“ 神經(jīng)梅毒的診斷及治療”
一、傳染與傳播
梅毒患者是唯一傳染源，梅毒螺旋體可存在于患者皮膚、血液、精液、乳汁和唾液中。
性傳播：約95%的患者通過性接觸經(jīng)皮膚黏膜微小破潰處感染。未經(jīng)治療的患者梅毒螺旋體感染后1-2年傳染性最強(qiáng)，此后逐漸減弱，感染后4年基本無傳染性。
垂直傳播：梅毒孕婦通過胎盤、臍帶將梅毒螺旋體傳遞給胎兒，引起死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎傳梅毒。
其他途徑：輸血、醫(yī)原性、接吻、握手、接觸被患者污染的衣物或用具而感染梅毒螺旋體。
二、感染后分期
一期梅毒，主要表現(xiàn)為硬下疳和硬性淋巴結(jié)炎，治療者于1-2周、未經(jīng)治療者于3-4周消失。
二期梅毒，系一期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底，梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)而播散至全身，皮膚黏膜和全身各器官系統(tǒng)均可受累。在神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為：無癥狀性神經(jīng)梅毒、腦（脊）膜血管梅毒；
三期梅毒，屬晚期梅毒（病程>2年），系早期梅毒（病程<2年）未經(jīng)治療或治療不徹底所致，此期的神經(jīng)梅毒多發(fā)生于梅毒螺旋體感染后3-20年，發(fā)生率約為10%，包括無癥狀性神經(jīng)梅毒、腦（脊）膜血管梅毒、實(shí)質(zhì)型梅毒（麻痹性癡呆和脊髓癆）。
三、神經(jīng)梅毒的主要表現(xiàn)
1.無癥狀性神經(jīng)梅毒
未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；
腦脊液抗梅毒螺旋體特異性抗體陽性；
可發(fā)生于二期或三期梅毒患者
2.間質(zhì)型梅毒
侵犯腦膜、脊膜及血管。
腦血管型患者均呈急性腦卒中樣發(fā)作，
腦脊膜脊髓炎型主要為肢體無力、頭痛發(fā)熱、步態(tài)不穩(wěn)和腹部疼痛。
根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以進(jìn)一步分為以下3種類型。①腦膜炎型，②脊膜炎型③脊髓炎型
見于早期和晚期梅毒，潛伏期相對較短，以中青年多見。
3. 實(shí)質(zhì)型梅毒
三期梅毒，包括麻痹性癡呆和脊髓癆。潛伏期較長，多于梅毒螺旋體感染后3-30年發(fā)病。病程<1年者中9/10例腦脊液異常、病程1-5年者中50%腦脊液異常、病程>15年者中僅1/7例腦脊液異常。
4.其他分型
梅毒性樹膠腫，臨床表現(xiàn)類似占位性病變或膿腫， 還可表現(xiàn)為帕金森綜合征，類似進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）、舞蹈病癥狀，部分患者還可出現(xiàn)肌陣攣、小腦共濟(jì)失調(diào)等，亦有部分患者可出現(xiàn)聽力障礙或視神經(jīng)萎縮。
臨床表現(xiàn)歸納為以下7種類型。
（1）神經(jīng)精神障礙：
（2）腦卒中樣發(fā)作
（3）腦膜與腦神經(jīng)病變
（4）脊膜脊髓病變
（5）腦內(nèi)樹膠腫
（6）癲癇
（7）其他：出現(xiàn)各種錐體束癥狀時應(yīng)與相應(yīng)疾病相鑒別。
四、診斷標(biāo)準(zhǔn)
美國1996年版神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
（1）臨床存在梅毒螺旋體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)。
（2）梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性（包括RPR 試驗(yàn)和 TPPA 試驗(yàn)），以及腦脊液RPR試驗(yàn)和TPPA試驗(yàn)陽性。
（3）可能的神經(jīng)梅毒，任何階段的梅毒，腦脊液RPR試驗(yàn)陰性，并具備以下兩項(xiàng)條件，即無其他已知原因引起的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加和蛋白定量升高、無其他已知原因?qū)е碌姆仙窠?jīng)梅毒的臨床癥狀與體征。
（4）確診的神經(jīng)梅毒，任何階段的梅毒，符合神經(jīng)梅毒的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)。2010年，美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）制定的神經(jīng)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)仍以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)為診斷依據(jù)。
五、篩查方法
（1）血清RPR試驗(yàn)。方法簡便、快速，8分鐘即出結(jié)果，可作為梅毒篩查試驗(yàn)，敏感性高、特異性低。
（2）血清TPPA試驗(yàn)。是梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)。將從感染梅毒螺旋體家兔睪丸中提取的梅毒螺旋體純化，粉碎后作為抗原與血液中抗體相結(jié)合進(jìn)行凝集反應(yīng)，陽性結(jié)果即可明確診斷。
六、治療方法
水劑青霉素1800-2400萬U/d（1次/4-6h）靜脈滴注，連續(xù)治療10-14天
再芐星青霉素240萬U（1次/周）肌肉注射，連續(xù)治療4周。
對于青霉素過敏患者可以頭孢曲松鈉替代，劑量為2g/d靜脈滴注，連續(xù)治療14天。
四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素亦可替代，但效果較差。
為防止赫氏反應(yīng)（Jarisch-Herxheimer reaction），于驅(qū)梅治療前1天開始予以甲潑尼龍0.50mg/（kg·d）口服，連續(xù)服用3天。
治療后1、3、6、12、18和24個月復(fù)查血清和腦脊液指標(biāo)，2年后每年復(fù)查1次，若出現(xiàn)陽性結(jié)果，仍需重復(fù)治療，直至連續(xù)2次腦脊液指標(biāo)正常，梅毒血清學(xué)和腦脊液檢測均陰性。
首發(fā) | 第67病區(qū)
作者 | Ryan Lau/劉銳
編輯 | Ryan Lau/劉銳
插圖來源 | 網(wǎng)絡(luò)
題圖來源 | 網(wǎng)絡(luò)
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