各街道辦事處、鄉(xiāng)人民政府、區(qū)政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu):
經(jīng)區(qū)人民政府同意,現(xiàn)將區(qū)衛(wèi)計(jì)委擬訂的《武漢市黃陂區(qū)2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法》轉(zhuǎn)發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合實(shí)際,認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
武漢市黃陂區(qū)人民政府辦公室
2015年11月18日
武漢市黃陂區(qū)2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施辦法
第一章 總體原則與目標(biāo)
第一條 為了認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(中發(fā)〔2003〕13號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào))文件精神,保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我區(qū)的良性運(yùn)行,力爭(zhēng)常住農(nóng)業(yè)人口參合率達(dá)98%以上,逐步提高農(nóng)民健康水平,促進(jìn)我區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)和諧穩(wěn)定,結(jié)合我區(qū)實(shí)際,制定本辦法。
第二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度,堅(jiān)持農(nóng)民自愿參加,由政府組織、引導(dǎo),個(gè)人、集體和政府多方籌資,幫助農(nóng)民群眾降低和減輕疾病風(fēng)險(xiǎn),提高農(nóng)村勞動(dòng)生產(chǎn)力和農(nóng)民健康水平,減緩農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。
第三條 凡我區(qū)內(nèi)持農(nóng)業(yè)戶口的農(nóng)民(包括戶籍在本區(qū)外出務(wù)工、經(jīng)商人員)以戶為單位均可自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行全區(qū)統(tǒng)籌,區(qū)辦區(qū)管的管理體制。堅(jiān)持自愿參加,多方籌資;以收定支,保障適度;住院、門診統(tǒng)籌;公開公平,民主監(jiān)督和高效運(yùn)轉(zhuǎn)的原則。
第二章 組織管理
第五條 區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“區(qū)合管會(huì)”)履行對(duì)合作醫(yī)療的管理職責(zé)。區(qū)合管會(huì)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),負(fù)責(zé)有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案制定、組織實(shí)施、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。區(qū)合管會(huì)每年向區(qū)人大作一次工作報(bào)告。
第六條 區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì)(以下簡(jiǎn)稱“區(qū)監(jiān)委會(huì)”)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督機(jī)構(gòu),主要職責(zé)是:監(jiān)督合作醫(yī)療基金的收支情況;監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量;監(jiān)督參合農(nóng)民的就醫(yī)行為;對(duì)合作醫(yī)療管理辦法、配套文件、各項(xiàng)規(guī)章制度等提出改進(jìn)建議等。區(qū)審計(jì)部門對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)檢查,并公布審計(jì)結(jié)果,保證參合農(nóng)民享有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán),確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公開、公平、公正。
第七條 區(qū)合管會(huì)下設(shè)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室(以下簡(jiǎn)稱區(qū)合管辦),為合作醫(yī)療的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。其人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)全額列入?yún)^(qū)財(cái)政年度預(yù)算。其主要職責(zé)是:
?。ㄒ唬┞鋵?shí)有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的方針、政策,結(jié)合實(shí)際制定全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)制度和管理辦法;
?。ǘ﹨f(xié)助政府宣傳新農(nóng)合政策,發(fā)動(dòng)廣大農(nóng)民積極參合;
?。ㄈ┴?fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審查、確認(rèn);
(四)對(duì)合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參合農(nóng)民就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督、管理,指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展工作,對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行工作考核;
?。ㄎ澹┴?fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金預(yù)算、使用和管理;
?。徟鷧⒑限r(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用;
?。ㄆ撸閰⒑限r(nóng)民提供咨詢服務(wù),處理農(nóng)民投訴及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行中發(fā)生的爭(zhēng)議、糾紛;
?。ò耍┴?fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療管理人員的培訓(xùn)和考核;
?。ň牛┴?fù)責(zé)合作醫(yī)療信息的收集、整理、分析及上報(bào),提出改進(jìn)和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議和意見。
第八條 區(qū)合管辦在各街鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)駐派工作人員,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦公,其工作人員實(shí)行異地委派,合管辦垂直管理。其主要工作職責(zé)是:
(一)協(xié)助當(dāng)?shù)卣柏?cái)政所發(fā)動(dòng)群眾積極參加合作醫(yī)療,籌集合作醫(yī)療基金;
(二)督促各街鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)簽訂協(xié)議書、發(fā)放武漢市新農(nóng)合就醫(yī)卡,參合農(nóng)戶信息及補(bǔ)償情況及時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)登錄;
?。ㄈ┍O(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和參合農(nóng)民的就醫(yī)行為,從參合病人入院到診斷、檢查、治療、收費(fèi)、報(bào)銷進(jìn)行全程監(jiān)管;
?。ㄋ模┴?fù)責(zé)駐點(diǎn)街鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的門診、住院補(bǔ)償結(jié)算資料的審核工作,對(duì)已報(bào)銷的票據(jù)、資料進(jìn)行收集、整理和歸檔;
?。ㄎ澹┌春献麽t(yī)療信息管理系統(tǒng)要求對(duì)有關(guān)信息進(jìn)行收集、處理、上報(bào);
?。┩瓿蓞^(qū)合管辦交辦的其它工作。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)就醫(yī)參合農(nóng)民的驗(yàn)證、登記;按照相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)為在本院就診出院的參合農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審、結(jié)算,并辦理補(bǔ)償手續(xù);根據(jù)病情需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
第十條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民,享有合作醫(yī)療制度規(guī)定的衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償以及對(duì)合作醫(yī)療運(yùn)行進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利。
第十一條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民,有按期繳納合作醫(yī)療基金和遵守合作醫(yī)療各項(xiàng)規(guī)章制度的義務(wù)。
第三章 基金籌集與管理使用
第十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由以下幾部分組成:
(一)參加合作醫(yī)療的農(nóng)民以戶為單位每人每年繳費(fèi)140元;
(二)中央、省、市、區(qū)財(cái)政補(bǔ)助以提標(biāo)文件精神為準(zhǔn);
?。ㄈ┕膭?lì)社會(huì)團(tuán)體、組織和個(gè)人資助,所捐款項(xiàng)由區(qū)財(cái)政部門統(tǒng)一接收,并及時(shí)進(jìn)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶。
第十三條 凡持有本區(qū)農(nóng)村戶口的農(nóng)民均為新型農(nóng)村合作醫(yī)療參加對(duì)象,按照屬地管理的原則,以街鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)為單位辦理相關(guān)手續(xù)。具體操作步驟:
?。ㄒ唬└鹘粥l(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)工作人員進(jìn)村入戶發(fā)放宣傳單;
?。ǘ┮约彝閰⒑蠁挝唬ㄒ詰艨诒緸闇?zhǔn)、必須全員參加);
(三)填寫《參合登記表》;
?。ㄋ模└鹘粥l(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)財(cái)政所及收款人按《登記表》名單據(jù)實(shí)代收參合基金,收款時(shí)必須開具《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金收費(fèi)收據(jù)》;
?。ㄎ澹└鶕?jù)繳款人數(shù)、《登記表》名單印制并核發(fā)武漢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療就醫(yī)卡;
(六)合管站工作人員據(jù)實(shí)將參合人員情況錄入新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。
第十四條 參合農(nóng)民享受補(bǔ)償政策有效時(shí)間為2016年1月1日—12月31日。當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)在下一年度的第一季度前完成。
第十五條 2016年2月29日為農(nóng)民參加2016年度農(nóng)村合作醫(yī)療登記和繳費(fèi)的截止時(shí)間,逾期不補(bǔ)。錯(cuò)過(guò)繳費(fèi)時(shí)限(即當(dāng)年3月1日—12月31日)出生的新生兒隨參合父親或母親,自出生之日起納入當(dāng)年度新農(nóng)合制度報(bào)銷范圍,當(dāng)年無(wú)需繳納個(gè)人參合費(fèi)用,新生兒所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償與父親或母親合并計(jì)算。
第十六條 農(nóng)民個(gè)人繳納的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金,以各街道辦事處和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府為收費(fèi)責(zé)任主體,各有關(guān)部門相互配合。財(cái)政部門負(fù)責(zé)代收,所籌資金及時(shí)轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政社保專戶。
第十七條 各街鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)要以村為單位,張榜公示收費(fèi)情況,提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資透明度。
第十八條 農(nóng)村五保對(duì)象、低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,其個(gè)人繳費(fèi)資金分別從稅費(fèi)改革轉(zhuǎn)移支付經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療救助資金和優(yōu)撫經(jīng)費(fèi)中列支,由各街道辦事處和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府會(huì)同財(cái)政、民政等有關(guān)單位落實(shí)人員名單并辦理參合手續(xù)。
第十九條 同時(shí)符合下列條件的計(jì)劃生育女兒戶家庭,在辦理新型農(nóng)村合作醫(yī)療時(shí)免繳個(gè)人出資部分:
?。ㄒ唬┓蚱揠p方均屬我區(qū)農(nóng)業(yè)戶口;
?。ǘ┮杨I(lǐng)取《獨(dú)生子女證》或《獨(dú)生子女父母光榮證》的一孩家庭或政策內(nèi)純女戶結(jié)扎家庭的成員。
落實(shí)范圍及對(duì)象:
?。ㄒ唬┓弦?guī)定條件的獨(dú)女戶家庭的獨(dú)生女父、母及獨(dú)生女;
?。ǘ┓弦?guī)定條件的政策內(nèi)純女戶結(jié)扎家庭的結(jié)扎對(duì)象本人、配偶及子女。
第二十條 區(qū)財(cái)政部門要按參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的實(shí)際人數(shù),按時(shí)將新型農(nóng)村合作醫(yī)療配套資金劃撥到區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政社保專戶。確保參合農(nóng)民住院補(bǔ)助資金及時(shí)兌現(xiàn),同時(shí)協(xié)調(diào)上級(jí)財(cái)政,做好各級(jí)財(cái)政配套資金落實(shí)工作。
第二十一條 農(nóng)民自愿參加合作醫(yī)療,抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù),不視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。
第二十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實(shí)行全區(qū)統(tǒng)籌,由區(qū)財(cái)政局在金融代理機(jī)構(gòu)設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)助專戶、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)政專戶、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出專戶,嚴(yán)格執(zhí)行“財(cái)政代收、專戶儲(chǔ)存、專帳管理、直接劃撥”的管理制度,建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門和基金金融代理機(jī)構(gòu)四方相互制約的機(jī)制,保障基金及時(shí)入庫(kù),安全運(yùn)作。
第二十三條 區(qū)合管辦按照“以收定支、收支平衡、適度調(diào)整、略有結(jié)余”的原則,年初編制新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金年度預(yù)算,年終及時(shí)編制年度決算,報(bào)區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)和財(cái)政部門審批。
第四章 補(bǔ)償范圍、標(biāo)準(zhǔn)和方式
第二十四條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金分為四塊:門診基金140元/人;住院基金443元/人;商業(yè)大病保險(xiǎn)基金27元/人;風(fēng)險(xiǎn)基金10元/人。
?。ㄒ唬╅T診基金。門診基金按人均140元提取,主要用于門診統(tǒng)籌、重癥慢性病門診、精神病門診、結(jié)核病門診等門診補(bǔ)助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)行“區(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)獨(dú)立核算”的管理體制。在本區(qū)內(nèi)戶口所在地定點(diǎn)衛(wèi)生院和定點(diǎn)村衛(wèi)生室使用,定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診醫(yī)藥費(fèi)按50%補(bǔ)償,日次封頂線20元,衛(wèi)生院門診費(fèi)用按60%補(bǔ)償,門診補(bǔ)償年累計(jì)封頂以戶為單位,每戶封頂額為參合人數(shù)×140元/人(含一般診療費(fèi)支出)。
(二)住院基金。主要用于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用及產(chǎn)婦生產(chǎn)補(bǔ)助。參合農(nóng)民符合住院條件、符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助,在本年度“分級(jí)分段按比例報(bào)銷”。
2016年黃陂區(qū)新農(nóng)合區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償一覽表
住院費(fèi)用
街鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)
衛(wèi)生院
區(qū)血防、皮防、婦幼、精神病院
區(qū)內(nèi)民營(yíng)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)
區(qū)級(jí)綜合
醫(yī)院
起 付 線(元)
200
300
300
500
起付線至5000元
90%
75%
65%
65%
5001元及以上
75%
75%
參合農(nóng)民到市級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用的補(bǔ)償繼續(xù)貫徹落實(shí)武漢市區(qū)外轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療“六個(gè)統(tǒng)一”的補(bǔ)償政策。
農(nóng)村五保、低保、優(yōu)撫對(duì)象及精神病患者住院補(bǔ)償不設(shè)起付線。
終末期腎病病人住院及門診費(fèi)用報(bào)銷比例為80%,住院及門診費(fèi)用報(bào)銷年封頂線共為10萬(wàn)元。
住院費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)單次封頂線,年封頂線為10萬(wàn)元。將新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償委托給人保財(cái)險(xiǎn)黃陂支公司經(jīng)辦,符合條件的意外傷害產(chǎn)生的住院費(fèi)用單次補(bǔ)償封頂5000元,并納入患者當(dāng)年住院補(bǔ)償封頂線一并計(jì)算。
?。ㄈ┥虡I(yè)大病保險(xiǎn)基金。從合作醫(yī)療基金中提起27元作為商業(yè)大病保險(xiǎn)基金,主要用于新農(nóng)合大病保險(xiǎn)對(duì)象的住院費(fèi)用補(bǔ)償。
(四)風(fēng)險(xiǎn)基金。從合作醫(yī)療基金中提起10元作為風(fēng)險(xiǎn)基金,建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急機(jī)制。主要用于防范合作醫(yī)療基金透支。
第二十五條 對(duì)于孕婦分娩實(shí)行定額補(bǔ)助,孕產(chǎn)婦住院分娩費(fèi)用(含剖宮產(chǎn))補(bǔ)償350元。對(duì)產(chǎn)婦并發(fā)癥、合并癥發(fā)生的住院費(fèi)用,按住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償,不再享受定額補(bǔ)助。
第二十六條 參合農(nóng)民外出務(wù)工、探親在異地發(fā)生住院費(fèi)用按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第二十七條 凡經(jīng)定點(diǎn)精神病??漆t(yī)院確診為精神病的患者,憑精神病??漆t(yī)院門診發(fā)票、疾病證明書于參合當(dāng)年的10月1日—12月31日期間,到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院據(jù)實(shí)核報(bào),報(bào)銷封頂線3000元/人/年,逾期不補(bǔ)。
第二十八條 凡經(jīng)定點(diǎn)結(jié)核病??漆t(yī)院確診為結(jié)核病的患者,憑結(jié)核病醫(yī)院門診發(fā)票、疾病證明書于參合當(dāng)年的10月1日—12月31日期間,到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院據(jù)實(shí)核報(bào),報(bào)銷封頂線1800元/人/年,逾期不補(bǔ)。
第二十九條 在街鄉(xiāng)鎮(zhèn)場(chǎng)衛(wèi)生院住院的參合農(nóng)民確屬病情需要,到區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查費(fèi)用,可納入住院費(fèi)用中按比例報(bào)銷。
第三十條 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的起付線標(biāo)準(zhǔn)為2000元,報(bào)銷比例比同級(jí)別醫(yī)院正常報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。參合農(nóng)民在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院費(fèi)用按起付線2000元,報(bào)銷比例20%核報(bào)。
第三十一條 參合農(nóng)民經(jīng)鑒定患下列重癥、慢性疾病,在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療且符合合作醫(yī)療規(guī)定的門診藥費(fèi)(不含門診檢查及其它費(fèi)用),按60%的比例報(bào)銷,年度封頂報(bào)銷費(fèi)用7000元。器官移植術(shù)后門診抗排異治療、血友病患者的年度封頂報(bào)銷費(fèi)用15000元。
?。ㄒ唬┙K末期腎病需腎透析治療;
?。ǘ盒阅[瘤(含白血病);
(三)高血壓Ⅲ期(合并心、腦、腎并發(fā)癥之一);
?。ㄋ模┨悄虿。ê喜⒏腥净蛐?、腦、腎、眼、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一);
?。ㄎ澹└斡不楦顾?;
?。└胃]狀核病變;
(七)血友??;
(八)系統(tǒng)性紅斑狼瘡(合并嚴(yán)重的器官功能障礙的);
(九)肺動(dòng)脈高壓;
?。ㄊ┞栽偕系K性貧血;
?。ㄊ唬┡两鹕暇C合癥;
?。ㄊ┕谛牟。ㄖЪ苄g(shù)后);
(十三)風(fēng)濕性心臟?。?div>