如何診斷骨質(zhì)疏松癥？
2020年美國(guó)內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）聯(lián)合發(fā)布了更新的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診療指南[3]。AACE/ACE指南仍然推薦所有≥50歲的絕經(jīng)后女性均應(yīng)進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這既包括骨質(zhì)疏松癥也包括骨折危險(xiǎn)因素的評(píng)估。初次評(píng)估時(shí)，需進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和體格檢查，并采用世界衛(wèi)生組織（WHO）骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（FRAX?）評(píng)估骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。符合以下條件的可診斷為骨質(zhì)疏松癥：（1）發(fā)生脆性骨折，無(wú)論是否存在骨密度（Bone Mineral Density，BMD，檢測(cè)方法為脊柱、髖部或橈骨前1/3的雙能X線）或骨代謝標(biāo)志物（Bone Turnover Marker，BTM）水平異常；（2）BMD T值（t-score）≤-2.5；即使第二次檢測(cè)t-score>-2.5，診斷仍然成立；（3）BMD t-score在-1.0到-2.5之間，但FRAX評(píng)估結(jié)果為高骨折風(fēng)險(xiǎn)。
如何選擇抗骨質(zhì)疏松藥物？
首先，抗骨質(zhì)疏松治療需要保證患者每日有足夠的鈣和維生素D的攝入[4]。目前AACE/ACE指南推薦50歲以上的婦女每日通過(guò)食物和藥物攝入1200 毫克的鈣和1000-2000IU的維生素D，并建議維持血漿25(OH)D的水平在30-50 ng/mL[5]。
國(guó)內(nèi)現(xiàn)有市售的抗骨質(zhì)疏松藥物主要可以分為以下幾類：（1）雙膦酸鹽，包括阿侖膦酸、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸、伊班膦酸等；（2）單克隆抗體，地舒單抗；（3）甲狀旁腺激素類似物，特立帕肽；（4）雌激素受體調(diào)節(jié)劑，雷洛昔芬。其中，雙膦酸鹽、地舒單抗和雷洛昔芬為抑制骨吸收的藥物，而特立帕肽為促進(jìn)骨生成的藥物。
能夠有效降低髖部和脊柱骨折風(fēng)險(xiǎn)的抗骨質(zhì)疏松用藥通常包括阿侖膦酸、地舒單抗、利塞膦酸、唑來(lái)膦酸等。而對(duì)于不能耐受口服藥物的患者，建議使用地舒單抗、特立帕肽、唑來(lái)膦酸。就提高BMD水平而言，地舒單抗與特立帕肽效果相似，而高于雙膦酸鹽。
目前沒(méi)有明確證據(jù)提示使用上述抗骨質(zhì)疏松藥物對(duì)骨折愈合有明顯影響，因此不需要等待骨折愈合也可以開始抗骨質(zhì)疏松治療。
患者開始藥物治療之前應(yīng)檢測(cè)基線BMD，用藥后每1-2年在同一醫(yī)院或檢測(cè)機(jī)構(gòu)隨訪BMD變化。如患者BMD水平穩(wěn)定或上升，示為治療有效。如果治療期間發(fā)生2次或以上骨折，示為治療無(wú)效，需要重新評(píng)估患者病情并按需調(diào)整用藥。若只發(fā)生1次骨折，可以不認(rèn)為是治療失敗。同時(shí)，根據(jù)BTM判斷患者對(duì)藥物的應(yīng)答，如指標(biāo)降低提示抑制骨吸收治療有效，如指標(biāo)升高則提示促進(jìn)骨生成治療有效。
在臨床實(shí)踐中，使用雙膦酸鹽的患者應(yīng)根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)停藥。對(duì)于口服雙膦酸鹽（阿侖膦酸、利塞膦酸）的患者，如為低骨折風(fēng)險(xiǎn)（BMD t-score>-2.5或未發(fā)生骨折），治療5年后可以暫停用藥；如為骨折高風(fēng)險(xiǎn)，建議治療延長(zhǎng)至10年；如為骨折極高風(fēng)險(xiǎn)，需要在病情穩(wěn)定6-10年后方可停藥觀察。對(duì)于靜脈使用雙膦酸鹽（唑來(lái)膦酸、伊班膦酸）的患者，骨折高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)分別在治療3年或6年，或者轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)后，可享受藥物假期。停藥后，如果患者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加、BMD t-score明顯較以前降低或者BTM明顯升高，則需要重新開始藥物治療。
而新型單抗類藥物地舒單抗以及非甾體類抗炎藥雷洛昔芬則不建議停藥。其他常用抗骨質(zhì)疏松藥如特立帕肽，其用藥時(shí)間不能超過(guò)2年，若停藥后仍需要在雙膦酸鹽或地舒單抗中二選一繼續(xù)治療。
地舒單抗為脆性骨折術(shù)后骨質(zhì)疏松癥
的治療提供新的選擇
近年來(lái)推出的抗骨質(zhì)疏松藥物地舒單抗，其治療骨質(zhì)疏松癥的機(jī)制是作為骨吸收抑制劑，能夠抑制核因子-κB受體活化因子配體（RANKL）與其受體的結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨的強(qiáng)度。
目前已有眾多臨床研究已經(jīng)表明地舒單抗治療的有效性和安全性。特別有臨床研究指出，對(duì)于絕經(jīng)后低骨密度的女性骨質(zhì)疏松癥患者，地舒單抗治療相較傳統(tǒng)雙膦酸鹽治療（阿侖膦酸鈉）的頭對(duì)頭研究顯示，地舒單抗對(duì)于全髖關(guān)節(jié)和股骨頸處的骨密度升高更具優(yōu)勢(shì)[6]（如圖1所示）。此外，對(duì)絕經(jīng)后高骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松女性患者聯(lián)合應(yīng)用地舒單抗與骨形成劑特立帕肽治療24個(gè)月后，相較單獨(dú)應(yīng)用任一種藥物在患者各骨骼關(guān)節(jié)關(guān)鍵部位中骨密度的升高幅度更為明顯[7]（如圖2所示），且如果特立帕肽轉(zhuǎn)換至地舒單抗治療可進(jìn)一步增加骨密度，聯(lián)合治療轉(zhuǎn)換至地舒單抗后全髖關(guān)節(jié)和股骨頸骨密度增幅最大[8]（如圖3所示）。
圖1 第12個(gè)月時(shí)，在所有測(cè)量的骨骼部位均提示地舒單抗治療組骨密度增幅顯著高于阿侖膦酸鈉治療組
圖2 第24個(gè)月時(shí)，地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療組的患者骨骼、關(guān)節(jié)骨密度增幅顯著高于特立帕肽或地舒單抗單藥治療組
圖3 從特立帕肽或聯(lián)合治療組轉(zhuǎn)換至地舒單抗治療組可進(jìn)一步增加所有測(cè)量骨骼部位的骨密度
2020年AACE/ACE指南[3]對(duì)于既往發(fā)生過(guò)脆性骨折或骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者，更推薦使用地舒單抗、特立帕肽或唑來(lái)膦酸。一方面在于地舒單抗的提高骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的療效，另一方面在于其對(duì)肝腎的安全性。
本文僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，由安進(jìn)公司提供贊助，用于學(xué)術(shù)交流。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用。
聯(lián)系客服
