穩(wěn)定成籃和柔順填塞，對于彈簧圈而言，一般是矛盾的：要想穩(wěn)定成籃，彈簧圈需要有一定的剛性和預(yù)制的3D形制，然而這種情況下，彈簧圈則很難能夠柔順、均勻地填塞動脈瘤，并且保證微導(dǎo)管頭端的穩(wěn)定。
對于大的動脈瘤，我們可以選用不同形狀彈簧圈的組合達到順利成籃、填塞和收尾的目的；但對于小型甚至微小動脈瘤，過大的張力容易導(dǎo)致術(shù)中動脈瘤破裂，狹小的瘤體可供微導(dǎo)管擺動的空間不大，如何能夠在柔順填塞動脈瘤的同時，也能獲得彈簧圈良好的穩(wěn)定性？Axium? Prime ES彈簧圈超乎想象，使之成為可能。
病例簡介
44歲女性，因“與人爭執(zhí)后頭痛5天”入院，入院查體可見頸強直，腦膜刺激征陽性，其余神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊。發(fā)病后第四天外院頭顱CT可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要位于前縱裂胼胝體膝部周圍；CTA提示右側(cè)胼周動脈動脈瘤，與蛛網(wǎng)膜下腔出血部位吻合。遂決定行腦血管造影并胼周動脈動脈瘤栓塞術(shù)。
腦血管檢查及手術(shù)策略制定
全麻下行腦血管造影，證實為胼周動脈破裂動脈瘤。旋轉(zhuǎn)造影并3D重建，以及工作角度造影可見動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，瘤體最大徑3.5mm，短徑3.0mm，呈分葉狀，瘤頸較長，頸寬2.1mm，與載瘤動脈A2的直徑相仿。雖然無論是從體頸比還是瘤頸絕對寬度來看，該動脈瘤都是窄頸動脈瘤；但瘤頸較長，且頸寬與載瘤動脈直徑相仿，要想單純填塞，還能獲得良好的瘤頸覆蓋，還是不容易的。但是由于該患者為破裂出血急性期，術(shù)前沒有充分的藥物準備，還是盡可能避免支架輔助栓塞。因此，一方面微導(dǎo)管要塑形準確，在填塞過程中始終指向瘤頸，必要時也可以選擇適當?shù)姆侵Ъ茌o助措施；另一方面需要選擇柔軟且穩(wěn)定性好的彈簧圈進行填塞，以保證穩(wěn)定、致密栓塞動脈瘤。于是，我們選用Axium? Prime ES系列彈簧圈進行栓塞，并在必要時采用微導(dǎo)絲輔助等非支架輔助技術(shù)。
栓塞過程
Echelon 10 微導(dǎo)管“S形彎”塑形，在Synchro微導(dǎo)絲支撐下自行進入動脈瘤內(nèi)。
首先以Axium? Prime ES 3D 3/6彈簧圈在遠端瘤體內(nèi)成籃。由于遠端瘤體成分葉狀，因此雖然動脈瘤最大徑大于3mm，我們也沒有依據(jù)Axium? Prime SS系列彈簧圈的使用經(jīng)驗，選擇更大規(guī)格的彈簧圈，而是選擇略小規(guī)格的3/6彈簧圈，填塞完成后可見彈簧圈在瘤體內(nèi)分布均勻。填塞過程中試圖通過調(diào)整微導(dǎo)管頭端深度，使部分彈簧圈能夠分布到動脈瘤頸，但由于瘤頸較長，且頸寬較小，無法將彈簧圈穩(wěn)定置于該處，于是計劃采用分部填塞的方法，先處理遠端瘤體，再處理近端瘤頸。
隨后再于瘤體內(nèi)分別填塞Axium? Prime ES HX 3/4和2/6兩枚彈簧圈。填塞過程中，微導(dǎo)管頭端始終位于動脈瘤頸部，無需過多調(diào)整微導(dǎo)管上的張力即可輕松將彈簧圈填塞進入瘤體內(nèi)，且分布均勻。此時造影可見瘤體部已經(jīng)基本栓塞完全。
接下來處理瘤頸，為了保證彈簧圈的穩(wěn)定性，我們選用Axium? Prime ES 3D 2/4彈簧圈一枚，并以微導(dǎo)絲輔助，進一步填塞瘤頸。先填塞約5mm長度的彈簧圈進入瘤體遠端，再略放松微導(dǎo)管，彈簧圈隨后在瘤頸部成籃。填塞完成后造影證實彈簧圈完全位于動脈瘤內(nèi)，未突入載瘤動脈。
之后，在空白路徑圖下回撤微導(dǎo)絲使其離開瘤頸部，可見瘤頸部彈簧圈穩(wěn)定無變化。
于是，重新將微導(dǎo)絲貼近動脈瘤頸，解脫該彈簧圈，并隨后再進一步填塞Axium? Prime ES HX 1.5/2彈簧圈一枚。填塞過程中，原瘤頸部成籃穩(wěn)定無變化，最后一枚彈簧圈中間一個小袢略突出動脈瘤頸，不影響血流，未作進一步調(diào)整。
最終采用上述方法確認彈簧圈穩(wěn)定后，解脫最后一枚彈簧圈結(jié)束手術(shù)。術(shù)后造影見動脈瘤Raymond I級栓塞，載瘤動脈通暢，瘤內(nèi)彈簧圈分布均勻。
采用AngioSuite計算填塞密度為67%。
術(shù)后XperCT未見新發(fā)出血。患者清醒拔管，無神經(jīng)功能缺損，4天后順利出院。栓塞結(jié)果有待進一步長期影像學(xué)隨訪。
體會
目前，支架在動脈瘤栓塞過程中的使用越來越廣泛，然而在破裂動脈瘤急性期，支架輔助仍需要謹慎選擇。這一動脈瘤形態(tài)不規(guī)則，如不采用支架輔助，瘤頸的處理是致密栓塞的難點。該病例主要通過微導(dǎo)絲輔助和選擇合適的彈簧圈來解決這個難題。
Axium? Prime ES系列彈簧圈在這一小型動脈瘤栓塞過程中顯示了優(yōu)越的性能，尤其表現(xiàn)在瘤頸處理上。一方面，該系列彈簧圈顯示出良好的穩(wěn)定性，在微導(dǎo)絲輔助下，小尺寸的3D成籃圈可以穩(wěn)定成籃，并且在后續(xù)填塞過程中仍表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性，并沒有被后續(xù)填塞的彈簧圈推擠變形；另一方面，無論是2D填塞圈，還是3D成籃圈，都具有出良好的柔順性，主要表現(xiàn)在兩個方面：
1）在填塞過程中，彈簧圈幾乎無明顯的踢管效應(yīng)，微導(dǎo)管頭端始終位于瘤頸部，指向動脈瘤，包括推送桿完全推出微導(dǎo)管頭端時；
2）彈簧圈順應(yīng)動脈瘤的形態(tài)，在動脈瘤內(nèi)分布均勻，對于這一小型動脈瘤，很輕易達到了67%的填塞率，遠遠超過其他普通彈簧圈。
這些特性，使得小型和微小動脈瘤的填塞更為安全、更加均勻致密，不僅保證了即刻效果，也有可能提高動脈瘤長期療效。因此，對于小型和微小型動脈瘤，Axium? Prime ES系列彈簧圈可以說是穩(wěn)定成籃和柔順填塞的均衡之選。
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