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解剖

臂叢神經(jīng)發(fā)自C5-T1脊神經(jīng)根腹側(cè)支，從頸部走形至腋窩頂。臂叢是一個復(fù)雜的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通常從近端到遠(yuǎn)端被描述成：根(肌間溝區(qū)) ,干和股( 鎖骨上區(qū))，束(鎖骨下區(qū))及終末分支(腋窩區(qū))。

總體來說，臂叢神經(jīng)支配上肢的感覺和運動，但是也有幾處例外：如胸外側(cè)支（C5-7）和胸內(nèi)側(cè)支（C8，T1）支配胸?。恍亻L神經(jīng)（C5-7）支配前鋸??；胸背神經(jīng)（C6-8）支配背闊?。患珉紊仙窠?jīng)支配岡上肌和岡下肌。 

AXI = 腋神經(jīng) 

C5-8 = 頸神經(jīng)根 5-8 

T1 = 胸1神經(jīng)根 

MED = 正中神經(jīng)

MC = 肌皮神經(jīng)

RAD = 橈神經(jīng)

ULN = 尺神經(jīng)

腋窩阻滯的目的是阻滯包括正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)在內(nèi)所有的終末分支。肌皮神經(jīng)通常由腋部近端的外側(cè)束發(fā)出，所以經(jīng)腋路常常阻滯不全。正中神經(jīng)，尺神經(jīng)和橈神經(jīng)臨近腋動脈，并被肱二頭肌、喙肱肌和肱三頭肌包繞。值得注意的是，要定位并且壓閉腋靜脈，可以在超聲探頭上施加壓力從而避免意外將局麻藥注入血管內(nèi)。 

腋部橫軸位圖

掃描技術(shù)

· 患者取平臥位，手臂外展呈90度。 
· 皮膚和探頭準(zhǔn)備好后 ，將線長38mm，10-12MHz的線陣高頻探頭取橫軸位緊貼于腋窩以獲得臂叢的最佳影像。 
· 調(diào)節(jié)超聲影像至最佳。選擇合適的景深（1-2cm），焦距范圍（通常在1cm內(nèi)）和增益。 
· 在橫軸位（短軸）顯現(xiàn)正中、尺、橈及肌皮神經(jīng)。腋部的神經(jīng)會顯現(xiàn)出類似蜂巢狀混合的超聲影像（為低回聲的神經(jīng)組織和高回聲的結(jié)締組織混合而成）。神經(jīng)呈圓形或橢圓形，并且緊鄰腋動、靜脈。

AA and AV = 腋動脈& 靜脈

Box = 掃描區(qū)域

CB = 喙肱肌

H = 肱骨

M = 正中神經(jīng)

MC = 肌皮神經(jīng)

R = 橈神經(jīng)

U = 尺神經(jīng)

神經(jīng)定位

· 應(yīng)由淺入深，沿腋動脈從上到下系統(tǒng)的進(jìn)行解剖結(jié)構(gòu)觀察。 
· 釋放探頭對皮膚的部分壓力，以便使被壓縮的腋部靜脈血管得以顯影。
· 鑒別包繞在動脈周圍的三頭肌、二頭肌和喙肱肌。 
· 鑒別位于肌肉深部的肱骨。 
· 正中、尺和橈神經(jīng)包繞在腋動脈周圍，位處肌肉層之外。它們常呈現(xiàn)蜂巢狀，并且會產(chǎn)生非均勻的回聲。在較淺表處即應(yīng)找到這些神經(jīng)（通常距皮膚表面1cm內(nèi)）。 
· 向近端的腋部或是向遠(yuǎn)端的肘部移動探頭，以鑒別各個神經(jīng)的走形（神經(jīng)追蹤法）。 
· 在這三個神經(jīng)之中，橈神經(jīng)常最難定位。它通常位處尺神經(jīng)的深部。 
· 鑒別肌皮神經(jīng)（強(qiáng)回聲），它通常位于二頭肌和喙肱肌之間。 .

· 觀察超聲顯示器上的神經(jīng)終末束支的橫軸位影像。 在此截面，神經(jīng)呈現(xiàn)為圓形或橢圓形的低回聲團(tuán)，而其周邊及內(nèi)部呈現(xiàn)高回聲。

· 同時，很容易識別搏動的腋動脈，其呈現(xiàn)低回聲狀態(tài)。而腋靜脈常不易觀察到，因為其常易被超聲探頭壓扁。 
· 注意應(yīng)該以淺角度進(jìn)針，因為在腋部的臂叢神經(jīng)終末束支的位置較為表淺。當(dāng)阻滯針在超聲束的掃描平面內(nèi)行進(jìn)時，應(yīng)實時觀察到阻滯針向目標(biāo)神經(jīng)的移動過程。
· 如覺必要，可以用電刺激儀幫助確定各個神經(jīng)。眾所周知，腋動脈周圍的神經(jīng)位置存在變異。
· 可單獨阻滯肌皮神經(jīng)，因其分支走形于啄肱肌內(nèi)。

A. 阻滯針接觸到正中神經(jīng)

箭頭 = 阻滯針

AA = 腋動脈

H = 肱骨

M = 正中神經(jīng)

R = 橈神經(jīng)

U = 尺神經(jīng)

B. 單獨阻滯肌皮神經(jīng)

H = 肱骨

MC = 肌皮神經(jīng)

NT = 針尖

橈神經(jīng)阻滯

· 橈神經(jīng)通常位于腋部近段尺神經(jīng)深部。當(dāng)探頭移向遠(yuǎn)端時，橈神經(jīng)下行并隱于三頭肌下方。當(dāng)橈神經(jīng)行至肱骨干后方附近則又顯現(xiàn) 。
· 常推薦先定位和阻滯橈神經(jīng)，然后在退針過程中注藥阻滯其他兩條表淺神經(jīng)（正中和尺神經(jīng)）。

· 探頭位于患者右側(cè)腋部； 注意阻滯針與探頭的長軸垂直。

尋找腋靜脈

· 使用彩色多普勒或者彩色能量多普勒來定位腋靜脈從而避免意外將局麻藥注射到血管內(nèi)，這點很重要。 
· 腋靜脈常位于12 到 2點鐘方位或 7 到 9點鐘方位。
· 同時，靜脈常常將正中神經(jīng)和尺神經(jīng)分隔開來。 
· 當(dāng)注射局麻藥時，靜脈會受壓變形。 

· 能及時發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)誤注是超聲的重要優(yōu)點之一。如注射藥物時未觀察到局麻藥擴(kuò)散（低回聲區(qū)），常提示血管內(nèi)注射的可能。

注射局麻藥

· 在每個神經(jīng)的周圍注射10-15 mL 局麻藥。腋部阻滯的最小有效局麻藥劑量還未確定。注藥后，神經(jīng)的顯影通常會變得更加困難。

箭頭 = 阻滯針
箭頭（黃) = 神經(jīng) 
AA = 腋動脈 

· 另外需要注意的一點是，保證每次注射的局麻藥要在每個神經(jīng)（正中、橈、尺和肌皮神經(jīng)）周圍有效擴(kuò)散。以作者的觀點，在腋動脈周圍注藥并不能保證局麻藥擴(kuò)散到所有神經(jīng)的附近，也就不能保證所有神經(jīng)的完全阻滯。此觀點也支持了腋鞘內(nèi)存在分隔的說法。 
· 局麻藥擴(kuò)散不佳常表現(xiàn)為擴(kuò)散局限在神經(jīng)的一側(cè)（尺神經(jīng)，U，如下圖B），而非環(huán)繞神經(jīng)周圍。另外，如果觀察到擴(kuò)散遠(yuǎn)離神經(jīng)，常提示藥物注射在神經(jīng)鞘外。如果阻滯針進(jìn)入到鞘膜內(nèi)，則擴(kuò)散表現(xiàn)為圖C所示的環(huán)形。

A. 阻滯針位于尺神經(jīng)(U) 和橈神經(jīng) (R) 之間

箭頭 = 阻滯針

LA = 局麻藥

R = 橈神經(jīng)

U = 尺神經(jīng)

B. 局麻藥擴(kuò)散遠(yuǎn)離尺神經(jīng)(U)

箭頭 = 阻滯針

LA = 局麻藥

R = 橈神經(jīng)

U = 尺神經(jīng)

C. 局麻藥擴(kuò)散包繞神經(jīng)周圍 (U)

箭頭 = 阻滯針

LA = 局麻藥

R = 橈神經(jīng)

U = 尺神經(jīng)

臨床要點

神經(jīng)定位: 解剖變異

置入導(dǎo)管

因為導(dǎo)管很容易脫出,所以通常不推薦在腋路進(jìn)行連續(xù)的神經(jīng)阻滯。對連續(xù)臂叢阻滯以提供手臂以下的麻醉和鎮(zhèn)痛，鎖骨上和鎖骨下入路是更佳的選擇。

注射前

箭頭 = 阻滯針

AA = 腋動脈

M = 正中神經(jīng)

U = 尺神經(jīng)

R = 橈神經(jīng)

注射 # 1
局麻藥首先注射在深部的橈神經(jīng)(R)周圍。

箭頭 = 阻滯針

AA = 腋動脈

M = 正中神經(jīng)

U = 尺神經(jīng)

注射 # 2
回退阻滯針阻滯相對表淺的正中神經(jīng) (M).

箭頭 = 阻滯針

AA = 腋動脈

U = 尺神經(jīng)

注射 # 3
重新定位阻滯針阻滯 表淺的尺神經(jīng)(U)。

箭頭 = 阻滯針

AA = 腋動脈

M = 正中神經(jīng)

注射后
注射藥物后，所有3個神經(jīng)的顯影。由近及遠(yuǎn)進(jìn)行掃描以確定擴(kuò)散范圍。

M = 正中神經(jīng)

R = 橈神經(jīng)

U = 尺神經(jīng)