《丁宇中醫(yī)師》(2020-10-15 · 中醫(yī)科副主任醫(yī)師)
針灸的效果取決于什么？
有很多種原因，辨證，選穴，針刺方法的選擇等等。很多人會(huì)說(shuō)同樣的穴位，哪怕是從同一個(gè)標(biāo)志的點(diǎn)刺進(jìn)去，刺的方向一致，刺得深淺一致，但是不同的醫(yī)生效果不同。說(shuō)起來(lái)有點(diǎn)玄妙，但是臨床上確實(shí)如此。有人說(shuō)這是心理因素的影響，有可能有這方面的原因，其實(shí)最主要的神念的不同。
《素問(wèn)·寶命全形論》所言：“經(jīng)氣已至，慎守勿失，深淺在志，遠(yuǎn)近如一，手如握虎，神無(wú)營(yíng)于眾物?！?/b>說(shuō)的是針刺以后，感覺(jué)經(jīng)氣來(lái)了，一定要守住經(jīng)氣，深淺遠(yuǎn)近心里要有數(shù)，手上如同握著老虎尾巴一樣謹(jǐn)慎，精神要專(zhuān)注。
我給大家講一個(gè)我初學(xué)針灸時(shí)在同學(xué)身上練針的一次感受，初練針時(shí)都是自己扎自己，然后同學(xué)相互扎，但是我記得有一次扎同學(xué)的曲池穴，初進(jìn)針時(shí)，手下有若有若無(wú)的沉緊感，覺(jué)得是經(jīng)氣不足，輕輕捻轉(zhuǎn)后感覺(jué)明顯一些，同學(xué)也有酸脹感。但是一會(huì)兒就沒(méi)有了，我就一直握著針柄，全神貫注的感受手下的感覺(jué)，能夠感覺(jué)到有的時(shí)候手下就有沉緊感覺(jué)，同學(xué)就有酸漲感，手下的感覺(jué)消失，同學(xué)的感覺(jué)就消失。這種經(jīng)氣往來(lái)的感覺(jué)真的如書(shū)上說(shuō)描述的，是可以“守到”的，而關(guān)鍵是在于需要精神集中。
醫(yī)生的精神在針灸治療里起到很重要的作用，因此我們說(shuō)治神和療效直接關(guān)系?！鹅`樞·官能》曰：“語(yǔ)徐而安靜，手巧而心審諦者可使行針艾?！本窳Σ缓玫那闆r下，盡量避免用針。
有一次我回老家去中學(xué)同學(xué)家山里面呆幾天，第一天到時(shí)就給他家人針刺治療肩周炎，效果不錯(cuò)，患者也接受。然后第二天一早就爬山去了，傍晚回來(lái)就又給他再次治療，結(jié)果效果很不好，針感差不說(shuō)，患者還覺(jué)得進(jìn)針很痛。當(dāng)時(shí)覺(jué)得很奇怪，怎么前后兩天有這么明顯差異。后來(lái)慢慢發(fā)現(xiàn)，當(dāng)我自己很疲倦的時(shí)候，患者對(duì)針刺的感受就會(huì)不好，當(dāng)患者很疲倦的時(shí)候，他的感覺(jué)也很不好，更不要說(shuō)治療效果了。所以后來(lái)要是下午有治療的時(shí)候，我盡量都中午休息一下，以緩解自己的精神力的不足。
多年工作后體會(huì)，我覺(jué)得針刺的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)“治神”的重要性。不單純是當(dāng)時(shí)的醫(yī)生的精神狀態(tài)，而且包括整個(gè)針刺過(guò)程。
進(jìn)針時(shí)要注意力集中于針刺的點(diǎn)，目無(wú)他物，“神無(wú)營(yíng)于眾物”，感覺(jué)能夠?qū)⒆⒁饬杏谶@個(gè)點(diǎn)的下方，不要在沒(méi)完成這個(gè)穴位的治療之前，就想著下一步扎哪個(gè)穴位。也不要在進(jìn)針的時(shí)候和別人交談。
針刺透皮后，要將注意力集中于針刺推進(jìn)的過(guò)程，感受針下的感覺(jué)，一旦出現(xiàn)了沉緊感，就可以詢(xún)問(wèn)患者感受或者就可以考慮行手法補(bǔ)瀉，如果沒(méi)有感覺(jué)，要感受其前后左右有沒(méi)有感覺(jué)，如果有就調(diào)整方向向那個(gè)方向刺入，如果沒(méi)有可以考慮前后左右探穴，整個(gè)過(guò)程需要醫(yī)生不斷去感知針下的感覺(jué)。
針刺得氣后，就可以行手法進(jìn)行補(bǔ)瀉，此時(shí)更要集中精神，將補(bǔ)瀉的信息，傳遞給患者，充分發(fā)揮其調(diào)整作用以取效。如果想要讓針感傳導(dǎo)到病位，那樣就要一邊行針，一邊將注意力集中在病位。
我們覺(jué)得針刺效果是有賴(lài)于針刺者和患者之間的精神交互。醫(yī)生情緒飽滿(mǎn)，注意力集中，患者氣血充盈，精神平和都利于提高針刺的療效。
在《素問(wèn)·刺禁論》云：“無(wú)刺大醉，令人氣亂。無(wú)刺大怒，令人氣逆。無(wú)刺大勞人，無(wú)刺新飽人，無(wú)刺大饑人，無(wú)刺大渴人，無(wú)刺大驚人?！边@些針灸禁忌中都是因?yàn)榛颊呔駹顟B(tài)不好而不能針灸，黃帝內(nèi)經(jīng)特別在刺禁論中把這方面的禁忌，和其他重要部位和穴位禁忌一起提出來(lái)，說(shuō)明其重要性。
由此可見(jiàn)對(duì)于針灸來(lái)說(shuō)，醫(yī)生和患者精神力都很重要。
在臨床上我都會(huì)告誡病人，要稍微吃點(diǎn)飯過(guò)來(lái)，不要空腹針灸。喝醉后一般不治療，生氣的時(shí)候心情平復(fù)后再開(kāi)始，吃完飯要先歇會(huì)兒，總之針灸是患者精神狀態(tài)最好保持一個(gè)平和的情況下開(kāi)始，不要過(guò)于匆忙和焦急。
又回到開(kāi)頭，同一個(gè)穴位，不同醫(yī)生針刺產(chǎn)生不同的效果，這是由于醫(yī)生的專(zhuān)注度，精神力不一樣引起的。專(zhuān)注度需要醫(yī)生自己在治療的時(shí)候注意。精神力是可以訓(xùn)練和培養(yǎng)的。
靜坐，冥想，太極拳，氣功都可以提高自身的精神力，長(zhǎng)期的專(zhuān)心致志的針灸也一樣能夠提高，老醫(yī)生會(huì)比年輕的醫(yī)生針感好一些也是有這方面的原因。提高自身精神的飽和度和靈敏度，提高手指的穩(wěn)定性、力量和敏感性是成為一名好的針灸醫(yī)生的必由之路。
治神很關(guān)鍵。
針道窺徑——穴性
《丁宇中醫(yī)師》(2020-10-13 · 中醫(yī)科副主任醫(yī)師)
中藥有藥性，穴位有穴性嗎？
中藥有四氣五味，升降沉浮，性味歸經(jīng)，穴位的穴性是什么樣的呢，如何來(lái)定位和標(biāo)志呢？
正因?yàn)橹兴幱兴幮裕梢詫?duì)應(yīng)中醫(yī)四診辨證后形成的證型結(jié)果，因而才形成一一對(duì)應(yīng)的治療方案。才能形成一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委燇w系。如果沒(méi)有中藥的藥性，無(wú)論哪種辨證結(jié)果，最終也無(wú)法形成可靠的治療方案。
針灸就面臨這樣的問(wèn)題，大家都知道穴位有雙向調(diào)節(jié)的作用。那么穴位的穴性就有些模糊不清，補(bǔ)瀉不明，同樣在治療中就不知道如何選擇。在大學(xué)學(xué)最痛苦的就是《針灸治療學(xué)》，為什么呢？出來(lái)一個(gè)病辨證很清晰，但是在選穴位的時(shí)候就模棱兩可了，比如風(fēng)寒外感，選風(fēng)池沒(méi)問(wèn)題，但是大椎選不選？風(fēng)門(mén)選不選、肺俞選不選？風(fēng)府可以嗎？到了風(fēng)熱感冒，我們選什么穴位，還選這幾個(gè)嗎？那么辨證的意義何在？
更加令人頭痛的是，除了特定穴彼此有各自不同的標(biāo)簽，其他穴位尤其是同一條經(jīng)絡(luò)上的穴位，彼此之間差別在哪里，如何去選擇使用？比如庫(kù)房穴、屋翳穴、膺窗穴有什么區(qū)別，中府穴和云門(mén)穴有什么區(qū)別？同樣用于退熱，曲池和合谷區(qū)別是什么？
而中藥不一樣，麥冬和天冬經(jīng)常一起用，但是是有區(qū)別的，羌活和獨(dú)活作用相似也是有區(qū)別的。這就在選擇用藥是讓我們有章可循。但是穴位的穴位特性不明讓我們顯得無(wú)所適從。
記得大學(xué)時(shí)候，我們的輔導(dǎo)員解老師的課題就是關(guān)于肺經(jīng)穴位特異性的研究，這是一項(xiàng)很有意義的工作。但是我想對(duì)一個(gè)穴位的研究是很復(fù)雜，穴位的多重特性在不同的人群里表現(xiàn)的不一樣。比如肺經(jīng)的尺澤穴，在正常人群中起的作用、在感冒病人中起的作用，在哮喘的病人中起的作用各不相同。這種因人而異的發(fā)揮作用使得常規(guī)的科研工作就有偏差。那尺澤在正常人群中可能有補(bǔ)益作用，在感冒病人中可能有瀉邪氣的作用，在哮喘病人中又有納氣平喘的作用，那它是補(bǔ)益的穴位還是瀉實(shí)的穴位？在痰熱咳嗽的中有用，在寒痰哮喘時(shí)也有用，那它是清熱的作用還是驅(qū)寒的作用？
如此的話，寒熱不清，補(bǔ)瀉不明，用起來(lái)實(shí)在時(shí)莫衷一是。尺澤這個(gè)普通穴位尚且如此，對(duì)于那些作用更多的大穴要穴更是研究起來(lái)困難。比如合谷、三陰交、足三里等等。
在臨床實(shí)踐中，我大概是遵循五輸穴的原則來(lái)進(jìn)行選穴。古人把十二經(jīng)脈氣血在經(jīng)脈中的運(yùn)行比作自然界之水流，認(rèn)為具有由小到大、由淺入深的特點(diǎn)，大家可能不太懂“井、滎、輸、經(jīng)、合”的意思。所以我特意把英文的譯文標(biāo)了出來(lái)Well、Spring、Stream、River、Sea。“井”，意為谷井，喻山谷之泉，是水之源頭；井穴分布在指或趾末端，其經(jīng)氣初出。“滎”，意為小水，喻剛出的泉水微流；滎穴分布于掌指或跖趾關(guān)節(jié)之前，為經(jīng)氣開(kāi)始流動(dòng)?！拜敗?，有輸注之意，喻水流由小到大，由淺漸深；輸穴分布于掌指或跖趾關(guān)節(jié)之后，其經(jīng)氣漸盛?！敖?jīng)”，意為水流寬大通暢；經(jīng)穴多位于腕、踝關(guān)節(jié)以上之前臂、脛部，其經(jīng)氣盛大流行?！昂稀?，有匯合之意，喻江河之水匯合入海；合穴位于肘膝關(guān)節(jié)附近，其經(jīng)氣充盛且入合于臟腑。
《靈樞·九針十二原》指出：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合”。是對(duì)五輸穴經(jīng)氣流注特點(diǎn)的概括。五輸穴與五行相配，故又有“五行輸”之稱(chēng)。按照“陽(yáng)井金，陰井木”的原則，像肺經(jīng)是陰經(jīng)，井-木、滎-火、輸-土、經(jīng)-金、合-水。也就是井穴少商隨木之特性生長(zhǎng)疏泄，滎穴隨火之特性助陽(yáng)清熱，輸穴太淵隨土之特性健運(yùn)除濕，經(jīng)穴經(jīng)渠隨金之特性清肅下降，合穴尺澤隨水之特性滋養(yǎng)向下。
《難經(jīng)·六十八難》云：“井主心下滿(mǎn)，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄”，有的人認(rèn)為可以應(yīng)用到所有的十二正經(jīng)的五輸穴中，有的認(rèn)為只能用到肝經(jīng)的井穴大墩，心經(jīng)的滎穴少府，脾經(jīng)的輸穴太白，肺經(jīng)的經(jīng)穴經(jīng)渠，腎經(jīng)合穴陰谷。我覺(jué)得這兩種觀點(diǎn)都不正確，應(yīng)該是六陰經(jīng)的主治范圍，由于陽(yáng)經(jīng)五輸穴和陰經(jīng)的五輸穴所對(duì)應(yīng)的五行屬性是不一樣的，陽(yáng)經(jīng)的井穴顯然沒(méi)有疏泄功能，只有清肅下降的功能，不能治療心下痞。
不知道我這種理解是否正確，請(qǐng)大家指正。
自己覺(jué)得越是本源越接近真理。后人在穴位上賦予其各種身份，是為了我們用的時(shí)候能給好用一些，但是最初我們就是認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是氣血流通的通道，穴位是經(jīng)氣輸注的關(guān)鍵點(diǎn)。那這些點(diǎn)應(yīng)該大多數(shù)都具有寒熱補(bǔ)瀉的作用，通路的正常狀態(tài)應(yīng)該是不急不緩?fù)〞车牧鲃?dòng)，寒熱溫涼太過(guò)不足都有可能。那樣的話穴位本身的這個(gè)偏性可能就不是很明顯，而是我們使用的調(diào)節(jié)手段有補(bǔ)虛瀉實(shí)散寒清熱的功效。因此，發(fā)揮作用主要來(lái)之于治療手段和補(bǔ)瀉手法。
古人又通過(guò)五行來(lái)明晰五輸穴的作用，這樣五輸穴就體現(xiàn)了五行的特點(diǎn)，五行的特性也有太過(guò)和不及。比如滎穴魚(yú)際屬于火，當(dāng)肺經(jīng)有熱時(shí)，咽喉腫痛，大家都知道可以針刺魚(yú)際穴來(lái)清熱，但是可不可以肺經(jīng)有寒的時(shí)候，能不能溫陽(yáng)散寒呢？我覺(jué)得也是可以的。
那五輸穴可以用五行來(lái)定義穴性，其他的穴位用什么來(lái)定義穴性呢，其他特定穴也是有一定的含義：十二臟腑原氣輸注、經(jīng)過(guò)和留止于十二經(jīng)脈的部位，稱(chēng)為原穴，所以臟腑有問(wèn)題的都取原穴；“郄”有空隙之意。郄穴共有十六個(gè)，多數(shù)用于急癥；臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴，稱(chēng)為“背俞穴”，臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴，稱(chēng)為“募穴”，背俞穴補(bǔ)益作用更強(qiáng)；臟、腑、氣、血、筋、脈、骨、髓等精氣聚會(huì)的八個(gè)腧穴，稱(chēng)為八會(huì)穴，主要用于治療這八個(gè)組織器官的疾病。
很顯然，這些特定穴也是沒(méi)有像中藥那樣有類(lèi)似四氣五味的標(biāo)簽，也就是說(shuō)大體上穴位有它獨(dú)特的某些癥狀或是某個(gè)類(lèi)型的作用，但是是通過(guò)治療手段和手法來(lái)決定補(bǔ)瀉和寒熱的。
有些穴位我們通常把它作為補(bǔ)益穴或者強(qiáng)壯穴，比如足三里，可能它在穴位的特性上有偏向補(bǔ)益的方面，但是應(yīng)該也可以使用這個(gè)穴位來(lái)行瀉法。
那我們的研究重點(diǎn)可能不是穴位的寒熱溫涼補(bǔ)虛瀉實(shí)的作用，而是穴位對(duì)本經(jīng)或者它經(jīng)的哪些癥狀或者方面有特效。
這一篇寫(xiě)的也就這樣了，有很多理論的東西，也有很多有爭(zhēng)議的東西，只是我自己現(xiàn)在是這么認(rèn)為的，也這么去實(shí)踐，不知道大家又是怎么考慮的，歡迎留言討論。
如何學(xué)習(xí)針刀，如何判斷疾病是適合針灸還是針刀
《丁宇中醫(yī)師》(2020-10-10 · 中醫(yī)科副主任醫(yī)師)
針道窺徑——針?lè)ㄖ樀?/div>
其實(shí)還有眼針、腕踝針、腹針、浮針、梅花針、舌針、頭針等等，但是我體會(huì)不深，平時(shí)用的時(shí)候也是在某些特定的疾病下使用，比如頭針，基本上就是用之腦血管病，依照教材上按部就班，用的雖然多，卻沒(méi)有什么特殊的體會(huì)，其他就用的少了，就不在這里和各位班門(mén)弄斧。
我把針刀放到最后來(lái)講，是想給它充足的時(shí)間來(lái)醞釀，想想怎么講合適。上周我剛給我的一個(gè)大學(xué)同學(xué)的科室在線上講了一下針刀。其實(shí)針刀是一門(mén)實(shí)操科目，沒(méi)有手把手的教是很難學(xué)會(huì)的，起碼要長(zhǎng)期的耳聞目染。
留學(xué)生觀摩針刀治療
我學(xué)習(xí)針刀的過(guò)程還是比較曲折的，起碼沒(méi)有像其他針?lè)菢?，就著科里或者身邊的資源，輕易的就學(xué)會(huì)了。我剛參加工作的時(shí)候，科室里也有小針刀，只不過(guò)只有很少的人用，主要是用于肌纖維織炎。那是針刀是反復(fù)消毒的，使用的頻率極低。后來(lái)大概是在我工作十幾年的時(shí)候，大概是2002年左右，參加了一個(gè)朱漢章老師的培訓(xùn)班，這是個(gè)高級(jí)研修班，所以也沒(méi)有從基礎(chǔ)開(kāi)始講，倒是對(duì)一些疾病進(jìn)行了深度的剖析，讓我覺(jué)得我的解剖還是有很大的缺陷。此后我也嘗試在臨床上做一些比較簡(jiǎn)單的針刀治療，比如跟骨骨刺，周?chē)鷽](méi)有重要的神經(jīng)和血管，定位又比較明確，所以治療上效果也很明顯。此后我也其他老師那里觀摩學(xué)習(xí)，武警總隊(duì)二院的張秀芬老師給了我很大的幫助。不管怎么說(shuō)，自己動(dòng)手開(kāi)展一些相對(duì)危險(xiǎn)的部位的針刀治療還是心中忐忑。
當(dāng)時(shí)我們醫(yī)院每周都會(huì)有一些學(xué)術(shù)講座，在一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)里，我聽(tīng)了一堂風(fēng)濕科郭主任關(guān)于超聲在風(fēng)濕科中的應(yīng)用的講座。說(shuō)超聲是風(fēng)濕科醫(yī)生的另外一個(gè)眼睛。這就讓我萌生的一個(gè)念頭，既然超聲對(duì)風(fēng)濕科那么重要，而風(fēng)濕科的疾病大多是脊柱關(guān)節(jié)軟組織的相關(guān)疾病，和針刀的主要治療范圍是類(lèi)似的，那么是不是我們也可以讓超聲成為針刀醫(yī)生的另外一個(gè)眼睛呢？
我單身宿舍的室友就是超聲科的醫(yī)生，現(xiàn)在已經(jīng)是介入超聲的大拿了，我們醫(yī)院的超聲學(xué)科也在全國(guó)排行里名列首位，但是越是這樣的科室，亞專(zhuān)科分的越細(xì)，我首先就找他幫忙，看能不能開(kāi)展這方面的研究，他說(shuō)這個(gè)屬于肌骨超聲，他不擅長(zhǎng)，就介紹了他們科專(zhuān)門(mén)搞肌骨超聲的王主任，王主任雖然很忙，但是還是很熱情，我們只能利用下班時(shí)間摸索了一些病例，效果還是很理想的。但是這樣積累的病例實(shí)在太慢，我也不好意思老是麻煩別人，耽誤別人休息時(shí)間。
就這樣陸陸續(xù)續(xù)開(kāi)展了幾年，期間我又參加了朱漢章老師主持的“973”課題的子項(xiàng)目的針刀研究，2006年還參加了大學(xué)本科針刀專(zhuān)業(yè)系列教材的編寫(xiě)，有幸成了編委。對(duì)針刀的認(rèn)識(shí)也逐漸的更加深入。只是很不幸的是朱老師在2006年不幸突發(fā)心梗去世，一代巨匠，一個(gè)富有創(chuàng)新和開(kāi)拓精神的醫(yī)生就這樣在他事業(yè)巔峰的時(shí)候離我們而去了，在八寶山的告別會(huì)上，我和其他各地紛至沓來(lái)受益于他的學(xué)術(shù)思想的人深深的鞠了三個(gè)躬。雖然他離開(kāi)了，但是他創(chuàng)造的針刀療法還在很多人的努力下繼續(xù)往前發(fā)展。
2008年我申報(bào)首發(fā)基金開(kāi)展超聲引導(dǎo)下針刀治療膝關(guān)節(jié)炎的研究并最終成功。本來(lái)我是和超聲科的王主任一起來(lái)做的，結(jié)果她出國(guó)進(jìn)修去了，沒(méi)有辦法，我只能自己來(lái)！何其難哉，看了超聲的教材，選修了超聲課程，又去風(fēng)濕科和超聲科觀摩了好幾個(gè)月的肌骨超聲的檢查和圖像，剛好我們中醫(yī)院成立后搬了新樓，樓下有個(gè)老舊的超聲儀，平時(shí)上午有超聲科的醫(yī)生過(guò)來(lái)做超聲檢查，我只要有空就會(huì)去跟著學(xué)習(xí)，下午的空閑時(shí)候就自己開(kāi)始摸索做肌骨超聲。2011年開(kāi)始自己給患者做超聲引導(dǎo)下針刀治療。2012年在《中國(guó)針灸》上發(fā)了相關(guān)文章。后來(lái)又在SCI上發(fā)表了相關(guān)文章。這些可能都是該領(lǐng)域的首篇。
針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療研究的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)
小針刀是由金屬材料做成的在形狀上似針又似刀的一種針灸用具。是在古代九針中的針、鋒針等基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)外科用手術(shù)刀而發(fā)展形成的，是與軟組織松解手術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，從朱漢章老師發(fā)明后，已有40多年的歷史。
小針刀療法是一種介于手術(shù)方法和非手術(shù)療法之間的閉合性松解術(shù)，是在切開(kāi)性手術(shù)方法的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺方法形成的。小針刀療法操作的特點(diǎn)是在治療部位刺入深部到病變處進(jìn)行輕松的切割，剝離等不同開(kāi)工的刺激，以達(dá)到止痛祛病的目的。其適應(yīng)證主要是軟組織損傷性病變和骨關(guān)節(jié)病變。
小針刀療法的優(yōu)點(diǎn)是治療過(guò)程操作簡(jiǎn)單，治療時(shí)切口小，不用縫合，對(duì)人體組織的損傷也小，且不易引起感染，無(wú)不良反應(yīng)，病人也無(wú)明顯痛苦和恐懼感，術(shù)后無(wú)需休息，治療時(shí)間短，療程短，患者易于接受。
主要主治范圍和特長(zhǎng)（1）慢性軟組織損傷如：項(xiàng)韌帶損傷、肩胛提肌損傷、頭夾肌勞損、岡上肌損傷、岡下肌損傷 菱形肌損傷、肱二頭肌短頭肌腱炎、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎、肱骨外上髁炎、腕管綜合征、腕背伸肌腱鞘炎、腰段棘上韌帶損傷、棘間韌帶損傷、第三腰椎橫突綜合征、髕下脂肪墊損傷、髕下滑囊炎（2）脊柱關(guān)節(jié)?。后x骨軟化癥、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎、頸椎病、腰椎病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、小兒先天性斜頸等。
現(xiàn)在很多醫(yī)生將它擴(kuò)展到很多疾病，比如婦科病、肛腸病、面癱后遺癥、美容減肥等等。但是，毫無(wú)疑問(wèn)骨傷科疾病仍然是針刀最大的適應(yīng)癥。
針刀有嚴(yán)格的操作規(guī)范，首先要選擇好體位，以醫(yī)生操作時(shí)方便、患者被治療時(shí)自我感覺(jué)體位舒適為原則。如在頸部治療，多采用坐位；頭部可根據(jù)病位選擇仰頭位或低頭位；其次先選好治療點(diǎn)，并做以標(biāo)記，進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌消毒，醫(yī)生戴無(wú)菌手套，對(duì)于身體大關(guān)節(jié)部位或操作較復(fù)雜的部位可敷無(wú)菌洞巾。為減輕局部操作時(shí)引起的疼痛，可作局部麻醉，阻斷神經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)。常用的注射藥物為 2%利多卡因5毫升，地塞米松2毫升（很多情況下會(huì)用生理鹽水等比稀釋?zhuān)?/div>
針刀有很多手法，最常用的剝離方式有縱行疏通剝離，橫行剝離法，切開(kāi)剝離法。具體就不在這里贅述。剝離動(dòng)作視病情有無(wú)粘連而采納，注意各種剝離動(dòng)作，切不可幅度過(guò)大，以免劃傷重要組織如血管、神經(jīng)等。每次每穴切割剝離2-5次即可出針，一般治療1-5次即可治愈，兩次相隔時(shí)間可視情況5-7天不等。
很多醫(yī)生都會(huì)懷疑針刀的安全性。確實(shí)針刀治療也出過(guò)一些事情。所以安全是第一要?jiǎng)?wù)。由于小針刀療法是在非直視下進(jìn)行操作治療，如果對(duì)人體解剖特別是局部解剖不熟悉，手法不當(dāng)，容易造成損傷，因此醫(yī)生必須做到熟悉欲刺激穴位深部的解剖知識(shí)，以提高操作的準(zhǔn)確性和提高療效。
針刀的選穴一定要準(zhǔn)確，即選擇阿是穴作為治療點(diǎn)的一定要找準(zhǔn)痛點(diǎn)的中心進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)保持垂直(非痛點(diǎn)取穴可以靈活選擇進(jìn)針?lè)绞?，如偏斜進(jìn)針易在深部錯(cuò)離病變部位，易損傷非病變組織。
一定要注意無(wú)菌操作，特別是做深部治療，重要關(guān)節(jié)如膝、髖、肘、頸等部位的關(guān)節(jié)深處切割時(shí)尤當(dāng)注意。必要時(shí)可在局部蓋無(wú)菌洞巾，或在無(wú)菌手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行?！ ?針刀進(jìn)針要快速，這樣可以減輕進(jìn)針帶來(lái)的疼痛。但是透皮以后要緩慢推進(jìn)，在深部進(jìn)行鏟剝、橫剝、縱剝等法剝離操作時(shí)，手法宜輕，不然會(huì)加重疼痛，甚或損傷周?chē)慕M織。注意不要損傷或切斷韌帶、肌腱等。
從我自己這么多年的臨床感受，針刀在某些疾病上效果確實(shí)是非常好，我做的那個(gè)膝關(guān)節(jié)病的課題和針灸對(duì)照，部分病人效果非常明顯。那么如何選擇適應(yīng)癥呢？是不是骨傷科疾病都選擇針刀治療呢？
我是這樣認(rèn)為的：1.針刀對(duì)痛點(diǎn)局限的病效果明顯，如網(wǎng)球肘、腰三橫突綜合癥、跟骨骨刺、膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷，腱鞘炎等。2.對(duì)肌肉痙攣明顯的應(yīng)該選擇。很多頸椎腰椎疾病，肌肉痙攣明顯，針灸后有所改善，但是很快就又恢復(fù)原狀，導(dǎo)致纏綿難愈，好好壞壞，可以考慮針刀治療。3.對(duì)神經(jīng)卡壓的效果明顯，比如頸椎腰椎伴有上肢或者下肢麻木疼痛，可以考慮針刀治療。
像對(duì)于腰肌勞損這樣疼痛面積大，肌肉痙攣又不明顯的針灸的效果就很好，不必考慮針刀。像是臀肌攣縮這樣痙攣明顯但是面積又大的，可以考慮銀質(zhì)針。
總之針刀效果很好，但是它是一個(gè)創(chuàng)傷性治療，需要?jiǎng)?chuàng)傷修復(fù)時(shí)間，如果能夠用創(chuàng)傷小的方法治療好，就不要用創(chuàng)傷大的。治療的過(guò)程中也要注意不要造成不必要的損失，更不要造成不可逆的損傷。
下一篇講超聲引導(dǎo)下針刀治療。
如何提高針刀治療的安全性，準(zhǔn)確性？圖文推薦超聲引導(dǎo)下針刀
《丁宇中醫(yī)師》(2020-10-11 · 中醫(yī)科副主任醫(yī)師)
針道窺徑——針刀可視化
上篇說(shuō)了，我是由于在學(xué)習(xí)針刀的過(guò)程中，由于沒(méi)有人手把手的教我，在摸索之中的非常困難和忐忑，在別人的啟發(fā)下，開(kāi)始使用超聲引導(dǎo)下的針刀治療，所謂他山之石，可以攻玉。在整個(gè)過(guò)程中，我也在不斷的總結(jié)，試圖規(guī)范超聲引導(dǎo)下針刀治療的手術(shù)方法，也在不斷的開(kāi)拓新的治療領(lǐng)域，但是由于條件所限，發(fā)展還是極其緩慢，很多原本的設(shè)想以及計(jì)劃要去做的改進(jìn)，都沒(méi)有實(shí)現(xiàn)自己的目標(biāo)。這幾年超聲引導(dǎo)下針刀治療也逐漸在國(guó)內(nèi)開(kāi)展起來(lái)，也希望大家能夠共同將這個(gè)事業(yè)發(fā)展下去。
在這里我就簡(jiǎn)單的介紹一下我的一些心得體會(huì)。
超聲引導(dǎo)下針刀主要是能提高針刀使用的安全性，準(zhǔn)確性。
針刀的顯著特點(diǎn)是在非可視的條件下，對(duì)病變部位進(jìn)行切割、剝離、疏通。所以要求施術(shù)者有很精深的解剖知識(shí)和高超的施術(shù)手法。針刀的安全性和準(zhǔn)確性就容易產(chǎn)生偏差。解決這個(gè)問(wèn)題最佳的方案就是針刀可視化。目前，X線、CT、MRI、超聲都是介入治療的常用方法。超聲是針刀治療可視化的最佳途徑。首先針刀主要作用于軟組織，X線不能有效反映軟組織的情況；其次針刀為金屬，MRI雖然能夠清晰的反應(yīng)軟組織問(wèn)題，但是無(wú)法作為引導(dǎo)超聲的工具；CT不能動(dòng)態(tài)的反映針刀的運(yùn)行過(guò)程，只能通過(guò)進(jìn)針-掃描-成像-再進(jìn)針。
超聲引導(dǎo)針刀治療的優(yōu)點(diǎn)有：它能實(shí)時(shí)監(jiān)控針刀的運(yùn)行過(guò)程，能有效提高針刀的安全性；能夠發(fā)現(xiàn)物理檢查和X線不能查及的軟組織損傷，提高針刀治療的精確性和療效；成本低；超聲對(duì)患者和術(shù)者均沒(méi)有傷害。
比如這位住院病人，是個(gè)72歲的老年男性，主要表現(xiàn)為肩前疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，考慮是肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎，我們給他做超聲檢查，腱鞘和肌腱之間是有一個(gè)環(huán)形的低密度影，這應(yīng)該是肌腱炎癥出現(xiàn)積液，在腱鞘和肌腱之中，產(chǎn)生了明顯的一個(gè)壓力，所以出現(xiàn)了疼痛，那我們的治療就是可以劃開(kāi)腱鞘，讓這個(gè)積液排出，那如何在劃的過(guò)程中不損傷到肌腱？這就不單純是通過(guò)手感能夠達(dá)到，在超聲引導(dǎo)下，我們就做到了刮開(kāi)腱鞘，又不損傷肌腱。第一張圖就是炎癥狀態(tài)下的腱鞘和肌腱，第二張圖就是針刀刺入腱鞘，避開(kāi)肌腱。這個(gè)患者效果非常好，當(dāng)天是有所改善，第2天完全恢復(fù)正常。
綠色所指環(huán)形陰影是積液，紅色所指是肌腱
箭頭所指是黑影是針刀
這是我去東北一家縣級(jí)醫(yī)院，去講課會(huì)診時(shí)碰到的一位患者，是一個(gè)二三十歲的年輕男性，是我們非常常見(jiàn)的中指狹窄性屈指肌腱腱鞘炎，也就是我們常說(shuō)的扳機(jī)指。前兩年做了兩次針刀，做完以后局部腫脹很長(zhǎng)時(shí)間，然后這個(gè)中指出現(xiàn)無(wú)力，而且不能主動(dòng)伸直，被動(dòng)是可以伸直的，也沒(méi)有卡壓的現(xiàn)象。他以為還沒(méi)好徹底，希望我?guī)退僮鲆淮?，我看了以后覺(jué)得已經(jīng)沒(méi)有卡壓了，也不是扳機(jī)指，所以我用超聲看了一下，圖像就在下面，可以看到肌腱周?chē)€是有積液，第一個(gè)層面肌腱上面被切開(kāi)不完整，第二個(gè)層面整個(gè)肌腱橫軸上被貫通。因此這個(gè)患者手指不能伸直，不是因?yàn)楠M窄性腱鞘炎，而是因?yàn)榧‰斓膿p傷造成的肌無(wú)力，然后肌腱出現(xiàn)了攣縮，導(dǎo)致了肌腱變得縮短，手指不能夠主動(dòng)伸直，但是可以被動(dòng)伸直。
綠色所指的豁口就是針刀所傷
箭頭所指的黑色陰影就是肌腱的貫通性損傷
這個(gè)病例我想告訴大家，在國(guó)內(nèi)，由于扳機(jī)指治療比較困難，大部分是選擇針刀來(lái)治療，針刀雖然療效比較好，但是治療的過(guò)程是一定要謹(jǐn)慎，一定要把握好時(shí)機(jī)和程度。其實(shí)扳機(jī)指這個(gè)位置，用超聲引導(dǎo)是不太合適的，因?yàn)槌曁筋^普遍比較大，無(wú)法在掌指關(guān)節(jié)這個(gè)部位引導(dǎo)下進(jìn)行治療。所以，針刀刺的深度一定要把握好，不要刺得太深，像這個(gè)患者肌腱表面被切開(kāi)，造成肌腱不完整可能是很常見(jiàn)的現(xiàn)象，程度輕，一般沒(méi)有什么大事，程度重就會(huì)出現(xiàn)肌無(wú)力的現(xiàn)象。完全沒(méi)有必要切的太深，這個(gè)病人甚至引起貫通性的損傷，這就不應(yīng)該了。要是一次治療效果不好的話，第2次一定要謹(jǐn)慎，不要過(guò)度治療。其實(shí)扳機(jī)指的治療是相對(duì)比較困難，要求的技術(shù)會(huì)更高一些，等到對(duì)其他疾病的治療熟練以后，再開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)治療，手感會(huì)更好一些。
超聲的還能看見(jiàn)一些其他影像學(xué)檢查，或者查體不能發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，比如下面這個(gè)病例是一個(gè)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，在橈骨莖突有明顯的壓痛，超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)這個(gè)肌腱下方有一個(gè)小的骨刺，這在x線上是沒(méi)有看到，所以我們首先把這個(gè)骨刺處理了，當(dāng)然了，這個(gè)也無(wú)法在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，但是可以在超聲下先定好位，然后用針刀處理，患者很快就不痛了，握拳尺偏試驗(yàn)(Finkelstein征)陰性。
箭頭所指為高密度突出影為骨刺，低密度為炎癥積液
還有一個(gè)患者，我印象很深刻，他是廣西北海的，千里迢迢跑來(lái)北京來(lái)找我做針刀，是很明確的腰三橫突綜合癥，橫突處的壓痛非常明顯，在別的地方也做過(guò)針刀，做完了改善的不是很明顯。我當(dāng)時(shí)出門(mén)診，就沒(méi)給他用針刀引導(dǎo)，直接就給他做了，但是由于他的腰背肌肉非常發(fā)達(dá)，摸的時(shí)候摸的不準(zhǔn)確，針刀下去了五六厘米，還是沒(méi)感到碰到腰椎的橫突，我當(dāng)時(shí)就猶豫了，就怕錯(cuò)過(guò)了扎太深了，就沒(méi)有再往下刺，治療效果并不理想。所以就讓他去病房找我，我們?cè)谀莻€(gè)病房的舊超聲機(jī)器上，在引導(dǎo)下給他做了針刀松解，這個(gè)部位就無(wú)法用淺表器官探頭，而是用腹部探頭進(jìn)行治療，可以看到清晰的橫突尖，針刀下去準(zhǔn)確松解，一次就好了。
綠色所指高密度影是針刀，藍(lán)色所示是橫突，黃色所指是橫突尖
其他危險(xiǎn)的部位都可以用針刀引導(dǎo)，如果引導(dǎo)不方便針刀操作，可以先定位，做好標(biāo)志，計(jì)算出深度進(jìn)行治療。
但是，目前來(lái)說(shuō)，這項(xiàng)技術(shù)還是需要進(jìn)一步改進(jìn)，
首先由于超聲探頭需要緊貼施術(shù)部位的皮膚，因此有可能干擾到針刀的操作。因此超聲顯像和針刀操作的配合尚需要不斷的磨合，不斷總結(jié)人體不同部位的超聲頭放置位置和針刀的有效入路，使超聲的顯像探既能夠很好指示針刀的運(yùn)行，又不至于影響針刀的手法操作。
其次，超聲對(duì)針刀的顯像的清晰程度還需要進(jìn)一步改進(jìn)，由于我們常用的超聲均為二維超聲，只有超聲的掃描平面和針刀運(yùn)行的軌跡在一個(gè)平面上才能清晰顯影，而這一點(diǎn)不容易做到。大部分情況下只能看到一個(gè)較為模糊的黑線，或者是在針刀運(yùn)動(dòng)過(guò)程中看到肌肉纖維組織的牽扯運(yùn)動(dòng)來(lái)判斷針刀的位置。有時(shí)為了觀察針刀的運(yùn)行位置，影響施術(shù)的連續(xù)性，進(jìn)而影響針刀的操作手法實(shí)施。
為了解決這個(gè)問(wèn)題，通常情況下介入性超聲在應(yīng)用過(guò)程中，均有引導(dǎo)裝置來(lái)確保穿刺針運(yùn)行軌跡和超聲掃描平面的一致性，但是應(yīng)用于針刀這種裝置都會(huì)在一定程度上影響針刀的手法操作。改善和制作新的引導(dǎo)裝置是今后需要進(jìn)一步努力的工作。
任何一項(xiàng)技術(shù)的成熟都需要不斷的摸索，不斷的改進(jìn)，我們還有很長(zhǎng)的路要走。只要探索是有意義的，付出的努力就會(huì)有收獲。從朱老師發(fā)明針刀以后，很多同道在不斷的摸索和改良，發(fā)明了不同類(lèi)型的針刀，方便進(jìn)行不同部位的和疾病的治療。超聲引導(dǎo)下針刀治療也同樣如此。
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