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腎移植圍手術(shù)期尤其術(shù)后2周內(nèi)是移植腎功能及受者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵時期, 期間可能出現(xiàn)多種內(nèi)科及外科并發(fā)癥, 輕者影響早期移植腎功能的恢復(fù), 重者危及受者的生命^[1-3]。本節(jié)內(nèi)容涉及腎移植圍手術(shù)期受者生命體征和水、電解質(zhì)、酸堿平衡的管理以及內(nèi)科并發(fā)癥診斷與處理。外科并發(fā)癥見相關(guān)章節(jié)。

1 術(shù)后一般監(jiān)護與處理1.1 保護性隔離

腎移植受者長期尿毒癥透析導(dǎo)致全身狀況較差, 移植手術(shù)創(chuàng)傷, 水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂, 接受免疫抑制治療等因素, 易罹患各種感染, 因此受者術(shù)后應(yīng)在?？撇》勘O(jiān)護7~10 d, 期間采取保護性隔離措施^[4-5]。盡量減少監(jiān)護病房人員流動, 禁止非移植病區(qū)工作人員隨意出入, 禁止或限制探視, 接觸移植患者前后應(yīng)清洗并用消毒液消毒雙手, 防止交叉感染。進入監(jiān)護區(qū)域需換鞋或帶鞋套, 戴口罩、帽子。保持隔離區(qū)循環(huán)通風(fēng), 定時室內(nèi)空氣消毒, 0.5%過氧乙酸消毒地板、床頭柜、凳子等, 室內(nèi)保持一定濕度。

1.2 術(shù)后監(jiān)護

術(shù)后監(jiān)護內(nèi)容包括受者體溫、血壓、脈搏、呼吸。由于麻醉, 移植腎新建立的側(cè)支循環(huán), 水、電解質(zhì)、酸堿代謝不穩(wěn)定, 移植腎的多尿或少尿等原因, 移植術(shù)后早期受者生命體征易發(fā)生波動, 需要監(jiān)測體溫、血壓、脈搏、呼吸等生命體征, 持續(xù)心電監(jiān)護^[6-7]。

體溫是圍手術(shù)期觀察的重要指標(biāo)之一, 除了手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的吸收熱外, 體溫升高也可能由排斥反應(yīng)或感染引起, 大劑量免疫抑制劑的應(yīng)用也可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)異常, 其它藥物也可引起藥物熱, 抗體誘導(dǎo)治療中的過敏反應(yīng)可引起高熱。體溫監(jiān)測術(shù)后1~3 d每4 h 1次, 此后每6~8 h 1次, 出現(xiàn)異常隨時監(jiān)測, 及時鑒別并處理。

控制血壓對術(shù)后移植腎功能恢復(fù)十分重要。平穩(wěn)的血壓能夠保證移植腎血液有效灌注, 有利于腎功能恢復(fù)^[8-9]。術(shù)后早期血壓應(yīng)維持在較術(shù)前血壓高10 mmHg(10 mmHg=1.33 kPa)左右的水平, 血壓超過180/120 mmHg應(yīng)給予必要降壓處理, 以防止受者出現(xiàn)心腦血管意外、傷口繼發(fā)出血及移植腎破裂。血壓過低時, 排除出血等因素后, 給予適當(dāng)補液、維持膠體滲透壓、輸血、糾正酸中毒、補鈉和使用升壓藥。血壓監(jiān)測手術(shù)后1~3 d每1 h 1次, 此后每4~6 h 1次。

脈搏可提示有否心律失常、心血管疾病, 能反映受者的心臟功能。呼吸頻率、氧飽和度監(jiān)測可反映有否肺部感染、肺水腫、肺不張等呼吸道病變以及肺功能狀況。脈搏和呼吸的監(jiān)測可使用心電監(jiān)護儀, 術(shù)后7~10 d應(yīng)24 h持續(xù)監(jiān)測, 此后可改為每4~6 h 1次。

1.3 出入量與體質(zhì)量

腎移植術(shù)后受者一般都有多尿期過程, 也可能出現(xiàn)少尿甚至無尿, 個體差異大, 因而需要準(zhǔn)確記錄出入量, 少尿、無尿時需要記錄每小時出入量。

尿量是反映移植腎功能的主要指標(biāo)之一, 有助于排斥反應(yīng)、內(nèi)外科并發(fā)癥的診斷及鑒別診斷^[10-11]。大部分受者術(shù)后會出現(xiàn)多尿, 多者可達到1 000 mL/h以上。留置尿管期間應(yīng)記錄每小時尿量并測尿比重, 觀察尿液的顏色、透亮程度、有否沉淀物等。拔除尿管后記錄每次小便尿量并測尿比重, 準(zhǔn)確記錄24 h尿量。當(dāng)尿量＜50 mL/h時, 應(yīng)注意檢查導(dǎo)尿管是否通暢, 腎盂、輸尿管有否血塊阻塞, 液體出入量是否平衡, 有否低血壓、肺水腫發(fā)生等。在排除液體入量不足的情況后, 適當(dāng)應(yīng)用利尿藥, 觀察尿量變化。

體質(zhì)量是判斷出入量平衡及受者術(shù)后恢復(fù)的客觀指標(biāo), 也是免疫抑制劑用量的依據(jù)。腎移植術(shù)后早期受者體質(zhì)量受尿量多少、補充的液體量和飲食的影響, 波動較大, 術(shù)后1周內(nèi)每日晨起空腹測量1次, 此后每周2次。

1.4 飲食管理

由于尿毒癥患者營養(yǎng)狀況差, 加之手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失, 因此腎移植術(shù)后早期受者需加強營養(yǎng), 以促進一般狀況的恢復(fù), 糾正低蛋白血癥, 加速傷口愈合。腸功能恢復(fù)前給予適當(dāng)?shù)陌被?、脂肪乳等非腸道靜脈營養(yǎng)支持治療, 腸功能恢復(fù)后即可依次給予半流食和普通飲食, 飲食方式的過渡應(yīng)循序漸進, 同時逐漸減少或停止靜脈補液。在術(shù)后早期恢復(fù)階段加強高蛋白、高糖、高熱量飲食(糖尿病除外), 并注意藥物和營養(yǎng)物質(zhì)的交互作用和影響。一般狀況恢復(fù)后應(yīng)控制飲食, 以免體質(zhì)量過快增長, 導(dǎo)致免疫抑制劑用量相對不足而引起排斥反應(yīng)。減少高脂肪飲食, 血脂過高易引起血栓。

1.5 移植腎局部體征及超聲影像學(xué)檢查

移植腎局部體征的觀察主要包括移植腎區(qū)有否隆起、壓痛, 移植腎大小及質(zhì)地, 血管雜音等^[12-13]。移植腎區(qū)隆起、壓痛, 移植腎質(zhì)地變硬多提示出血或排斥反應(yīng), 移植腎區(qū)血管雜音能反映移植腎血流、動脈狹窄等。腎移植術(shù)后早期應(yīng)每日進行移植腎體征檢查, 此后可根據(jù)病情隨時進行移植腎局部體征檢查。

術(shù)后移植腎超聲檢查主要用于觀察移植腎周積液以及移植腎血流情況, 后者有利于評估移植腎功能及判斷移植腎排斥反應(yīng)、急性腎小管壞死、移植腎動靜脈血栓或狹窄等并發(fā)癥^[14-17]。一般情況下, 腎移植術(shù)后3 d內(nèi)每日進行移植腎超聲檢查, 便于早期發(fā)現(xiàn)問題、盡早處理。移植腎超聲診斷見《中國器官移植超聲影像學(xué)診療技術(shù)規(guī)范(2019版)》^[14]。

1.6 實驗室檢查

實驗室檢查包括血、尿常規(guī), 肝、腎功能, 生化及微生物檢查等。術(shù)后1周內(nèi), 每日監(jiān)測血常規(guī)、腎功能及電解質(zhì), 腎功能恢復(fù)后可酌情減至隔日1次或者1周2次。生化、肝功能檢查反映受者術(shù)后的全身營養(yǎng)狀況及免疫抑制劑的藥物不良反應(yīng)等, 術(shù)后2周內(nèi)每周監(jiān)測2次。尿常規(guī)反映受者移植腎功能恢復(fù)情況及有否泌尿系統(tǒng)感染等, 每周監(jiān)測2~3次。術(shù)后每日或隔日留置咽拭子、尿、痰, 必要時行血液標(biāo)本的細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及病毒學(xué)檢測。

1.7 其他臨床情況

術(shù)后應(yīng)用大量糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意受者的精神癥狀, 對于出現(xiàn)明顯精神癥狀的受者, 應(yīng)停止繼續(xù)使用, 適當(dāng)應(yīng)用氯丙嗪等鎮(zhèn)靜治療, 加強護理, 防止意外發(fā)生。注意胃腸功能的恢復(fù)情況, 如受者通氣進食后持續(xù)未排便或出現(xiàn)腸梗阻, 應(yīng)及時通便處理。使用抑酸藥如奧美拉唑等預(yù)防術(shù)后應(yīng)激和藥物性潰瘍發(fā)生。嗎替麥考酚酯的胃腸道不良反應(yīng)包括腹瀉、腹痛、腹脹、出血等, 應(yīng)嚴(yán)密觀察, 及時調(diào)整用藥并做相應(yīng)處理。

2 腎移植受者液體管理與相關(guān)并發(fā)癥的處理2.1 液體容量評估

(1) 根據(jù)患者術(shù)前病史、原發(fā)病及術(shù)前檢查情況, 了解心功能情況, 同時要了解患者術(shù)前透析時間及脫水量等治療; (2)了解術(shù)中血壓及中心靜脈壓(central venous pressure, CVP), 術(shù)中補液種類及用量、出血量、尿量, 術(shù)中升壓藥和降壓藥、利尿劑和擴容劑的使用情況; (3)術(shù)后根據(jù)CVP監(jiān)測情況, 指導(dǎo)補液量及補液速度, 保持CVP在6~12 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)。

2.2 少尿期的液體管理

少尿與液體入量不足、低血壓、移植腎功能延遲恢復(fù)、急性排斥反應(yīng)等有關(guān)。液體負(fù)荷重是少尿期始終存在的風(fēng)險, 應(yīng)嚴(yán)格限制液體出入量, 避免因液體入量過多導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。量出為入, 每日液體需要量=尿量 非顯性失水 每日額外液體丟失量 內(nèi)生水量。出入量計算應(yīng)考慮室溫、受者呼吸、體質(zhì)量、水腫等因素。如室溫較高、發(fā)熱、呼吸深快者, 需適當(dāng)增加補液量; 如受者出現(xiàn)水腫加重、血壓增高、脈壓增寬、頸靜脈怒張及有充血性心力衰竭等現(xiàn)象表明水負(fù)荷過重, 應(yīng)采取措施增加液體的排出, 限制液體的攝入, 必要時給予透析或持續(xù)性床旁血液濾過治療。

2.3 多尿期的液體管理

腎移植術(shù)后早期尿量＞100 mL/h時, 可24 h不間斷循環(huán)補液。循環(huán)補液主要以等滲(5%葡萄糖鹽水)為主, 同時注意膠體液的補充, 依次可為:復(fù)方乳酸鈉葡萄糖溶液500 mL, 10%葡萄糖溶液500 mL, 復(fù)方氯化鈉溶液500 mL, 5%葡萄糖鹽水500 mL, 復(fù)方乳酸鈉葡萄糖溶液500 mL, 5%葡萄糖溶液500 mL 10%葡萄糖酸鈣溶液10 mL, 復(fù)方氯化鈉溶液500 mL, 5%碳酸氫鈉溶液125 mL, 復(fù)方乳酸鈉葡萄糖溶液500 mL, 10%葡萄糖溶液500 mL, 復(fù)方氯化鈉溶液500 mL, 復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖MG3溶液500 mL。

按照“量出為入”的原則, 根據(jù)尿量、血壓、病情、心肺功能等予以適當(dāng)調(diào)節(jié), 保證盡量24 h出入量誤差不超過1 000 mL。第1個24 h尿量＜200 mL/h時, 應(yīng)控制補液速度。尿量＜100 mL/h時, 結(jié)合血壓、CVP及受者口唇、皮膚情況控制補液速度。當(dāng)尿量＞500 mL/h, 補充出量的2/3~3/4為宜, 由于移植腎對糖的耐受性差, 應(yīng)適當(dāng)減少糖的入量。避免補液速度過快導(dǎo)致心力衰竭, 進食后盡量減少或停止靜脈補液。

2.4 相關(guān)并發(fā)癥的診斷與處理2.4.1 急性左心衰

急性左心衰是早期較常見的心血管并發(fā)癥之一^[18], 發(fā)病基礎(chǔ)是腎移植受者術(shù)前心功能較差、高血壓, 誘因多為術(shù)后各種原因引起的少尿或無尿、液體入量較多, 導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重, 進而導(dǎo)致急性左心衰, 嚴(yán)重時可影響移植腎功能的恢復(fù), 甚至危及受者生命。急性左心衰的主要臨床表現(xiàn)為胸悶氣短、呼吸困難、脈搏加快及不同程度的水腫等, 大部分受者咳粉紅色泡沫痰、肺部可聞及濕啰音。急性左心衰的預(yù)防重點在于移植術(shù)前充分透析、糾正貧血、控制高血壓; 移植術(shù)后科學(xué)管理出入量, 維持血壓穩(wěn)定, 加強生活及心理護理, 消除受者緊張、恐懼心理, 合理飲食。發(fā)生急性左心衰時, 在血鉀正常的情況下可給予毛花苷丙強心治療, 必要時給予持續(xù)性床旁血液濾過治療。術(shù)后早期可應(yīng)用能量合劑, 既有利于心肺功能的穩(wěn)定, 也有利于移植腎腎小管功能的恢復(fù)。

2.4.2 急性肺水腫

腎移植術(shù)后急性肺水腫多由生物制劑誘導(dǎo)治療引起的過敏反應(yīng)所致, 也可由持續(xù)的左心功能不全、肺部血液回流受阻引起。急性肺水腫臨床表現(xiàn)為煩躁、口唇發(fā)紺、咳嗽、呼吸困難、大汗淋漓、心率增快等, 伴血氧飽和度下降, 嚴(yán)重者可導(dǎo)致暈厥、心臟驟停。發(fā)生急性肺水腫, 應(yīng)立即給予氧氣吸入或呼吸機輔助呼吸, 及時去除病因。對于生物制劑過敏導(dǎo)致的急性肺水腫, 除停止應(yīng)用生物制劑外, 給予糖皮質(zhì)激素抗過敏治療, 必要時進行持續(xù)性床旁血液濾過治療。

2.4.3 腎前性少尿及急性腎衰竭

腎前性少尿是由于循環(huán)血容量不足引起腎灌注不良, 腎血流量不足導(dǎo)致的尿量減少, 嚴(yán)重時會引起腎衰竭。腎前性少尿的誘因主要包括液體入量不足、心功能不全以及各種原因引起的低血壓^[19-21]。在出現(xiàn)尿少的同時伴有尿比重和尿滲透壓升高(尿比重＞1.025, 尿滲透壓＞600 mmol/L)。CVP的監(jiān)測有助于判斷引起腎前性少尿的原因, CVP降低常提示血容量不足, 若心輸出量降低而CVP升高則提示心力衰竭。排除心力衰竭后, 液體負(fù)荷試驗對腎前性少尿及急性腎衰竭的診斷和治療具有指導(dǎo)價值。試驗開始快速靜脈輸入生理鹽水300~500 mL和20%甘露醇125 mL, 1~3 h后觀察尿量變化, 若尿量＞50 mL/h, 可診斷腎前性少尿, 試驗性治療有效, 繼續(xù)靜脈輸入生理鹽水等等滲液體以擴充血容量, 糾正腎臟血液灌注不足。

2.4.4 移植腎功能維護

主要針對移植腎功能延遲恢復(fù)的治療和促進腎功能恢復(fù)?？刹捎么ㄜ亨骸⒌⒆⑸湟?、前列腺素E₁等及利尿合劑(多巴胺、酚妥拉明、山莨菪堿、呋塞米四聯(lián)藥物加入5%葡萄糖溶液中靜脈滴注, 根據(jù)尿量, 每日1~3次)擴張腎血管、增加腎血流、改善腎臟微循環(huán)等利尿、促進腎功能恢復(fù)的措施, 應(yīng)用能量合劑有助于腎小管功能恢復(fù)。對于術(shù)后少尿或無尿, 血清肌酐下降緩慢、不降或升高, 腎功能恢復(fù)正常時間超過7~10 d者, 除護腎措施外, 還應(yīng)強化移植腎功能延遲恢復(fù)防治理念, 應(yīng)用抗體誘導(dǎo)加低劑量鈣神經(jīng)蛋白抑制劑(calcineurin inhibitor, CNI)免疫抑制方案。對血清肌酐較高、有明顯水潴留、電解質(zhì)酸堿代謝紊亂者, 可行透析治療。

3 腎移植受者電解質(zhì)、酸堿代謝管理3.1 少尿期的電解質(zhì)、酸堿失衡的處理

腎移植術(shù)后由于移植腎功能延遲恢復(fù)等原因, 早期會出現(xiàn)少尿, 少尿期的主要問題是出入量不平衡, 尤其是受者伴有體內(nèi)高分解代謝的情況下, 水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂更嚴(yán)重。

血鉀5.5~6.0 mmol/L應(yīng)采取預(yù)防性處理措施, 血鉀＞6.5 mmol/L應(yīng)給予立即治療。臨床上可使用碳酸氫鈉溶液、鈣溶液、葡萄糖胰島素溶液、陽離子交換樹脂等。若上述方法效果仍不明顯, 考慮透析治療。

少尿期的低鈉血癥多為稀釋性低鈉, 治療的關(guān)鍵在于加強脫水利尿, 控制鈉的攝入。如合并高鉀血癥, 應(yīng)適當(dāng)補鈉, 以免低鈉血癥引起細(xì)胞鈉鉀交換減弱, 導(dǎo)致細(xì)胞外血鉀進一步升高, 加重高鉀血癥。

輕度低鈣血癥一般無需特殊處理, 如發(fā)生手足抽搐, 可給予補鈣治療。高磷受者應(yīng)限制磷的攝入, 并給予氫氧化鋁凝膠、醋酸鈣等藥物口服, 促進磷排出腸道。

應(yīng)嚴(yán)格限制含鎂的藥物和食物, 如急性鎂中毒, 可給予葡萄糖酸鈣對抗, 無效者可給予透析治療。

輕度代謝性酸中毒一般不予抗酸治療。如果出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙, 應(yīng)進行補堿治療。根據(jù)受者的血漿CO₂含量及體質(zhì)量補充碳酸氫鈉, 首次補充總量的1/3~1/2, 其余在8~12 h內(nèi)分次補給。一般使血漿CO₂含量維持在15 mmol/L為宜, 避免矯枉過正。

腎移植術(shù)后進入多尿期, 雖然尿量顯著增多, 但受者腎功能并未恢復(fù), 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂持續(xù)存在, 但性質(zhì)與少尿期有所不同。

低鉀血癥是多尿期最常見的表現(xiàn)之一^[22]。血鉀降低至3 mmol/L以下時應(yīng)開始靜脈補鉀。補鉀速度不宜太快, 以每小時滴入氯化鉀不超過20 mmol為宜, 一般每日補鉀3~6 g, 通常需4~6 d逐漸恢復(fù), 重者可能需要10 d以上。

因隨尿液排出的鈉逐漸增多, 多出現(xiàn)缺鈉性低鈉血癥, 術(shù)后早期容易引起低血壓, 一般以等滲鹽水補充。手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后第1日低鈉明顯時適當(dāng)以高滲鹽水糾正。

根據(jù)鈣、磷、鎂的血清濃度及受者臨床表現(xiàn)進行相應(yīng)處理, 尤其注意合并多種電解質(zhì)紊亂的情況, 如低鎂血癥可導(dǎo)致低鉀血癥難以糾正, 應(yīng)予以補充。

由于腎移植受者術(shù)前長期處于尿毒癥狀態(tài), 有不同程度的水、鈉潴留, 血清肌酐、血尿素氮升高引起的滲透性利尿, 術(shù)中使用利尿藥, 以及供腎低溫保存影響腎小管重吸收功能等因素, 多尿期容易出現(xiàn)酸堿代謝紊亂^[23]。術(shù)中術(shù)后受者均存在不同程度的代謝性酸中毒, 手術(shù)當(dāng)日給予5%碳酸氫鈉100~200 mL, 術(shù)后根據(jù)血氣分析或血液碳酸氫根離子水平調(diào)整用量, 在術(shù)后12~24 h內(nèi)糾正酸堿平衡紊亂至正常^[24]。