溫尼科特精神分析范式網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)課程正在進行中，趙丞智老師專業(yè)又生動的授課方式激起了廣大學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，課程直播出勤率超過90%，分組討論也十分積極。為了幫助學(xué)員們更好的理解溫尼科特理論，每次課程結(jié)束之后，我們都會挑選小組討論中一些有代表性的問題，在曼陀海斯公眾號上集中為大家解答，希望大家更多的參與到學(xué)習(xí)與交流中來。
本期問題來自第三次課：成熟過程的第一階段。
如果一個寶寶從出生開始就不常被媽媽抱在懷里，可能會出現(xiàn)什么情況？
人類嬰兒在生命0-6個月的絕對依賴期，足夠好的環(huán)境主要體現(xiàn)在母親的抱持和處理的方式，換句話說，主要體現(xiàn)在母親對嬰兒的軀體性抱持和身體的照護。在這里，嬰兒需要母親的身體抱持是嬰兒的一種發(fā)展性剛需，如果沒有被抱在膝上（懷里），就會影響嬰兒自我的整合過程。
如果從生命一開始，寶寶就被單獨放在一個地方（比如床上），讓嬰兒一個人待著，這樣從一開始嬰兒就感覺就沒有媽媽存在，也就就沒有被母親抱在懷里的機會。如果一點實際的抱持和處理都沒有的話，那么這個寶寶就會被湮滅掉，就會發(fā)展出原初的防御。二戰(zhàn)期間，人們曾經(jīng)在孤兒院觀察到這樣的現(xiàn)象，盡管能夠得到足夠的食物和衣物，但是孤兒的死亡率還是很高，但是增加了照顧孩子的工作人員之后，孤兒的存活率也大大的提高了。
在生命的早期，嬰兒特定的母性照護主要體現(xiàn)在抱持和處理的方式上。抱持，特別是母親的身體抱持有助于嬰兒個體完成時間和空間的整合，以及克服重力對孩子的侵入，除了把散落的未整合的嬰兒聚攏在一起形成原初自體之外，還可以防止無休止的墜落感。同時軀體性照護的處理方式有助于嬰兒的精神安住于身體之中，整合出個性化的精神-軀體伴侶關(guān)系，這是發(fā)展出統(tǒng)整自體的基礎(chǔ)。
另一方面，媽媽的抱持和處理有助于寶寶合并形成和維持一種內(nèi)在意象的開始或原初自體存在的連續(xù)性建立，這是精神組織開始組建的重要特質(zhì)之一。在媽媽的抱持和照護下，寶寶會在當(dāng)下存在狀態(tài)與身體的興奮部分建立起暫時的聯(lián)接，這些感受會合并進入到自我（體）組織中，成為構(gòu)建人格的組織。如果媽媽在寶寶能承受的時間之外才到來，寶寶就會經(jīng)歷個體湮滅成碎片，經(jīng)歷一系列原始的極端痛苦的焦慮，我們稱之為無法想象的極端痛苦。
除此之外，媽媽的抱持和處理還能幫助寶寶完成把精神安住在身體之中的整合過程，如果嬰兒在生命早期沒有足夠好地享用過媽媽膝上懷抱的這個空間，那么寶寶就不會發(fā)展出“有家可回”的精神歸屬感，再向前發(fā)展是無法真正走入世界，往回退行也永遠(yuǎn)缺乏一個精神的歸屬地——將會成為一個無家可歸的“人”。
缺乏媽媽的抱持和處理，寶寶也無法把時空、身體運動和各種感覺整合進入精神，無法整合出高質(zhì)量的精神自體感，這樣的寶寶的精神-軀體的伴侶關(guān)系存在很大問題，就仿佛一個靈魂不在身體中的“人”。
沒有媽媽的抱持和處理，寶寶也永遠(yuǎn)沒有機會好好加工、體驗和享受自己的身體及其功能，就會失去區(qū)分內(nèi)在世界外在世界的能力等等。
總而言之，在生命之初，這種由母親行使的一系列身體、精神的照護和處理活動，構(gòu)成了嬰兒的全部環(huán)境，正是這個完整的照護存在模式為嬰兒塑造了一個世界。嬰兒所棲息的第一個世界必定是一個主觀性世界，而這個主觀性世界的一個關(guān)鍵的特點就是可靠性和可預(yù)測性，所以母親的抱持和處理可以阻止那些令嬰兒驚嚇和出乎嬰兒意料之外的事情發(fā)生，這就保護和維持了嬰兒個體原初自體存在的連續(xù)性。如果在出生的6個月以內(nèi)沒有媽媽隨時隨地照顧到寶寶的需求——好好地抱持寶寶，照護寶寶，寶寶幾乎無法構(gòu)建發(fā)展成為一個真正的成熟人的基礎(chǔ)。
什么是想象性精細(xì)加工？
想象性精細(xì)加工首先是一種生命初期的精神功能，是嬰兒個體從生命一開始在母親的輔助性自我功能協(xié)助下完成的，它是精神對嬰兒自己身體功能運作以及各種感覺的一種加工和修飾過程，其結(jié)果是形成一種個性化的精神-軀體性伴侶關(guān)系。這種精神的功能是要依靠大腦正常的功能。這種精神功能還要把發(fā)生在過去的經(jīng)驗，當(dāng)下的經(jīng)驗，可預(yù)料到未來的經(jīng)驗連接到一起。換句話說，精神功能指的是想象性精細(xì)加工，是對身體功能運作的加工，對回憶的集合和收集，對現(xiàn)在過去，未來的經(jīng)驗集合到一起，這些是精神的內(nèi)容。這些是時間的構(gòu)建，依靠的是想象性精細(xì)加工的功能，這些是在母親的幫助下才能實現(xiàn)的過程。
生命一開始精神就有這樣的功能，當(dāng)然是在母親的輔助性自我功能在場的時候運作的。想象性精細(xì)加工的是身體的功能運作，包括各種感受信息、情感感受，這些內(nèi)容在時間的維度上整合在一起，鏈接起來，這個時間維度包括過去、現(xiàn)在、未來，情緒感受等在時間的維度上結(jié)合在一起，通過想象性加工聯(lián)系在一起，使得一個人有了自體感，人的自體存在就有了意義了，一個人的自體感基于時間屬性的，在時間維度上把身體的功能運作、感知信息、情緒感受放到一塊，在這個維度上人有了自體感受。
盡管有了上述的描述，但想象性精細(xì)加工這個概念仍然有著模糊不清的特征。溫尼科特說，這個概念是“我們后來稱之為‘想象’的一個早期粗糙的形式”。在溫尼科特的早期文章中有時候用“幻想”來替代想象性精細(xì)加工。但是我們必須要說，這個從一開始就對精細(xì)加工著各種身體運動及其感覺，以及精神與軀體之間彼此相互關(guān)系負(fù)有責(zé)任的“想象力”，還不是傳統(tǒng)意義上的“幻想”。正如溫尼科特所說的那樣，“我正在努力引起別人對人類生命早期原初階段的精神加工的關(guān)注，但這離幻想更遙遠(yuǎn)了”。我們可以把想象性精細(xì)加工理解為人類早期生命一開始的一種精神加工功能，它依賴于健康的大腦，既不是言語化加工過程，也不是圖象化加工過程，更不是任何形式的認(rèn)知加工過程，它接近于“產(chǎn)生生命的生物學(xué)源頭”，是一種原初的精神加工功能，是生命進一步發(fā)展的基礎(chǔ)，也是后來屬于心智功能的“幻想”和“想象”原初形式。
什么是原初母性貫注？
在人類嬰兒生命的極早期階段，健康的母親會自動地處于一種非常特殊的心理學(xué)狀態(tài)，我們稱之為：原初母性貫注（Primary Maternal Preoccupation）。也就是說，大概從懷孕期間8-9個月左右開始，母親的生理和心理關(guān)注力都向胎兒定向集中和轉(zhuǎn)移，一直持續(xù)到嬰兒出生后3-4-5個月。在這段時期，母親開始提供一種狀態(tài)，這種狀態(tài)具有生物學(xué)的生理基礎(chǔ)，同時也取決于母親的人格健康程度，溫尼科特稱這個狀態(tài)過程為“原初母性貫注”。
原初母性貫注狀態(tài)使得母親具有了一種傾向性，在這段養(yǎng)育時間內(nèi)，母親能夠?qū)雰簶O度感興趣，處于一種完全獻身的、高水平原初認(rèn)同嬰兒的狀態(tài)，并能把自己奉獻出來，并全神貫注到照顧嬰兒的這個任務(wù)上，只有這樣，媽媽才能夠精準(zhǔn)的理解嬰兒的需求并去滿足他。
母親處于原初母性貫注狀態(tài)期間，母親出現(xiàn)了很大的、很必要的退行，某種程度上其實是一直病理性的退行，如變得很脆弱，很敏感等，出現(xiàn)了類似退縮和解離的狀態(tài)，甚至出現(xiàn)了一種直達深層次的紊亂狀態(tài)，有時候類似于一種精神分裂性發(fā)作狀態(tài)。這種退行的狀態(tài)讓母親能夠與嬰兒發(fā)生原初認(rèn)同，與嬰兒發(fā)生非語言的溝通和交流，保持一種照顧嬰兒需求的狀態(tài)；這種這種狀態(tài)也使母親能夠抱持嬰兒，這種抱持保證了嬰兒的存在、持續(xù)存在并不受打擾，使得嬰兒的最原始身份能夠得以維護。當(dāng)嬰兒發(fā)展到5個月左右的時候，母親會自動從這種疾病狀態(tài)中恢復(fù)過來，并且不太能回憶起這個狀態(tài)來。溫尼科特認(rèn)為，如果一位母親沒有能力達到這一高度敏感、幾乎是一種疾病的狀態(tài)，并且能夠從中恢復(fù)過來，那么我們就不可能理解母親在嬰兒生命最早期階段的功能運作。溫尼科特之所以用“疾病”這個術(shù)語描述原初母性狀態(tài)，原因在于足夠好的母親必須是一個健康的女人，只有健康的女人才能發(fā)展出這種類似疾病樣的“原初母性”狀態(tài)，同時當(dāng)嬰兒不再需要她處于這種狀態(tài)時，她也能夠從中恢復(fù)正常，所以這是一種 “正常的疾病狀態(tài)”。假如在這個時期這個嬰兒死了，處于高質(zhì)量原初母性狀態(tài)的母親就會突然表現(xiàn)為一種精神疾病。恰恰是因為母親承擔(dān)了精神疾病這一風(fēng)險，使得嬰兒才能穩(wěn)定的發(fā)展，從這個角度看，母親也是在奉獻。
溫尼科特認(rèn)為，有很多女人在其他所有方面都是一位好母親，并且她們能夠擁有豐富而有成果的生活，但是她們卻無法達到這種“正常的疾病”狀態(tài)，這種狀態(tài)讓她們在嬰兒生命最初階段，能夠微妙而敏感地適應(yīng)嬰兒的需求。也有這樣的母親，她們在養(yǎng)育一個孩子時能達到這一狀態(tài)，而在養(yǎng)育另外的孩子時沒能達到這種狀態(tài)。于是，這些女人無法以一種正常而暫時的方式，全神貫注于她們自己的嬰兒，排除其他一切興趣。甚至她們當(dāng)中有些人會“遁入理智”的狀態(tài)。
溫尼科特認(rèn)為，當(dāng)一個女人有著非常強大的與男性認(rèn)同的需求時，她會發(fā)現(xiàn)自己母性養(yǎng)育功能這個部分是最難達成的，并且被壓抑的陽具嫉羨也沒有為其原初母性貫注留下多少空間。因為，她們當(dāng)中有些人有另外更重大的事情要做，她們還沒有做好放棄其他工作的準(zhǔn)備；或者直到有了第一個孩子之后，她們才會允許這種放棄發(fā)生。
當(dāng)然，處于原初母性貫注狀態(tài)下的母親需要丈夫和周圍人的關(guān)心、照顧、呵護，確保媽媽處在原初母性貫注狀態(tài)下照顧嬰兒，沒有后顧之憂。
正常的出生與出生創(chuàng)傷的區(qū)別？
溫尼科特認(rèn)為一個嬰兒正常的出生是一個健康的出生過程，這種出生是由嬰兒的自發(fā)性沖動發(fā)起的，這個過程不會被嬰兒的心智所記住的，而是會成為精神-軀體存在的一部分體驗。正常的出生體驗會強化一個人的信心、安全感和時間的連續(xù)感，這是達成存在體驗的前提。嬰兒在子宮內(nèi)會運動，會用脊柱去游泳，這是嬰兒生命活力所在，而且這個生命活力會參與到出生的過程中，他感受到了子宮的收縮，以配合自己運動自己的頭部和脊柱，自發(fā)地參與到了出生的過程中。同時正常出生體驗也讓嬰兒產(chǎn)生了一個幻象性體驗，這個出生是他自己發(fā)起的，是自己把自己生出來的，當(dāng)然這需要母親和醫(yī)生這個促進性環(huán)境的幫助。
至于出生創(chuàng)傷，也就是創(chuàng)傷性出生，這種出生不是嬰兒自發(fā)性發(fā)起的一種非常性出生過程，而是一種反應(yīng)（侵入）性出生，即出生活動源自于環(huán)境的要求，如人為的剖腹產(chǎn)、產(chǎn)程過長、早產(chǎn)、產(chǎn)程中過度使用了器械或藥物，等等，這些都有可能成為一種侵入，會導(dǎo)致正常的出生過程被干擾，打斷了嬰兒的持續(xù)存在的連續(xù)性，嬰兒成為了一種“被打擾而不得不摧環(huán)境做出反應(yīng)的嬰兒，也是被打擾而不能持續(xù)存在的嬰兒”，這種創(chuàng)傷性出生體驗也會變成軀體記憶的一部分，在日后的分析中表現(xiàn)出來。
對于課上講的有些病人在咨詢中需要有身體的接觸，咨詢師要去滿足這一部分，會不會與咨詢倫理設(shè)置相沖突？
那些在生命早期缺乏被母親身體抱持和接觸的孩子，他們長大后在分析性治療中會有身體接觸的需求，他們是在絕對依賴期沒有得到足夠好的照護，尤其是缺乏身體上的抱持的病人，他們需要在咨詢關(guān)系中去重新獲得這種真實感。
溫尼科特認(rèn)為，在嬰兒生命早期，母親的愛更多是通過身體的抱持和接觸表達的，早期身體抱持和接觸是生命真實感的來源。也就是說，在生命的第一個階段，母親對嬰兒的身體抱持，很可能是母親能夠向嬰兒表達她的愛的唯一方式。有些母親可以抱持嬰兒，有些母親處于各種原因無法抱持自己的孩子。而后者很快會給嬰兒帶來一種不安全感和不真實感，這會讓嬰兒傷心哭泣，時間長了嬰兒就會變乖了，不哭泣了。
換句話說，嬰兒剛出生時，首先需要有人能跟他進行身體接觸，對他進行照護，幫助嬰兒從出生過程固有的打斷存在連續(xù)性中恢復(fù)過來。如果這種身體抱持需求長時間不能被滿足，會有以下后果：1、生命存在連續(xù)性被打斷；2、成熟過程中自體組建過程被打斷；3、首先理論性喂養(yǎng)期的三個發(fā)展任務(wù)就會的失?。〞r空，個人化、精神軀體整合，真實感）。這時嬰兒會感受到的是無法想象的極端痛苦，臨床上有一類病人會描述在崩潰時感覺無止盡地向下墜落或感覺身體摔成碎片的感受。如果母親無法抱持嬰兒，嬰兒會處于無休止的墜落這種焦慮中，會感覺到時間是無法停止的，世界是沒有邊界的。而且如果母親的抱持不夠安全，嬰兒會處于一種個人化的焦慮中，感覺到精神-軀體喪失了統(tǒng)合。
對于這類病人的治療，需要的是溫尼科特提出的基于母嬰關(guān)系治療模型的照護療法，當(dāng)病人表達（通常是行為，而非言語）他們的需要時，治療師會自然做出正確的回應(yīng)。
另外，在治療過程中，治療師要判斷病人尋求身體接觸是一種自我關(guān)聯(lián)性需求，還是一種本能需求。這取決于病人當(dāng)時的狀況，如果病人在治療中退行到了早期的依賴狀態(tài)，那么他在身體上的聯(lián)結(jié)的需求就是一種自我需求。當(dāng)然，所有跟身體有關(guān)的需求也都和本能有關(guān)系，有一個區(qū)分的方法是，本能需求一般出現(xiàn)在興奮的階段，如果你與病人之間是一種比較寧靜的狀態(tài)，或者病人處于一種精神崩潰的恐懼狀態(tài)，那身體接觸可能更多地是一種自我的需要。溫尼科特有一個女病人，在治療中退行時，她需要把頭靜靜地放在溫尼科特的膝蓋上，讓溫尼科特用手觸碰到她的頭，此時她需要感受到在與一個可靠的和安全的人寧靜地她呆在一起，這是她在其生命早年從來就沒有過的體驗。如果治療師發(fā)現(xiàn)自己與病人有一種特別原始的非語言交流在進行，比如你注意到要特別在意自己的身體姿勢，甚至在呼吸上都需要保持與病人同調(diào)，那代表著病人處于深度退行的狀態(tài)。
這些代表著自我關(guān)聯(lián)性的身體接觸的需求，與性欲沒有關(guān)系，是病人在治療設(shè)置中重新體驗什么早期沒有機會與自己母親或父親在身體接觸方面的失敗經(jīng)歷，這是溫尼科特治療設(shè)置的一部分，這樣做對病人的發(fā)展和成熟有利，是符合咨詢倫理；反而，那些忽視和漠視病人早年與母親身體接觸失敗導(dǎo)致的自我關(guān)聯(lián)性需求的治療師，反而是不道德的。
溫尼科特說，如果嬰兒在本能需求張力的頂峰能被母親適時滿足，個體就會得到釋放和緩解。怎么理解這里的頂峰和適時？
本能需求絕大部分都涉及到身體功能和部位的興奮性，是生命活力的體現(xiàn)，它們還不是性欲驅(qū)力本身，這與經(jīng)典精神分析的理解不同。溫尼科特認(rèn)為，本能的萌發(fā)是嬰兒對母親足夠好的照護的一種主要來自于身體的需求，這種需求具有來來去去的特征。嬰兒會時不時地被來自于自己身體的生命活力所擾動，這就需要母親在照護中去滿足。母性照護首先意味著一種優(yōu)先滿足嬰兒的自我關(guān)聯(lián)性需求，之后嬰兒身體的興奮性需求才會在母親足夠好的照護下被滿足，同時也就被嬰兒經(jīng)過想象性精細(xì)加工整合成一種本我需求，最終被自我功能整合成本我欲望或愿望。
從本能需求的萌發(fā)到本能需求張力達到頂峰之間的這段過程，正是嬰兒自我關(guān)聯(lián)性需求被首先滿足的過程。這個滿足的順序是不能被顛倒的，否則沒有優(yōu)先滿足自我關(guān)聯(lián)性需求的其他形式的本能滿足，對于嬰兒來說將都會是一種災(zāi)難，它會大大削弱自我力量的發(fā)展。
頂峰和適時是分別從嬰兒和母親兩個角度來說的同一件滿足需求的事。舉一個例子，嬰兒開始感覺到饑餓，這是本能需求的萌發(fā)，但比起直接即刻吃奶，此時嬰兒更需要母親的懷抱和自己創(chuàng)造出乳房的無所不能幻象的體驗首先被滿足。如果是一個原初母性貫注質(zhì)量好的母親，她會理解到嬰兒餓了，但她不會即刻把乳頭塞到嬰兒嘴里，她首先會做一些準(zhǔn)備工作，比如把嬰兒抱起來，溫柔的注視著他，愛撫他，解開自己的衣服，調(diào)整自己的身體到一個舒服的位置，然后把乳頭放在嬰兒一轉(zhuǎn)頭就能夠到的地方。在這一系列的動作過程中，也就是在母親的準(zhǔn)備活動過程中，嬰兒餓的本能需求張力逐漸達到了頂峰，這時嬰兒會扭頭發(fā)現(xiàn)乳房，含住母親的乳頭開始吸奶。當(dāng)然在喂奶的過程中，原初母性貫注質(zhì)量好的母親，還有很多與嬰兒接觸和溝通的交流，嬰兒吃飽后便進入了一種因自我需求得到滿足、本能張力得到釋放的完全放松的寧靜狀態(tài)。
對于那些原初母性貫注質(zhì)量不好的母親，比如過分焦慮或抑郁的母親，他們總是在嬰兒剛感覺餓的時候，就把乳頭直接塞進嬰兒的嘴里，沒有讓嬰兒經(jīng)歷本能需求張力上升到頂峰的過程，也沒有為嬰兒提供創(chuàng)造出乳房的無所不能幻象體驗的機會，這對嬰兒來說是一種災(zāi)難，因為母親完全沒有滿足嬰兒的自我關(guān)聯(lián)性需求，嬰兒無法進行想象性精細(xì)加工和整合吃奶這個過程，也就無法發(fā)展出自我力量。同樣的，如果母親總在嬰兒餓到過勁時才去喂嬰兒，即嬰兒的本能需求張力超過了頂峰，這種母親的不在場也會導(dǎo)致嬰兒自我需求滿足的失敗，嬰兒的生命存在會被無法處理的身體饑餓性興奮湮滅掉，這對嬰兒來說同樣是一種災(zāi)難。
至于母親的喂奶活動準(zhǔn)備多長時間是適時，溫尼科特認(rèn)為，只有原初母性關(guān)注質(zhì)量好的母親自己知道，別人不知道，這與母親的直覺、以及她與嬰兒的互動有關(guān)系。
溫尼科特這樣說，為了引起大家對嬰兒關(guān)系需求，即自我關(guān)聯(lián)性需求的注意，只有自我需求被滿足，嬰兒才能啟動原初自體，這時談本能需求的滿足才有意義。單純地只靠即刻地給吃給喝是無法把嬰兒養(yǎng)育成一個真正的健康人。
如何理解普遍性（整體）興奮和局部興奮？
人類最早的本能絕大部分都是身體的興奮性，當(dāng)我們考慮本能興奮的時候，身體功能的運作有很大程度的參與。興奮的身體部位可能是口腔，肛門，尿道，皮膚，生殖器，呼吸器官，或者廣泛的肌肉組織等等。這些器官都可以產(chǎn)生局部興奮。
所謂普遍性（整體）興奮，它是指全身的、整體的興奮，它是個體的形成統(tǒng)一體的基礎(chǔ)，通過對整體性興奮的想象性精細(xì)加工，幫助孩子形成了整體的心理狀態(tài)。
在不同的發(fā)展階段，興奮性的組織可能在某些部分占優(yōu)勢，就象絕對依賴期一開始，攝入器官，首先是興奮的一個優(yōu)勢部位，所以口欲興奮普遍被認(rèn)為是本能發(fā)展的第一個階段的特征。
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