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外科術(shù)后補(bǔ)液實(shí)戰(zhàn)攻略

2019.03.18

相信很多臨床萌新對(duì)于怎么補(bǔ)液都一頭霧水，這就跟小編來(lái)一起抽絲剝繭的解析下補(bǔ)液吧。在補(bǔ)液之前，首先請(qǐng)萌新們記住一些參數(shù)，只有記住正常需求量，才知道怎么調(diào)整。

正常人總液量：

按 2 ml/（kg·h）評(píng)估，也就是 48 ml/（kg·d）。那么 50 kg 的成年人也就是需要 48 mlｘ50 kg＝2400 ml 液體，至于 60 kg、70 kg 甚至 80 kg 該怎么補(bǔ)，相信大家心里也有數(shù)了。

正常人每日所需的重要電解質(zhì)：

正常成人血鈉濃度 135 ～150 mmol/L，每日需鈉 4.5 g；

血鉀濃度 3.5～5.5 mmol/L，每日需 3～6 g；

其次是血鎂濃度 0.75～1.25 mmol/L，血鈣濃度 2.25～2.75 mmol/L；

補(bǔ)液：

這些是基礎(chǔ)，了解了正常值才能知道往什么標(biāo)準(zhǔn)調(diào)，雖然枯燥，但請(qǐng)無(wú)數(shù)次的死記硬背背過(guò)它，小編相信你的實(shí)力。

說(shuō)完正常就該說(shuō)說(shuō)異常了，畢竟大家是大夫，患者如果健康無(wú)異常也不會(huì)來(lái)看你（捂嘴笑）。那么還是得從液體量開(kāi)始算，剛才說(shuō)了正常的，也就是說(shuō)無(wú)論怎么做，正常的生理需要量必須得補(bǔ)夠。在此基礎(chǔ)上，需要掌握一個(gè)字「失」。

也就是丟失的液體量，什么發(fā)熱的、上吐下瀉的、各種造瘺、胃腸減壓、呼吸機(jī)支持、氣管切開(kāi)和術(shù)中失血失液的、請(qǐng)丟多少就在生理需要量的基礎(chǔ)上加上去。但是要注意兩個(gè)原則：

1、體溫大于 37℃，每升高一度，多補(bǔ) 3～5 ml/kg。

2、首日請(qǐng)按照丟失量的一半補(bǔ)充，不要問(wèn)為什么，患者小心臟扛不住大量液體往里灌，請(qǐng)關(guān)愛(ài)心臟寶寶。

另外，每日尿量應(yīng)歸屬于生理需要量，不需要額外計(jì)算（第 9 版外科學(xué)）。說(shuō)到這里可能大家有點(diǎn)混亂了，那就來(lái)一道題吧，具體問(wèn)題具體分析。

案例分析

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)術(shù)后患者，男性，63 歲，術(shù)前預(yù)防抗生素 100 ml，術(shù)中補(bǔ)液 1100 ml，術(shù)中丟失液體估算為 300 ml，術(shù)后體溫升高，體溫 39.5℃，肝下引流管見(jiàn) 350 ml 淡血性液體，留置導(dǎo)尿管可見(jiàn) 800 ml 淡黃色尿液，這位患者今天應(yīng)該補(bǔ)充多少液體？

因?yàn)槭歉骨荤R手術(shù)，術(shù)區(qū)丟失量較少，所以每日生理需要量加上丟失量的一半再減去當(dāng)天補(bǔ)充的液體量就是最終需要補(bǔ)充的液體量。

到這里是不是液體量這塊就 OK 了？當(dāng)然沒(méi)有，想啥呢，只補(bǔ)水你讓患者怎么恢復(fù)？

那么就和小編來(lái)看看電解質(zhì)的補(bǔ)充吧。

補(bǔ)鈉：

1、補(bǔ)鹽原則：血清鈉＜130 mmol/L 時(shí)，補(bǔ)液。先按總量的 1/3-1/2 補(bǔ)充。

2、所謂補(bǔ)鹽多指氯化鈉，臨床常用輸液也就是 0.9% 的氯化鈉注射液，也就是所謂生理鹽水（常用規(guī)格 100 ml：0.9 g， 250 ml：2.25 g， 500 ml：4.5 g）。具體計(jì)算公式請(qǐng)按這個(gè)來(lái)：補(bǔ)鈉量（g）=[（142-血鈉測(cè)量值）ｘ體重ｘ0.6（女性 0.5）] ?17。

那么還是剛才的患者，假如術(shù)后第 1 天晨查血電解質(zhì)，血鈉提示 120 mmol/L, 該補(bǔ)多少血鈉呢？

答案是 [(142-120）ｘ80ｘ0.6] ?17≈62（g），是不是太夸張有點(diǎn)多？不要著急，還有首日補(bǔ)充總量的 1/3～1/2 這一條，這樣的話就是 62?3≈21（g），也就是 500 ml 生理鹽水需要 4 袋半。

補(bǔ)鉀：

1、補(bǔ)鉀原則（很重要，人命關(guān)天）：盡可能口服補(bǔ)鉀；補(bǔ)鉀速度<20 mmol/h；補(bǔ)鉀濃度 3/1000 ml；見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，尿量大于 30 ml/h。

2、所謂補(bǔ)鉀，多指補(bǔ)充氯化鉀注射液，或口服氯化鉀片。10% 氯化鉀溶液，（規(guī)格：10 ml：1 g ）。

重點(diǎn)部分重點(diǎn)關(guān)注，為什么盡可能口服補(bǔ)鉀，最直觀的感受就是靜脈補(bǔ)鉀疼啊，而且直接進(jìn)靜脈，安全性也低，萬(wàn)一哪個(gè)愣頭青，濃度不對(duì)打進(jìn)去可是會(huì)心臟驟停的！對(duì)于補(bǔ)鉀速度<20 mmol/h 小編覺(jué)得不夠方便，按照克來(lái)計(jì)算更實(shí)用些，所以 1 g 鉀等于 13.4 ml，20 mmol 鉀差不多 1.5 g 鉀。

至于濃度小于 3/1000 ml，也就是說(shuō) 500 ml 生理鹽水里最多只能加 1.5 g 氯化鉀，所以請(qǐng)大家對(duì)待這 500 ml 液體溫柔點(diǎn)，讓它慢慢流進(jìn)患者的身體里，別太急，至少大于 1 小時(shí)。見(jiàn)尿補(bǔ)鉀也很重要，所以盯著點(diǎn)，尤其術(shù)后患者，可能因?yàn)槁樽砘蛘甙⑵?lèi)鎮(zhèn)痛藥的作用排尿異常的話，直接補(bǔ)鉀也是超級(jí)危險(xiǎn)的。

3、補(bǔ)鉀量：輕度缺鉀 3.0～3.5 mmol/L 時(shí), 全天補(bǔ)鉀量為 6～8 g；中度缺鉀 2.5～3.0 mmol/L 時(shí), 全天補(bǔ)鉀量為 8～12 g；重度缺鉀＜2.5 mmol/L 時(shí), 全天補(bǔ)鉀量為 12～18 g。補(bǔ)鉀公式：（4.5-實(shí)測(cè)血鉀）ｘ體重（kg）ｘ0.4 = 鉀缺失（mmol）。

還是剛才的 80 kg 患者，假如術(shù)后血電解質(zhì)血鉀為 2.5 mmol/L 時(shí)，他應(yīng)該補(bǔ)多少？

粗略估計(jì)，屬于中度缺鉀，補(bǔ) 8～12 g 氯化鉀，取個(gè)中間值 10 g，大概需要 3500 ml 的氯化鈉去溶它，當(dāng)然，能口服是最好不過(guò)了，可以放在患者床頭，讓他不開(kāi)心了嚼一片，吃得香。詳細(xì)計(jì)算的話，[（4.5-2.5）ｘ80ｘ0.4]?13.4≈5 g，再加上每日需要量，也是 8～12 g，溶液量的話如上。

補(bǔ)鈣：

血鈣濃度<2.25 mmol/L 稱(chēng)為低鈣血癥，可予靜脈補(bǔ)鈣。10% 葡萄糖酸鈣 10～20 ml 靜脈注射，接著可以 10% 的葡萄糖酸鈣稀釋于 5% 葡萄糖溶液中，靜脈滴注。

補(bǔ)液到這里是不是就完事了？當(dāng)然不，只補(bǔ)了這些，都沒(méi)啥能量，術(shù)后患者特別是胃腸道術(shù)后患者，大多術(shù)后 1～3 天不能正常進(jìn)食，只補(bǔ)了液體和電解質(zhì)，沒(méi)有能量你讓我們患者怎么扛過(guò)去？所以問(wèn)題又來(lái)了，能量又該怎么補(bǔ)？

1、碳水化合物

換言之也就是葡萄糖，臨床常見(jiàn)規(guī)格是5% 葡萄糖注射液（規(guī)格：100 ml：5 g， 250 ml：12.5 g， 500 ml：25 g）和 10% 葡萄糖注射液（規(guī)格： 100 ml：10 g， 250 ml：25 g， 500 ml：50 g）。

腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，正常成年人葡萄糖每日 3～3.5 g/kg，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下可按每日 2～3 g/kg 提供，可提供患者每日約 50% 左右的熱量，以剛才 80 kg 術(shù)后患者為例，他至少日需要量 160 g 葡萄糖，差不多需要 1500 ml 的 10% 葡萄糖溶液。

2、氨基酸

術(shù)后補(bǔ)充氨基酸有助于給患者提供氮源，合成蛋白質(zhì)。腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的氨基酸攝入量是每日 1.2～2.0 g/kg。以剛才 80 kg 的患者為例，他需要至少 96 g 氨基酸。以復(fù)方氨基酸注射液（15AA）為例，說(shuō)明書(shū)顯示 500 ml 該溶液可提供 40 g 的總氨基酸。也就是需要 1250 ml 左右的復(fù)方氨基酸（15AA）溶液。

3、脂肪乳

正常成年人每日需要 0.7～1.3 g 甘油三酯/kg，可提供 30～40% 的熱量。臨床上有 10%、20% 和 30% 三種類(lèi)型的脂肪乳，類(lèi)型也很多，甚至還有更為便捷的卡文產(chǎn)品，所謂 20% 的脂肪乳，也就是 1000 ml 該脂肪乳溶液含有 200 g 大豆油。以剛才 80 kg 患者為例，他需要 56 g 甘油三酯，所以 250 ml 的 20% 脂肪乳溶液可提供 50 g 大豆油和其他酯類(lèi)。

4、微量元素

10 ml 能滿(mǎn)足成人每天對(duì)鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘的基本和中等需要。成人推薦劑量為每日 10 ml。500-1000 ml 多種氨基酸或葡萄糖注射液中加微量元素注射液 10 ml，靜滴時(shí)間 6～8 小時(shí)，輸注速率不宜過(guò)快。

到了這，是不是大家又有點(diǎn)懵了，什么玩意，補(bǔ)這補(bǔ)那的，怎么才能都補(bǔ)好？小編覺(jué)得，還是實(shí)戰(zhàn)下來(lái)的直接，還是剛才那個(gè)患者，就這一會(huì)，感覺(jué)他術(shù)后也不是很平穩(wěn)咯，各種要補(bǔ)。話不多說(shuō)，先看案例：

案例分析

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)術(shù)后患者，男性，63 歲，術(shù)前預(yù)防抗生素 100 ml，術(shù)中補(bǔ)液 1100 ml，術(shù)中丟失液體估算為 300 ml，術(shù)后體溫升高，體溫 38.5℃，肝下引流管見(jiàn) 150 ml 淡血性液體，留置導(dǎo)尿管可見(jiàn) 800 ml 淡黃色尿液。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血鈉 120 mmol/L 和血鉀 2.5 mmol/L，那么該患者應(yīng)該如何補(bǔ)液？

首先，與之前相同，先決定液體量為 48ｘ80+[(39.5-37)ｘ4ｘ80+350+300]?2-100-1100 = 3365 ml；補(bǔ)鈉 {[(142-120)ｘ80ｘ0.6] ?17}?3 = 21（g）；補(bǔ)鉀中度缺鉀補(bǔ) 10 g；葡萄糖日需量 160 g；氨基酸 96 g；甘油三酯 56 g。需要 1 支 10 ml 的微量元素注射液。

現(xiàn)在看看小編的補(bǔ)液計(jì)劃：

1

選擇 500 ml 的 10% 葡萄糖溶液 2 袋（葡萄糖 100 g），該 1000 ml 液加氯化鉀 3 g 和氯化鈉 9 g。

2

選擇 500 ml 葡萄糖氯化鈉注射液 2 袋（葡萄糖 50 g，氯化鈉 9 g），其中該 1000 ml 溶液中加氯化鉀 3 g。接著在這 2 袋葡萄糖氯化鈉溶液中分別加入 5 ml 微量元素注射液，緩慢靜滴。

3

1250 ml 復(fù)方氨基酸（15AA）溶液（氨基酸 100 g）含鉀離子 1.52 g，含鈉離子 2.5 g，可額外再加 2 g 氯化鉀。

4

20% 脂肪乳 250 ml（50 g 甘油三酯）。

這樣，我們總共補(bǔ)了 3500 ml 液體，氯化鈉 20.5 g，氯化鉀 9.52 g，氨基酸 100 g，50 g 甘油三酯，并補(bǔ)足了微量元素，略微有差異，可忽略不計(jì)。

當(dāng)然臨床還要考慮患者是不是血脂高，有沒(méi)有糖尿病或者心臟病，如果有還需要臨時(shí)調(diào)整下，比如糖尿病葡萄糖和胰島素的比例為 4:1～5:1，1 瓶 500 mL 的 5% 葡萄糖注射液中兌 5～6 U 的胰島素，還有心臟病患者可適當(dāng)減少液體量。

編輯：賈俊君

責(zé)任編輯：虞曉穎

投稿及合作：jiajunjun1987@163.com

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