中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

肝葉切除術(shù)切口大，手術(shù)復雜，牽連器官多，患者術(shù)后疼痛刺激較大，若未做妥善處理，對患者的康復及心理均產(chǎn)生不良影響。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛是必要的，特別是當前快速康復外科理念的推廣，對此要求更高。傳統(tǒng)的硬膜外鎮(zhèn)痛及阿片類藥物靜脈鎮(zhèn)痛劑量較大時可能存在呼吸抑制的隱患。

目前，在超聲的廣泛應(yīng)用下，軀干的神經(jīng)阻滯逐漸用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛。其中豎脊肌平面阻滯（ESPB）用于治療胸壁慢性疼痛獲得肯定，2016年Forero等首次報道，其阻滯平面可以覆蓋上腹部手術(shù)的切口，因此，本研究擬觀察ESPB聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）用于肝葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

資料與方法

一般資料本研究已獲得佛山市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。擇期肝葉切除術(shù)的患者，性別不限，年齡30～65歲，BMI 20～29 kg/m²，ASA Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：羅哌卡因或阿片類藥物過敏，嚴重心肺疾病、肝腎功能不全，穿刺點感染，凝血異?；蚓窦膊〔荒芘浜?。

將患者隨機分成三組：單次ESPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛組（EP組）、硬膜外鎮(zhèn)痛組（EA組）和單純自控靜脈鎮(zhèn)痛組（IA組）。

麻醉方法：EP組患者于麻醉前準備間進行ESPB，由同一麻醉科醫(yī)師操作。取側(cè)臥位，于T₈棘突處，用高頻超聲探頭先正中矢狀位掃描，后外移至T₉橫突，定位清楚后進針，當針輕觸T₉橫突骨質(zhì)時即在豎脊肌平面，可先注射生理鹽水1～2 ml判斷位置是否正確，再注入局麻藥（0.33%羅哌卡因30 ml 地塞米松5 mg），30 min后檢測ESPB阻滯平面（圖1－2）。

EA組患者于麻醉誘導前行T_10～11間隙穿刺置管，予2%利多卡因3 ml作為試驗劑量，5 min后測試平面及效果，排除全脊麻。ⅠA組不采用區(qū)域阻滯。所有患者均采用靜-吸復合麻醉，麻醉誘導用藥為阿托品0.01 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、靶控輸注丙泊酚（靶濃度4.0 μg/ml）、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg。患者氣管插管后行機械通氣。

術(shù)中靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉，間斷靜注順式阿曲庫銨維持肌松，術(shù)中維持Narcotrend麻醉深度D1。EA組于關(guān)腹前1 h硬膜外注射嗎啡2 mg，接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)配方為0.2%羅哌卡因復合嗎啡0.04 mg·kg^－1·d^－1用生理鹽水配成100 ml，背景速率2 ml/h，患者PCA量0.5 ml，鎖定時間15 min。

EP與IA兩組患者均于術(shù)畢前30 min內(nèi)給予舒芬太尼0.13 μg/kg鎮(zhèn)痛，術(shù)畢立即使用靜脈鎮(zhèn)痛泵至術(shù)后48 h。靜脈鎮(zhèn)痛泵配方為舒芬太尼3.5 μg/kg 昂丹司瓊15 μg/kg 生理鹽水稀釋至120 ml，背景劑量為2 ml/h，自控單次劑量為0.5 ml，鎖定時間為15 min。

若靜息狀態(tài)下VAS評分＞4分，則靜脈給予曲馬多50 mg鎮(zhèn)痛。麻醉誘導、維持和術(shù)后隨訪由另一麻醉科醫(yī)師負責。

圖1豎脊肌平面入針前超聲顯像圖

圖2豎脊肌平面入針注藥后超聲顯像圖

觀察指標記錄EP組患者ESPB的范圍；記錄術(shù)后2、6、12、24、48 h靜息和咳嗽時VAS評分；記錄PCA泵按壓次數(shù)和追加曲馬多例數(shù)；記錄術(shù)后呼吸抑制(SpO₂＜90%或RR＜10次/分)、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、胸悶和尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；記錄患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度評分(1分，不滿意；2分，基本滿意；3分，滿意；4分，非常滿意)。

統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計量資料組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料比較采用χ²檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

本研究共納入患者90例，三組一般情況差異無統(tǒng)計學意義(表1)。EP組在ESPB 30 min后，測定痛覺阻滯范圍，T₅—T₁₂脊神經(jīng)支配區(qū)域16例，T₄—T₁₁脊神經(jīng)支配區(qū)域11例，T₆—L₁脊神經(jīng)支配區(qū)域3例。

表1三組患者一般情況的比較

術(shù)后不同時點EP組和EA組靜息和咳嗽時VAS評分明顯低于IA組(P＜0.05)(表2)。

表2三組患者不同時點靜息與咳嗽時VAS評分的比較(分，x±s)

注:與IA組比較，^aP＜0.05

EP組和EA組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和追加曲馬多例數(shù)明顯少于IA組(P＜0.05)(表3)。

表3三組患者術(shù)后不同時段鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和追加曲馬多例數(shù)的比較

注:與IA組比較，^aP＜0.05

三組均未出現(xiàn)呼吸抑制不良反應(yīng)。EP組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于IA組(P＜0.05)，EA組皮膚瘙癢和尿潴留發(fā)生率明顯高于IA組(P＜0.05)(表4)。

表4三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較［例(%)］

注:與ⅠA組比較，^aP＜0.05

EP組滿意度評分為(3.4±0.2)分，EA組為(3.5±0.3)分，IA組為(2.7±0.2)分。EP組和EA組患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的總體滿意度評分明顯高于IA組(P＜0.05)。

討 論

加速康復外科理念使得多模式鎮(zhèn)痛廣泛應(yīng)用，神經(jīng)阻滯是其中重要一環(huán)。近年超聲引導下ESPB鎮(zhèn)痛應(yīng)用漸多。其研究表明，局麻藥可作用于胸脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支的起始部位而起鎮(zhèn)痛作用，甚至部分局麻藥可到達椎旁，抑制內(nèi)臟痛。基于肝葉切除術(shù)的切口及內(nèi)臟痛，本研究設(shè)計ESPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵的方法，并觀察了效果。

三組患者的一般情況無統(tǒng)計學差異，具有可比性。本研究結(jié)果顯示，ESPB的大部分平面范圍為T₄—T₁₂脊神經(jīng)支配區(qū)域，與肝葉切除手術(shù)的切口范圍基本吻合。

本研究結(jié)果顯示，單次ESPB聯(lián)合PCIA和硬膜外鎮(zhèn)痛的患者比單純PCIA患者術(shù)后靜息和咳嗽時VAS評分均明顯降低，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和追加鎮(zhèn)痛藥物均明顯減少。這一結(jié)果提示，將超聲引導下單次ESPB聯(lián)合PCIA用于肝葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純PCIA痛，與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當。肝切除術(shù)患者術(shù)后2～3 d處于疼痛高發(fā)期，羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中的作用時間一般在24 h以內(nèi)，因此ESPB聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，以滿足臨床需求。國外已有報道給予患者ESPB置管連續(xù)給藥，若導管護理得當，可以應(yīng)用數(shù)天至數(shù)月，非常適合慢性疼痛的治療，圍術(shù)期也是可以借鑒。

本研究結(jié)果顯示三組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制，硬膜外鎮(zhèn)痛患者瘙癢和尿潴留病例較多。單次ESPB聯(lián)合PCIA患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于單純PCIA患者。單次ESPB聯(lián)合PCIA和硬膜外鎮(zhèn)痛的患者滿意度評分明顯高于單純PCIA患者。顯示在相當?shù)逆?zhèn)痛效果下，單次ESPB聯(lián)合PCIA不良反應(yīng)低，患者舒適度高。

本研究中僅使用了單一濃度的羅哌卡因用于ESPB，而應(yīng)用不同濃度的羅哌卡因是否會獲得更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，將在今后的研究中進一步探索。對于較大的手術(shù)，進行ESPB置管連續(xù)給藥，探討其給藥量、安全性、如何方便護理和減少感染等問題，值得臨床進行研究。另外本研究病例數(shù)相對偏少，期待多中心大樣本的數(shù)據(jù)的支持。

綜上所述，超聲引導下豎脊肌平面阻滯聯(lián)合患者自控靜脈鎮(zhèn)痛技術(shù)用于肝葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛能夠獲得硬膜外鎮(zhèn)痛的效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者滿意度更高。