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近年來，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率逐年升高，其骨折部位多見脊柱、腕部、髖部、骨盆、肱骨，患者表現(xiàn)為微骨折、微損傷、骨密度(BMD)低和高齡等特點。

骨質(zhì)疏松性椎體骨折作為其中常見病癥，其發(fā)病率隨年齡增大而升高，死亡率隨骨折次數(shù)的增多而升高。臨床上一次骨折將使患者未來的發(fā)生骨折的風(fēng)險增加86%，手術(shù)只能解決局部問題，全身骨質(zhì)量無法改善，骨折存在瀑布效應(yīng)。

盡管PVP/PKP手術(shù)給患者帶來福音，但術(shù)后仍有發(fā)生臨近椎體骨折的可能，患者的臨近椎體再發(fā)骨折風(fēng)險大于非臨近椎體或者早于非臨近椎體。由此可見，整體抗骨質(zhì)疏松治療很重要，同時伴隨骨質(zhì)疏松癥患者診療的隨訪和療效全程監(jiān)測同樣必不可少。

對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者進(jìn)行監(jiān)測和隨訪的目的及意義是什么？

骨質(zhì)疏松癥治療是一個長期過程，骨質(zhì)疏松癥干預(yù)的主要目的是預(yù)防初次骨折或降低再次骨折風(fēng)險。骨質(zhì)疏松癥藥物治療雖然可以降低骨折的發(fā)生風(fēng)險，但不一定能迅速改善患者的癥狀或體征。臨床研究中，通常需要3-5年才可以顯著降低骨折的發(fā)生。臨床實踐中，患者不能堅持治療的情況非常普遍。

合適的隨訪可明顯提高患者遵醫(yī)行為及治療效果，因此，需要提高患者管理水平和療效的監(jiān)測，以改進(jìn)骨質(zhì)疏松癥治療方案的療效和依從性。

隨訪的目的是改善患者依從性、改善治療效果。療效監(jiān)測是隨訪的重要內(nèi)容，應(yīng)該通過多次隨訪完成對臨床療效的全程監(jiān)測。通過合適的臨床評估和檢測方法來制定個體化的優(yōu)化治療措施，評估疾病的進(jìn)展和對治療的反應(yīng)，確定藥物療效是增加醫(yī)生和患者信心，提高患者服藥依從性的重要手段。

骨質(zhì)疏松患者隨訪中需要解決哪些問題？

隨訪中需要解決以下問題：

骨質(zhì)疏松癥治療的隨訪需要考慮的特殊問題：

骨質(zhì)疏松癥的治療方案包含基礎(chǔ)治療(鈣劑<建議從日常飲食中獲得>和維生素D)和抗骨質(zhì)疏松藥物治療。因此，提高抗骨質(zhì)疏松治療的依從性需要同時考慮到維生素D的依從性和抗骨質(zhì)疏松癥藥物的依從性，充足的維生素D是抗骨質(zhì)疏松癥藥物療效的保障，2014NOF建議至少一年評估一次治療方案的依從性，骨質(zhì)疏松癥患者使用維生素D的依從性欠佳，維生素D治療3年依從的患者比例僅23.2%。

針對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，新發(fā)骨折的監(jiān)測與評估該怎么做？

新發(fā)骨折發(fā)生后，應(yīng)首先評估藥物依從性，繼發(fā)性骨丟失因素，及其他藥物或疾病的影響，排除其他因素后才考慮調(diào)整治療方案。開始治療前，應(yīng)仔細(xì)記錄基線骨折的影像學(xué)證據(jù)，隨訪時應(yīng)評估新發(fā)骨折(椎體和非椎體)和原有骨折加重。

椎體骨折不同于髖部和前臂骨折，發(fā)生時往往無臨床癥狀和明確的跌倒史，極易漏診，積極主動的椎體影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)椎體骨折的有效方法。

針對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，BMD的療效監(jiān)測與評估該怎么做？

BMD是目前應(yīng)用最廣泛的療效監(jiān)測和評估方法，抗骨質(zhì)疏松癥治療后骨折風(fēng)險減低程度與BMD上升顯著相關(guān)。中軸骨的DXA或腰椎松質(zhì)骨QCT可用于骨質(zhì)疏松癥療效監(jiān)測，不同的檢查方法測得的骨密度不能進(jìn)行直接比較。

BMD監(jiān)測原則和頻率

監(jiān)測原則

隨訪必須在預(yù)計骨密度變化超過最小有意義變化值(LSC)時進(jìn)行，隨訪最好使用同一臺機器，掃描條件、感興趣區(qū)與以前的保持一致。

監(jiān)測頻率

監(jiān)測間隔應(yīng)該根據(jù)每個患者的臨床情況來決定：

(1)治療開始后1年檢測一次BMD；

(2)BMD穩(wěn)定后可適當(dāng)延長間隔(如2年監(jiān)測一次)；

(3)有快速骨丟失的情況下，應(yīng)縮短檢測的隨訪時間(如接受糖皮質(zhì)激素治療時，可以6個月監(jiān)測一次)。

BMD變化趨勢

部位：含松質(zhì)骨成分越多的部位BMD升高越明顯。

時間：治療開始后的前6-12個月BMD升高最快，隨后趨于緩慢。

程度：典型的BMD升高程度為：腰椎>股骨轉(zhuǎn)子>全髖>股骨頸。

BMD最小有意義變化值(LSC)

LSC是指除去操作誤差、儀器誤差等因素后評判骨密度真正有變化的閾值，即同一個技術(shù)人員在某一個特定的時間里在同一臺機器上，進(jìn)行評估的結(jié)果。

計算方法

1.測量15個病人3次或30個病人2次，每次測量都應(yīng)重新擺位。

2.計算這組人群的標(biāo)準(zhǔn)差的平方根(RMS-SD)。

3.根據(jù)2的結(jié)果，計算在95%置信區(qū)間的LSC。

變異系數(shù)(coefficient of variation，CV)=(標(biāo)準(zhǔn)差SD÷平均值Means)×100%

BMD精確度及LSC推薦

針對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，BTM的療效監(jiān)測與評估該怎么做？

BTM檢測可以輔助診斷和鑒別診斷骨質(zhì)疏松癥(高、低轉(zhuǎn)換類型)，確定預(yù)期的治療反應(yīng)是否出現(xiàn)，輔助判斷依從性，進(jìn)行治療方案的輔助參考。

BTM迅速變化的意義是了解藥物是否起作用，幫助在BMD還未出現(xiàn)明顯變化前提高患者的依從性，保證治療的進(jìn)行。

BTM的作用和功能獨立于BMD，同時與BMD互為補充，兩者結(jié)合起來綜合診療具有更高的臨床價值。

專業(yè)組織推薦檢測的主要BTMs

疾病診斷和治療過程中，至少選擇一個骨形成標(biāo)志物和一個骨吸收標(biāo)志物；疾病隨訪、療效監(jiān)測時應(yīng)檢測同樣的BTMs。目前國際上多推薦P1NP為首選骨形成標(biāo)志物，β-CTX為首選骨吸收標(biāo)志物。

BTMs評估時間推薦

在開始治療前應(yīng)檢測基線值，抑制吸收藥物治療3~6個月檢測生化指標(biāo)降低，促骨形成藥物治療3個月檢測生化指標(biāo)上升。

BTMs最小有意義變化值(LSC)

為了使BTMs連續(xù)監(jiān)測更具有臨床決策意義，提出LSC(最小有意義變化值)的概念：比較同一患者連續(xù)兩次BTMs的數(shù)值，其差異需超過一定的數(shù)值即最小有意義變化值(LSC)方能認(rèn)為治療有意義。

治療有效：骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的改變超過LSC。

BTM最小有意義變化值LSC推薦

目前BTM的LSC合適范圍尚無定論，不同的指南有不同的推薦范圍。

針對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，長期療效的監(jiān)測與評估該怎么做？

臨床上應(yīng)根據(jù)不同藥物大型隨機對照臨床研究的療效和安全性數(shù)據(jù)，從而決定治療時間。一般雙膦酸鹽治療3~5年，PTH治療1~2年。

滿足以下所有條件的患者，可以考慮暫停治療：

(1)治療期間無新發(fā)骨折；

(2)無新的風(fēng)險因子；

(3)無BMD明顯下降；

(4)有嚴(yán)重脆性骨折史的患者還需要股骨頸T值>-2.5。

停藥期間的監(jiān)測

針對骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，還需要做哪些監(jiān)測與評估？

實驗室檢查指標(biāo)推薦：

在治療開始前后還推薦檢測25(OH)D、PTH、血常規(guī)、血鈣、腎功能和身高等指標(biāo)。

目前判斷維生素D補充是否充足的主要指標(biāo)是血清25(OH)D水平;為降低骨折風(fēng)險，血清25(OH)D水平應(yīng)不低于30ng/mL。

其他臨床指標(biāo)(疼痛與活動受限)：

疼痛等癥狀不一定是由骨質(zhì)疏松引起的，解決疼痛問題并不能改變骨質(zhì)疏松的預(yù)后。有條件的地方，還可以利用生活質(zhì)量評估量表評估生活質(zhì)量的改善。

骨質(zhì)疏松癥患者療效監(jiān)測與評估的思路和內(nèi)容是什么？

骨質(zhì)疏松癥治療療效監(jiān)測與評估的時間點和內(nèi)容總結(jié)

專家簡介

鄒海波，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會微創(chuàng)外科學(xué)組委員，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會脊柱微創(chuàng)專家委員會常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會青年工作委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱顯微學(xué)組委員，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會脊柱內(nèi)鏡專業(yè)委員會委員，北京醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會微創(chuàng)學(xué)組委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會脊柱微創(chuàng)專業(yè)委員會常務(wù)委員兼秘書長，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會脊柱內(nèi)鏡學(xué)組副主任委員，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會肢體殘疾康復(fù)專業(yè)委員會脊柱微創(chuàng)學(xué)組副主任委員，中國醫(yī)藥教育協(xié)會血液學(xué)專業(yè)委員會多發(fā)骨髓瘤外科學(xué)組常務(wù)委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會骨科創(chuàng)新與轉(zhuǎn)化專委會數(shù)字微創(chuàng)脊柱外科學(xué)組委員，海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會第一屆骨科分會微創(chuàng)專業(yè)委員會委員，白求恩公益基金會骨科基層教育委員會常務(wù)委員，中國骨科菁英會創(chuàng)始會員（脊柱），《The Spine Journal 中文版》編委，《頸腰痛雜志》編委，《中國脊柱脊髓雜志》編委，骨科在線微創(chuàng)專業(yè)編委會副主編。

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作者：中日友好醫(yī)院鄒海波

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