脊髓張力性疼痛的調(diào)節(jié)作用減弱。大腦皮質(zhì)有多處區(qū)域參與脊髓﹣延髓﹣脊髓自主疼痛調(diào)節(jié)環(huán)路，其中前額葉外側(cè)帶抑制疼痛感覺(jué)，前額葉腹正中核和前扣帶回參與疼痛的易化。參與疼痛調(diào)節(jié)與情感反應(yīng)的大腦區(qū)域（前島葉皮質(zhì)、前扣帶回、前額葉正中回和杏仁核）及其環(huán)路酷似，是疼痛伴情緒改變的病理生理機(jī)制，可解釋腹痛患者的焦慮和恐懼。1．病史：仔細(xì)的病史詢問(wèn)應(yīng)該包括疼痛事件的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，疼痛與手術(shù)或創(chuàng)傷事件的關(guān)系（包括意外懷孕、藥物成癮或戒斷、喪失親人等）以及目前就診尋求解決'慢性問(wèn)題'的原因。這些有助于醫(yī)生更好地分析病情。FAPS 患者往往有一些典型的'臨床癥狀報(bào)告'行為，包括對(duì)疼痛程度的口頭或非口頭表達(dá)；報(bào)告臨床癥狀的急迫感；回避或否認(rèn)社會(huì)心理因素的作用；要求醫(yī)生做診斷性檢查；追求完全治愈；不斷反復(fù)地就醫(yī)；不愿承擔(dān)自我管理的責(zé)任，且不斷要求使用麻醉類(lèi)鎮(zhèn)靜劑。約40%FAPS患者有軀體虐待或性虐待史，其他心理因素還包括嚴(yán)重的抑郁癥、焦慮癥、軀體形式障礙和不良應(yīng)對(duì)方式。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注意并重視這些社會(huì)心理因素的評(píng)估。Clouse 等在《羅馬功能性胃腸病》一書(shū)中介紹了如何進(jìn)行有效的臨床心理評(píng)估，有利于我們發(fā)現(xiàn)并客觀評(píng)價(jià)影響患者疼痛的精神心理和社會(huì)家庭因素，擬定進(jìn)一步診斷計(jì)劃，制定治療策略。 FAPS 患者腹痛部位常為廣泛或變化不定，也可固定在某一部位，呈隱痛、脹痛、絞痛等，持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)。疼痛多與進(jìn)食或排便無(wú)關(guān)，可伴腹脹。與其他功能性胃腸病比較，餐后上腹飽脹、腹瀉、便秘等胃腸道臨床癥狀不突出。可伴腹部外其他部位的疼痛，無(wú)發(fā)熱、消瘦、貧血等。2．體格檢查：對(duì)初診患者全面體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)引起慢性腹痛的病因；對(duì)反復(fù)就診者可進(jìn)一步排查器質(zhì)性疾病，以發(fā)現(xiàn)診斷 FAPS 的依據(jù)；對(duì)患者?？善鸬接行У陌参恐委熥饔?。 FAPS 患者一般情況和營(yíng)養(yǎng)狀況較好，腹部多無(wú)明顯陽(yáng)性體征。腹部檢查時(shí)要特別注意以下幾點(diǎn)：①詢問(wèn)患者腹痛部位，讓患者明確指出疼痛最劇烈的部位，若不能指出或指出的部位變化不定，則提示腹痛為功能性疾病；②觸診從遠(yuǎn)離疼痛的部位開(kāi)始，注意皮膚溫度、腹壁緊張度、各臟器有無(wú)異常及腫塊；③肌緊張、觸痛陽(yáng)性患者，轉(zhuǎn)移注意力后肌緊張可減輕或消失；④反跳痛的檢查要注意'由遠(yuǎn)至近''由淺至深'，并仔細(xì)觀察患者述說(shuō)的疼痛和軀體反應(yīng)的一致性，必要時(shí)重復(fù)檢查；⑤患者需屈膝屈髖、放松腹壁；⑥檢查 Carnett 征鑒別腹痛是否來(lái)源于腹壁；⑦注意腹部血管的檢查；⑧不能遺漏直腸指診和會(huì)陰視診；⑨注意觀察患者情緒與軀體反應(yīng)動(dòng)作。體格檢查時(shí)對(duì)疼痛行為的觀察很重要， FAPS 患者可表現(xiàn)為'閉眼征'和'聽(tīng)診器證'。'閉眼征'是指在觸診腹部時(shí) FAPS 患者可能會(huì)緊閉雙眼，而急腹癥的患者往往會(huì)保持睜眼。'聽(tīng)診器征'指醫(yī)生用聽(tīng)診器觸診腹部，這種接觸會(huì)加重急腹癥患者的腹痛，而 FAPS 患者則表現(xiàn)為對(duì)疼痛反應(yīng)的減弱。'閉眼征'和'聽(tīng)診器征'有助于幫助鑒別 FAPS 和急腹癥。通常對(duì)擬診為功能性胃腸病的患者，在沒(méi)有報(bào)警臨床癥狀（如無(wú)法解釋的體重下降、腹部包塊、血便、厭食、腹部腫瘤家族史）時(shí)不需要常規(guī)行診斷性檢查以除外器質(zhì)性疾病。如實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、低蛋白血癥、肝功能異常、紅細(xì)胞沉降率或 C 反應(yīng)蛋白、腫瘤標(biāo)記物升高等，可選擇無(wú)創(chuàng)性檢查（腹部超聲、 CT 、 MRI ）和（或）有創(chuàng)性檢查（胃鏡、結(jié)腸鏡、 EUS 、 ERCP 等）尋找引起腹痛的病因。我們?cè)谂R床實(shí)踐中體會(huì)到， FAPS 患者往往腹痛較嚴(yán)重，引起腹痛的原因十分復(fù)雜，對(duì)初診患者不進(jìn)行初步輔助檢查就作出 FAPS 的診斷，患者難以接受。因此，建議在充分分析患者病情的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地選擇安排輔助檢查。功能性腹痛綜合征的診斷主要依據(jù)羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不符合可以解釋腹痛的其他功能性胃腸病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷時(shí)，需要特別注意腹痛是否與排便、進(jìn)食和月經(jīng)周期等相關(guān)：①如腹痛與排便相關(guān)（包括排便頻率或糞便性狀的改變，排便后緩解），需要考慮腸易激綜合征；②上腹痛或右上腹痛的患者，需要與上腹痛綜合征、功能性膽囊綜合征或 Oddi 括約肌功能障礙鑒別；③如腹痛與進(jìn)食相關(guān)，尤其是有血管病史的老年人近期出現(xiàn)的臨床癥狀，需要警惕慢性腸系膜缺血；④如腹痛與月經(jīng)相關(guān)，需要考慮子宮內(nèi)膜異位癥或功能性子宮出血的診斷。 FAPS 的診斷特別強(qiáng)調(diào)排除器質(zhì)性疾?。òㄏ到y(tǒng)性疾病、少見(jiàn)疾?。┑脑\斷。引起腹痛的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，此病少有腹痛以外的胃腸道臨床癥狀；腹痛對(duì)患者的生活和工作影響大；患者多合并心理障礙。FAPS 患者常伴抑郁和焦慮、人際和（或）家庭關(guān)系不和諧、對(duì)鎮(zhèn)痛劑過(guò)度依賴等。部分患者常主動(dòng)尋求更多、更先進(jìn)的檢查，甚至要求剖腹探查。因此，需全面評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)和已有輔助檢查資料，既避免不必要的重復(fù)或過(guò)度檢查，又不漏診器質(zhì)性疾病，盡量避免不必要的有創(chuàng)性檢查和手術(shù)探查。對(duì)診斷 FAPS 的患者，應(yīng)在治療中密切隨診。建立良好的醫(yī)患關(guān)系是治療 FAPS 的基礎(chǔ)。醫(yī)生要表現(xiàn)對(duì)患者疼痛感受的認(rèn)同、同情，并給予安慰；幫助患者和家屬理解此病屬于良性疾病，幫助他們認(rèn)識(shí)影響疼痛的因素，討論并指導(dǎo)他們?nèi)绾蜗@些不良因素。與患者充分溝通，討論、選擇可行的治療方案，患者參與治療方案的選擇可提高依從性。設(shè)定可達(dá)到的治療目標(biāo)（如減輕疼痛，而不是治愈疾?。Ｔ趩?dòng)抗抑郁焦慮藥物治療前，充分告知患者預(yù)期療效、療程和不良反應(yīng)。治療中鼓勵(lì)患者看到療效并堅(jiān)持治療。必要時(shí)精神心理?？茣?huì)診或多學(xué)科會(huì)診。 FAPS 的治療靶點(diǎn)主要是針對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)，包括精神藥物、心理治療及其他輔助治療。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如地昔帕明、去甲替林和阿米替林）或5﹣羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑( SNRI ，如度洛西汀、文拉法辛和去甲文拉法辛）在治療慢性疼痛綜合征方面優(yōu)于選擇性5﹣羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）。治療 FAPS 的藥物劑量遠(yuǎn)低于治療精神病的劑量，可從小劑量開(kāi)始（如地昔帕明25~75mg，睡前服；或度洛西汀30mg，日間服），逐漸加量。起效需幾周，甚至2~3個(gè)月，維持治療3~6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，可根據(jù)病情逐漸減量或停藥。'強(qiáng)化治療'對(duì)頑固性 FAPS 患者可能有效，需要精神心理?？漆t(yī)生會(huì)診后決定治療方案，包括加大抗抑郁藥劑量或聯(lián)合用藥。因此對(duì)常規(guī)抗抑郁治療效果不佳或出現(xiàn)藥物不良作用的患者，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至精神心理?？啤＝鼇?lái)有研究發(fā)現(xiàn)小劑量非典型抗精神病藥物（喹硫平25~100mg）作用于多巴胺受體，可以增強(qiáng)抗抑郁藥治療慢性疼痛的療效；這類(lèi)藥物有抗焦慮和助睡眠的作用，還有獨(dú)立鎮(zhèn)痛的作用。研究資料表明，在抗抑郁藥初始治療失敗的重度 FAPS 患者中50％使用喹硫平，大多數(shù)患者從中獲益。加巴噴丁和普瑞巴林多用于神經(jīng)性疼痛，包括外周神經(jīng)病和纖維肌痛，但用于內(nèi)臟或中樞疼痛綜合征的療效不明確。針對(duì)外周作用的藥物如解痙劑、抑酸劑、黏膜保護(hù)劑和非甾體類(lèi)抗炎藥療效甚微。避免使用麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛劑，警惕出現(xiàn)'麻醉劑腸綜合征'。心理治療干預(yù)主要包括認(rèn)知行為治療、催眠療法、放松治療等。專門(mén)針對(duì) FAPS 的心理治療研究很少，伴有疼痛的其他功能性胃腸病以及其他非胃腸道疼痛的患者可從心理治療中獲益。對(duì)于頑固性慢性疼痛的患者，推薦多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診制訂治療方案。從 IBS 的治療經(jīng)驗(yàn)看，這些治療可能沒(méi)有完全改善疼痛，而是使患者增強(qiáng)了對(duì)疼痛的適應(yīng)（即患者感覺(jué)'疼痛依然存在，但不太影響我了')。其他治療如推拿、按摩、針灸被認(rèn)為是治療 FAPS 等慢性疼痛的替代方案，但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限；少有研究應(yīng)用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激來(lái)治療 FAPS 。腹腔鏡檢查對(duì)有腹部手術(shù)史的患者明確腹痛原因無(wú)益處，腹腔鏡檢查和粘連松解術(shù)不能有效緩解腹痛。因此，對(duì) FAPS 患者應(yīng)慎用。 FAPS 患者因長(zhǎng)期慢性腹痛可能會(huì)造成生活能力的喪失，且這部分患者在診斷中容易造成誤診，患者可能經(jīng)歷了大量的診斷性檢查（包括有創(chuàng)性檢查和無(wú)創(chuàng)性檢查），甚至剖腹探查，給患者帶來(lái)很沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)注意識(shí)別 FAPS 患者，避免不必要的重復(fù)和過(guò)度檢查，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，予以藥物或心理干預(yù)，以期獲得滿意療效，減少致殘率。
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