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隨著超聲技術(shù)不斷提高，肌骨超聲發(fā)展迅速，其簡便、無創(chuàng)、實(shí)時動態(tài)觀察、同時檢查多個關(guān)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，在診斷和評價肌肉骨骼系統(tǒng)疾病中占據(jù)著重要地位。近年來，超聲造影、超聲彈性成像、三維超聲等多種超聲新技術(shù)興起逐漸應(yīng)用于臨床，使得肌骨超聲觀察組織微循環(huán)灌注、可量化模擬床“觸診”以及多維度測量成為可能。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，借助肌骨超聲及其新技術(shù)，能夠客觀地對疾病進(jìn)行定性定量評價，使傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)更加科學(xué)化、形象化。

高頻超聲在痹癥辨證分型方面的應(yīng)用

痹癥是指表現(xiàn)有肢體關(guān)節(jié)肌肉酸痛、重著、麻木、腫脹、 變形、功能障礙或發(fā)生內(nèi)臟損害的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病。痹癥臨床表現(xiàn)多與西醫(yī)學(xué)的結(jié)締組織病、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病相關(guān)，常見疾病如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等。中醫(yī)辨證是祖國醫(yī)學(xué)的精髓，它將望、聞、問、切四診所收集的資料、癥狀和體征加以分析，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，進(jìn)而判斷為某種性質(zhì)的證。一種疾病可有不同的證，即“同病異證”的說法，需用不同的治法。中醫(yī)對證下藥要依據(jù)準(zhǔn)確的辨證。肌骨超聲顯像獲得的微觀化依據(jù)是對中醫(yī)宏觀望診和切診手段的補(bǔ)充。近年來，隨著臨床證據(jù)客觀化，肌骨超聲技術(shù)在痹癥診斷和在中醫(yī)藥治療中越來越受到重視。下面以研究較多的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)、膝骨關(guān)節(jié)炎為例，介紹肌骨超聲在痹癥辨證中應(yīng)用價值。 

1.  類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheummatoid arthritis，RA)的中醫(yī)辨證

RA是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。根據(jù)不同患者的臨床特點(diǎn)，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“頑痹”、“旭痹”、“三陰三侯痹”、“五淫痹”等中的一種。辨證可以從虛實(shí)、寒熱、陰陽、肝腎等多個維度進(jìn)行分型，導(dǎo)致分型從兩種證型到十種證型之多。準(zhǔn)確的辨證分型是有效治療的前提。目前，RA尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大多將活動期 RA分為熱證、寒證兩個證型。傳統(tǒng)的四診法僅根據(jù)明顯的癥狀、體征進(jìn)行辨證，對于關(guān)節(jié)內(nèi)部病變和具體的病理改變并不明確。肌骨超聲可清晰顯示痹癥患者關(guān)節(jié)內(nèi)各解剖結(jié)構(gòu)病變，從而彌補(bǔ)中醫(yī)傳統(tǒng)四診法對癥狀分辨精度不足的缺陷。眾多學(xué)者就超聲與中醫(yī)辨證分型之間的關(guān)系進(jìn)行了大量研究，主要集中在滑膜厚度、肌腱及腱鞘炎、關(guān)節(jié)積液、軟骨及骨質(zhì)破壞等方面，目前較一致的研究結(jié)論見表1，表中觀察項(xiàng)目有望為中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。

2.  膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)

KOA是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征膝關(guān)節(jié)慢性、 進(jìn)展性退行性病變，嚴(yán)重時導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，甚至關(guān)節(jié)功能喪失。KOA中醫(yī)辨證分型種類多，標(biāo)準(zhǔn)不一，眾多專家觀點(diǎn)不盡相同，給臨床診治帶來了極大困擾。目前，KOA中醫(yī)證型的主要檢查方法包括 X線、關(guān)節(jié)鏡和血清學(xué)檢查，其中 X線只能評估骨的改變而忽略軟組織改變，后兩者均為有創(chuàng)操作。肌骨超聲作為便捷、價廉、無創(chuàng)的技術(shù)，越來越多地用于動態(tài)監(jiān)測膝關(guān)節(jié)軟組織和骨的改變。有研究顯示，肌骨超聲觀 察滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、肌腱和半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞侵蝕的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率均顯著高于 X線檢查， 對滑膜血流檢查優(yōu)于 MRI檢查。蔡泳儀 等按中醫(yī)辨證分型將 KOA分為肝腎不足、筋脈瘀滯證，肝腎虧虛、痰瘀交阻證和脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證三種，研究肌骨超聲與膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性，得出兩者之間具有一定的對應(yīng)性。 脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證患者高頻超聲顯示滑膜增生明顯、滑膜血供豐富、關(guān)節(jié)積液較多，與其他兩組比較有差異；肝腎虧虛、痰瘀交阻證患者超聲顯示其軟骨減少、半月板損傷、 關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，與其他兩組比較有差異；肝腎不足、筋膜瘀滯證患者存在滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、軟骨變薄、關(guān)節(jié)間隙變窄情況，但并不顯著。因此，超聲對 KOA的中醫(yī)辨證分型具有指導(dǎo)價值。 

高頻超聲在針灸穴位機(jī)制和定位方面的應(yīng)用

針灸在中醫(yī)的傳統(tǒng)治療中具有舉足輕重的地位，在臨床實(shí)踐中取得的療效受到廣泛認(rèn)可。目前，關(guān)于針灸機(jī)制及穴位本質(zhì)，有多種學(xué)說，但均無統(tǒng)一的說法。隨著高頻超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，近幾年肌骨超聲迅速崛起，其具有高分辨率、可視化、無創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)，可以靜態(tài)清晰顯示和動態(tài)實(shí)時觀察肌肉、筋膜以及神經(jīng)等軟組織結(jié)構(gòu)，為針灸機(jī)制和穴位本質(zhì)的研究提供了全新視野。 

1.  超聲在研究針灸機(jī)制中的應(yīng)用

關(guān)于針灸機(jī)制眾說紛紜，早期較多集中在經(jīng)絡(luò)學(xué)說，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用，筋膜學(xué)說逐漸興起。針灸取得療效的標(biāo)志在于 “得氣”感。“得氣”是指針灸時獲得的酸、麻、脹、重等一系列主觀感受。高頻超聲可以實(shí)時動態(tài)觀察針刺入特定穴位和針在組織中運(yùn)動的情況，將針灸得氣感的生理反應(yīng)與相應(yīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)相結(jié)合。 Konofagou 等使用超聲觀察  “得氣”過程中，發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織纏繞針體并發(fā)生變形，認(rèn)為其與針體形成機(jī)械性偶聯(lián)，從而提出筋膜結(jié)締組織這一新理論來解釋針灸 “得氣”機(jī)制。近年來，國內(nèi)學(xué)者進(jìn)一步證實(shí)了這一機(jī)制。研究者發(fā)現(xiàn)當(dāng)受試者出現(xiàn) “得氣”感時，針灸針尖在體內(nèi)的位置大部分位于筋膜旁或筋膜集中處。此外，也有學(xué)者進(jìn)行針灸治療機(jī)制的定量研究，初步研究表明 “得氣”強(qiáng)度與組織深度和針的旋轉(zhuǎn)密切相關(guān)。超聲在針灸 “得氣”機(jī)制方面客觀定量的研究為今后針灸在臨床治療中更加規(guī)范化、科學(xué)化奠定了基礎(chǔ)。 

2.  超聲在腧穴定位中的應(yīng)用

在臨床中，腧穴的準(zhǔn)確定位對提高針灸臨床療效十分重要。單純從理論上講取穴并不困難，但在實(shí)際操作時由于患者個體的差異以及操作者對形態(tài)結(jié)構(gòu)理解不透徹、不同操作者對腧穴的認(rèn)識不同等因素，往往針刺穴位存在偏差，影響治療效果。如果醫(yī)者針刺深度或角度不當(dāng)，針灸具有一定風(fēng)險，甚至有刺傷內(nèi)臟、血管及神經(jīng)的風(fēng)險。在針灸的發(fā)展過程中，眾多醫(yī)者都在努力對腧穴位置進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定位。近年來，眾多研究顯示高頻超聲技術(shù)對腧穴實(shí)時定位具有較高應(yīng)用價值，其為針灸理論及針灸定位開辟了新途徑。徐芳 等應(yīng)用高頻超聲技術(shù)對足三里穴位的斷層解剖進(jìn)行探測，獲得活體受試者 “得氣”前后局部超聲斷面解剖，對穴位斷層研究由靜態(tài)變?yōu)閯討B(tài)，為臨床操作提供可靠標(biāo)準(zhǔn)。 

介入超聲在針灸和針刀治療方面的應(yīng)用

針刀是在非可視化的條件下，對病變部位進(jìn)行切割、剝離、疏通，盡可能調(diào)整受卡壓的神經(jīng)、組織的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而改善癥狀。針刀操作定位的準(zhǔn)確性是治療成功的重要環(huán)節(jié)。針刀可視化的研究顯然是解決針刀安全性、減少并發(fā)癥和 提高療效的最佳途徑。丁宇 等對介入性超聲結(jié)合針刀松解術(shù)在肌肉骨關(guān)節(jié)疾病的應(yīng)用進(jìn)行初步研究，提示超聲引導(dǎo)下針刀治療軟組織損傷及脊柱關(guān)節(jié)病，相比單純的針刀以及其他方式引導(dǎo)的針刀治療具有明顯優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)下針刀治療已廣泛應(yīng)用在四肢肌肉骨關(guān)節(jié)病變，如肩周炎、膝關(guān)節(jié)炎、頸椎病、足底筋膜炎、第3腰椎橫突綜合征等。

1.  肌骨超聲輔助針刀治療優(yōu)勢

臨床上針刀治療定位大多采用體表骨性標(biāo)志和在 X線、CT、MRl、超聲引導(dǎo)下進(jìn)行診斷和治療。高頻超聲能夠發(fā)現(xiàn)物理檢查和X線不能測及的軟組織損失，與CT、MRI相比，具有無放射性和實(shí)時性的優(yōu)勢。超聲引導(dǎo)針刀治療具有如下優(yōu)勢: a. 超聲檢查可以明確病變位置，明確提供進(jìn)針點(diǎn)和針刀進(jìn)入深度，避免損傷周圍血管神經(jīng)；b. 超聲監(jiān)視下可以調(diào)整患者體位和關(guān)節(jié)姿勢，可使較深或不易觀察的結(jié)構(gòu)顯示更加清晰并且引導(dǎo)治療；c. 超聲可動態(tài)觀察松懈術(shù)前后病變聲像圖變化，評價治療效果。 

2.  肌骨超聲輔助針刀治療現(xiàn)狀 

（1）肌肉、肌腱、韌帶等病損

肩周炎是中老年的常見病，主要病理改變?yōu)殡哦^肌長短肌腫脹，關(guān)節(jié)滑膜水腫，炎性細(xì)胞浸潤和組織液滲出，進(jìn)而形成組織粘連。超聲觀察肩周炎聲像圖，異常部位涉及肱二頭肌長腱、岡上肌、岡上肌腱、岡下肌、岡下肌腱、小圓肌、小圓肌腱等10余處。超聲引導(dǎo)下針刀治療不僅科學(xué)地顯示了病變部位，指導(dǎo)針刀進(jìn)行精確的小靶點(diǎn)治療；而且較傳統(tǒng)純針刀治療更加充分，減少病灶點(diǎn)的遺漏。研究顯示，超聲引導(dǎo)下針刀治療肩周炎較傳統(tǒng)針刀治療更加安全、有效。

肌腱病是一種疼痛型的運(yùn)動損傷。當(dāng)病變進(jìn)人慢性期，肌腱可發(fā)生粘連和鈣化，組織結(jié)構(gòu)因瘢痕形成而被破壞，可出現(xiàn)頑固性疼痛。超聲表現(xiàn)為病變肌腱局部或彌漫性增厚、回聲不均質(zhì)，常見高密度強(qiáng)回聲區(qū)。借助超聲影像學(xué)的支持，直接針對瘢痕組織進(jìn)行靶點(diǎn)治療是目前研究熱點(diǎn)。難治性髕腱腱病患者，在超聲引導(dǎo)下采用穿刺針重復(fù)搗刺肌腱內(nèi)瘢痕組織直至松軟，可取得良好療效。Yeo 等在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用干針聯(lián)合經(jīng)皮腱周組織減壓對慢性跟腱病進(jìn)行治療，1~2年后隨訪，其中 >3/4患者對療效滿意。Louwerens 等系統(tǒng)性回顧了超聲引導(dǎo)下針刺治療肩袖鈣化性肌腱病，并與應(yīng)用高能量體外沖擊波治療對比，均可取得良好療效，其創(chuàng)傷性均小于關(guān)節(jié)鏡治療。

（2）骨與關(guān)節(jié)等病損

膝關(guān)節(jié)炎是中老年的常見病，臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等，針刀醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎根本病因是膝關(guān)節(jié)的骨組織及其膝周圍軟組織損失造成，馬彥紅 等通過超聲觀察患者膝周軟組織的病變情況，如滑膜增生、肥胖、腱端骨質(zhì)毛糙，關(guān)節(jié)腔積液，腘窩囊腫等，把這些軟組織病變點(diǎn)作為針刀治療點(diǎn)，指導(dǎo)針刀松解粘連，清除異常增生，取得較好療效。

3.  神經(jīng)卡壓

肌骨超聲不僅能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥的存在， 還可以發(fā)現(xiàn)潛在的病因，如骨質(zhì)增生、軟組織炎癥水腫和瘢痕 組織等，指導(dǎo)針刀采取治療。超聲引導(dǎo)針刀療法一方面可以對軟組織的穿刺、切開和鈍性分離接觸組織的粘連和攣縮， 解除和緩解對神經(jīng)的壓迫；另一方面針刀刺激效應(yīng)通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)對機(jī)體進(jìn)行雙向調(diào)控，從而進(jìn)一步減輕神經(jīng)充血、水腫。超聲引導(dǎo)針刀松解術(shù)是目前治療神經(jīng)卡壓疾病一種可靠、有效的的方法，眾多學(xué)者通過比較超聲引導(dǎo)針刀治療和非可視化傳統(tǒng)治療方法的治療療效，得出超聲引導(dǎo)下小針刀治療效果更好。

剪切波彈性成像技術(shù)（E成像）在中醫(yī)療效方面的應(yīng)用  

中醫(yī)學(xué)缺乏公認(rèn)的診療評價體系，目前監(jiān)測療效多以患者自覺癥狀改善為評價指標(biāo)，缺乏監(jiān)測療效的客觀手段。實(shí)時剪切波彈性成像（shearwave elastography，SWE）技術(shù)是評估組織彈性的一項(xiàng)新興超聲成像技術(shù)，其原理為利用聲輻射對組織施加叩擊，在組織中產(chǎn)生剪切波，通過超高速成像技術(shù)探測剪切波，計算剪切波速度得到組織的楊氏模量值，數(shù)值越大代表組織越硬。近幾年，研究者對 SWE在肌肉組織的基礎(chǔ)研究，為該技術(shù)在中醫(yī)學(xué)更深層次研究奠定了基礎(chǔ)。徐芳 等使用該技術(shù)探測針刺足三里穴位前后局部肌張力的變化，結(jié)果顯示針刺后及電刺激后穴位局部肌張力明顯增高，SWE技術(shù)為中醫(yī)針灸穴位 “得氣”研究提供了新的無創(chuàng)檢測手段。郭玲 等應(yīng)用 SWE監(jiān)測頸肩肌筋膜疼痛綜合征患者的斜方肌病變，中醫(yī)手法治療后組織彈性圖評分及楊氏模量值低于治療前，說明 SWE可作為中醫(yī)手法治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征療效的客觀且敏感的檢測方法。SWE通過提供組織硬度變化信息，可為中醫(yī)手法治療提供一種有效、可行并且客觀的檢測方法。